Ciclo ClínicoNeurologia

DESAFIO | A causa base é a chave

DESAFIO – EDITORA SANAR
AUTORES: GUSTAVO PESSOA; ANDRESSA GUEDES; THAYS ARAÚJO; DÉBORA FONTENELE
ORIENTADOR: Dr Hiroki Shinkai
INSTITUIÇÃO: UFC – Sobral.

Q.S.P, sexo feminino, 82 anos, procedente de Santana do Acaraú Foi levada pela neta à UPA da cidade, pois apresentava quadro de “desorientação, febre e sonolência há 2 dias”. A paciente é hipertensa, em uso de captopril e hidroclorotiazida, e é totalmente dependente há 5 anos. Neta relata história de disfagia para sólidos e líquidos com engasgos frequentes e AVC prévio.  Ao exame: estado geral ruim, hipocorada (++/4+), desidratada, acianótica, anictérica e febril (Tax 38,5°C), sonolenta e lentificada, com desorientação e confusão mental, PIFR. Dados vitais: FC 115bpm, FR 28 irpm, SatO2=90%, PA 100×70 mmHg, Glicemia capilar = 98mg/dL. Paciente dispneica, com respiração um pouco ruidosa e murmúrio vesicular diminuído com crepitações inspiratórias em base pulmonar à direita, sem outras alterações importantes ao exame. Foi aberto o Protocolo Sepse, sendo colhido sangue para exames e hemocultura, iniciado antibioticoterapia com ceftriaxona e clindamicina EV, oxigenoterapia e reposição volêmica. Após as medidas iniciais, foi solicitado uma radiografia de tórax que mostrou redução da transparência em base pulmonar direita.

Pontos de discussão

  1. Qual a hipótese diagnóstica principal?
  2. Quais achados importantes sugerem essa hipótese?
  3. Existem fatores de risco envolvidos nessa condição?
  4. Em que deve se basear a condução dessa paciente?

DISCUSSÃO
         1) Estamos diante de uma paciente idosa que apresenta uma flutuação da condição mental em relação ao basal (desorientação), acompanhada de alteração do nível de consciência (sonolência) aguda. Encontra-se responsiva; não há história de trauma e nem sinais de déficit neurológico focal descrito. Associado ao rebaixamento, apresenta história de febre. Tudo isso nos remete a uma síndrome cerebral muito comum na população geriátrica: o Delirium, que invariavelmente é secundário a uma causa orgânica de base.
2) O Delirium, em geral, pode manifestar-se com inatenção, pensamento desorganizado, prejuízo da memória, distúrbios perceptuais, agitação ou lentificação psicomotora, podendo ter características hipoativas, hiperativas ou mistas. O início súbito (desenvolvimento agudo), com flutuações, é um ponto chave.
Essa síndrome pode ser manifestação inicial isolada de uma doença aguda ou ter origem multifatorial. Contudo, independente da etiologia, resulta de uma alteração na neurotransmissão, tendo como via final mais comumente déficit de acetilcolina, excesso de dopamina ou ambos.

Existem múltiplos instrumentos diagnósticos que podem ser utilizados para abordar o delirium, o mais utilizado e conhecido é o CAM (Confusion Assessment Method), que é validado para a língua portuguesa e também possui versão a ser utilizada em unidades de terapia intensiva. Os critérios diagnósticos formais estão descritos no DSM-5 e CID-11.

3) Quanto à etiologia, deve-se falar mais em fatores do que causas, estando envolvidos tanto fatores de risco quanto fatores precipitantes. 
São fatores de risco (ou predisponentes) conhecidos em idosos:

  • Menor reserva funcional hepática e renal, com comprometimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos?
  • Maior suscetibilidade a doenças sistêmicas, com uso comum de mais de um fármaco?
  • Menor capacidade de resposta ao estresse?
  • Decréscimo de células do córtex cerebral, da produção de acetilcolina
  • Menor plasticidade de receptores muscarínicos, com aumento da toxicidade, principalmente com o uso de fármacos com ação anticolinérgica;
  • Demência;
  • Déficit visual ou auditivo;
  • Alta comorbidade;
  • Restrição física durante o delirium e prejuízo funcional.

Quanto aos fatores precipitantes importantes podemos citar: infecções, falência orgânica, retenção urinária e fecal, dor, distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos ou metabólicos, desnutrição, fármacos psicoativos, traumas, uso de drogas psicoativas e fatores iatrogênicos (como cateter vesical, restrição física, múltiplos procedimentos).

4) Desde a avaliação clínica inicial, portanto, devemos investigar a presença desses fatores etiológicos.

A abordagem dessa síndrome no departamento de emergência deve pautar-se, inicialmente, em identificar causas reversíveis potencialmente fatais (como hipoglicemia, hipóxia e hipoperfusão cerebral). Dessa forma, a glicemia capilar deve ser sempre solicitada, bem como o paciente deve ser monitorizado, ser avaliado quanto à necessidade de assistência ventilatória (não invasiva ou invasiva) e ter instaurado acesso venoso periférico.

A confirmação diagnóstica de Delirium implica a evidência clínica ou laboratorial da causa orgânica de base. Contudo, investigação mais detalhada poderá ser reservada para casos que não se resolveram após correção da etiologia presumível. Vale destacar que a investigação etiológica do delirium deve ser ajustada ao doente e aos objetivos do cuidado.

Voltando ao nosso caso, estamos diante de uma paciente idosa com delirium hipoativo e sinais de disfunção orgânica (FC 115bpm, FR 28 irpm, SatO2=90%) como consequência de infecção suspeita (febre). Logo, nossa paciente apresenta sinais de sepse de provável foco pulmonar, de forma que foi aberto protocolo de sepse.

sepse em idosos é mais comum que em outras faixas etárias, sendo seu diagnóstico (e de infecções) muitas vezes difícil, uma vez que a resposta inflamatória inicial pode ser ausente ou atenuada, tornando a apresentação clínica vaga, inespecífica ou completamente atípica, por exemplo, manifestando-se inicialmente apenas com quadro de Delirium.

No caso da nossa paciente, inicialmente, alguns exames podem nos ajudar nesse rastreio da causa clínica subjacente, como hemograma completo, eletrólitos, lactato, função renal, hemocultura e radiografia de tórax.

          A radiografia de tórax descrita no caso nos mostrou redução da transparência em base pulmonar direita, o que sugere pneumonia. Tal hipótese encaixa-se no contexto da nossa paciente, uma vez que existe a suspeita infecciosa e história de disfagia para sólidos e líquidos com engasgos frequentes, remetendo a uma provável origem aspirativa.

         Por fim, deve-se ressaltar a importância da discussão sobre limitações terapêuticas com os familiares em caso de refratariedade ao tratamento ou piora do quadro, como limitação de tratamentos fúteis, discussão sobre não uso de medidas invasivas e instituição de medidas de conforto e alívio, uma vez que nossa paciente tem quadro de evolução crônica, sugeridos pela história (HAS com AVE prévio e dependência funcional, sugerindo síndrome demencial progressiva), beneficiando-se, portanto, dos princípios dos cuidados paliativos.

REFERÊNCIAS

FREITAS, E; PY, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

DE SOUSA, C. M. P. DELIRIUM NO IDOSO. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Portugal, 2015.

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