A infertilidade na síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma questão importante, pois gera sofrimento aos casais que desejam um bebê e não conseguem. Esse tema, de forma geral, tem ganhado espaço nas últimas décadas por conta do envelhecimento da população, da inserção da mulher no mercado de trabalho e do desenvolvimento de métodos contraceptivos, visto que isso permite que as mulheres façam um planejamento familiar e decidam ter filhos cada vez mais velhas.

Como a infertilidade ocorre na SOP?

Um casal é considerado infértil após 12 meses tendo relações sexuais desprotegidas sem gravidez. Essa condição pode ocorrer mediante diversos fatores, como alterações genéticas, endocrinológicas, imunológicas, idade, entre outros, sendo a SOP um desses fatores. Ela tem prevalência de 6 a 16% e é responsável por 80% dos ciclos anovulatórios.

Esta síndrome causa infertilidade justamente pela anovulação, gerada pelas taxas elevadas de hormônio luteinizante (LH) e pela resistência à insulina. Mas também está relacionada a possíveis alterações endometriais em mediadores moleculares (moléculas de adesão celular, citocinas, fatores de crescimento e lipídios) que dificultam o processo de nidação nos casos em que há ovulação.

É importante para a prática médica saber identificar esta síndrome precocemente e, nos casos em que há uma mulher com desejo de engravidar, saber direcioná-la para o melhor plano terapêutico.

Quais os principais sinais e sintomas da síndrome?

Disfunção menstrual

Esse sintoma varia de amenorreia a oligomenorreia, chegando a menometrorragia episódica com anemia, quadro que geralmente ocorre por conta da anovulação presente na SOP, pois ela impede a produção de progesterona, ocasionando a menstruação. Além disso, os níveis elevados de androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico, o que resultaria na amenorreia. Mais ainda, essas mulheres podem chegar a apresentar sangramento anormal devido à estimulação constante do endométrio pelos estrogênios gerada pela não produção de progesterona.

Hiperandrogenismo

Essa condição se manifesta na clínica com hirsutismo, acne e alopecia androgênica. No entanto, sinais de virilização, como engrossamento da voz, aumento da massa muscular, redução das mamas e clitoriomegalia não são típicos, sendo necessário verificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário e nas suprarrenais nesses casos.

Outros acometimentos

Alguns outros acometimentos podem ser encontrados nas mulheres com SOP, como a resistência à insulina resultando em hiperinsulinemia. Atrelado a isso, algumas mulheres apresentam uma manifestação clínica da hiperinsulinemia, a acantose nigricans. Outra manifestação interessante é o maior risco de intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo 2. Geralmente essas mulheres também apresentam um perfil lipoproteico afetado e obesidade, sendo presente também a apneia obstrutiva do sono. Ainda, a síndrome metabólica se faz muito presente nessas pacientes, o que aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

Como diagnosticar?

Na prática clínica, o consenso diagnóstico mais utilizado é o de Rotterdam, o qual considera como critérios o hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, oligo-amenorreia e morfologia policística dos ovários ao ultrassom (USG), sendo necessários 2 dos 3 critérios. Assim, existem 4 possíveis fenótipos relacionados, presente na tabela 1.

É importante destacar que a oligomenorreia acontece quando há menos de 8 menstruações por ano ou um ciclo com mais 35 dias, sendo considerada amenorreia quando não há menstruação entre 3-6 meses. Dessa forma, se uma mulher tem ciclos longos com variações de poucos dias entre os ciclos, mas menstrua mais de 8 vezes no ano, não podemos considerar que ela tenha oligomenorreia, o que torna necessário investigar outros possíveis diagnósticos.

Alguns diagnósticos diferenciais da SOP são hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita, disfunção da tireoide, tumores secretores de androgênios e síndrome de Cushing.

Tabela 1 – Possíveis fenótipos da SOP

Fenótipos	Oligo-amenorreia	Hiperandrogenismo	Ovários policísticos
1	Sim	Sim	Não
2	Não	Sim	Sim
3	Sim	Não	Sim
4	Sim	Sim	Sim

Qual a fisiopatologia da SOP?

A etiologia não é bem definida, porém a fisiopatologia da SOP acontece por conta de alterações na liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), que leva a um aumento relativo na biossíntese e na secreção de hormônio luteinizante (LH) e à diminuição do hormônio folículo-estimulante (FSH). O LH estimula a produção androgênica ovariana, enquanto a escassez relativa de FSH evita a estimulação adequada da atividade aromatase dentro das células da granulosa, reduzindo, consequentemente, a conversão de androgênio no estrogênio potente estradiol.

Isso resulta no hiperandrogenismo característico da doença e suas consequências, como atresia folicular (causada pelo androgênio intrafolicular), anormalidades nos perfis lipídicos, acne e hirsutismo. A estimulação do endométrio por estrogênios sem oposição pode levar à hiperplasia endometrial. Na figura 1 temos um modelo explicativo disso.

Outro fator notadamente importante na fisiopatologia da SOP é a hiperinsulinemia compensatória da resistência à insulina, presente em metade das mulheres com essa patologia. Isso ocorre porque a insulina sensibiliza as células tecais ao LH, hormônio que já está aumentado, levando à secreção de mais andrógenos. Ela também aumenta a fração de testosterona livre ao atuar na proteína carreadora de androgênio (SHBG) no fígado.  Cerca de metade das mulheres com SOP apresentam resistência à insulina e, como forma de compensação, ocorre hiperinsulinemia.

Como tratar os casos de infertilidade?

São diversos os tratamentos relacionados à SOP, porém vamos nos ater aqui aos que são indicados para aquelas mulheres que querem engravidar e não conseguem devido a essa patologia. É importante ressaltar que cada caso é um caso, então o tratamento deve ser adequado à realidade da paciente.

A primeira linha de tratamento é clínica e se baseia em perda de peso, realização de atividade física e mudanças alimentares. Segundo estudos, isso tem se mostrado efetivo pra tratar a infertilidade. Como opção farmacológica, a escolha é o indutor da ovulação citrato de clomifeno, o qual pode ser substituído pelo letrozol, um inibidor da aromatase. Como fármacos adjuvantes, são usadas as gonadotrofinas e a metformina. Existem também as opções cirúrgicas, porém elas devem ser a última linha de tratamento.

Conclusão

A SOP é um conjunto de sinais e sintomas relacionados ao hiperandrogenismo. Ela causa disfunções ovulárias e endometriais que levam à infertilidade. É importante saber diagnosticar corretamente esta patologia, principalmente em mulheres que desejam engravidar, pois assim o melhor plano terapêutico pode ser indicado, afastando outras possíveis causas de infertilidade.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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