Ginecologia

A influência das sinequias intrauterinas e da síndrome de Asherman na saúde da mulher | Colunistas

A influência das sinequias intrauterinas e da síndrome de Asherman na saúde da mulher | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Rebeca Riff

Quando se trata de patologias capazes de levar a mulher à infertilidade, é possível observar, no âmbito da gineco-obstetrícia, diversas patologias que o fazem de forma primária ou secundária.

Dentre estas existe uma condição rara, porém com uma certa prevalência em mulheres que sofreram algum tipo de trauma intrauterino com lesão endometrial, que é a sinequia intrauterina, a qual pode resultar em sua forma mais grave, a síndrome de Asherman.

Definição

A sinequia uterina é definida como a aderência patológica das paredes uterinas, sendo em sua maior frequência de origem iatrogênica, como resultado de procedimentos intrauterinos e de curso possivelmente assintomático.  Sua prevalência em mulheres com comprometimento de fertilidade, varia em torno de 2,8% a 45,5%.

Já a síndrome de Asherman é definida como a presença de sinequias fibróticas na cavidade uterina após um trauma endometrial, que pode levar a obliteração da cavidade uterina e/ou do canal cervical.

Algumas consequências associadas seriam anormalidades menstruais (hipomenorreia ou amenorreia), infertilidade e perdas gravídicas recorrentes.

A principais causas ou fatores de riscos descritos são a curetagem uterina após complicação obstétrica, miomectomia, ablação endometrial, polipectomia e infecção. A incidência varia entre 15% até 40%.

Fisiopatogenia

O mecanismo fisiopatológico mais frequente no surgimento das sinequias intrauterinas é o traumatismo do endométrio, podendo este estar associado ao útero gravídico; ele pode estar associado também a infecção e ao hipoestrogenismo. A alteração genética e/ou predisposição genética também são possíveis causas, porém associadas a um prognóstico mais negativo.

Independentemente da etiologia, o curso da patologia seria a lesão da camada basal do endométrio, evoluindo com incapacidade de regeneração do epitélio, tendo como consequência a formação de fibrose no mesmo. O desenvolvimento das sinequias, provoca uma diminuição da atividade muscular da parede uterina com consequente redução da perfusão de hormônios sexuais a nível do endométrio, contribuindo para a atrofia do endometrial.

No contexto de trauma intrauterino devido a uma gestação, a situação com maior prevalência (aproximadamente 90%) das sinequias uterinas e síndrome de Asherman é pós curetagem por conta de uma gravidez.

As causas mais frequentes são: aborto incompleto, retenção de ovo desvitalizado, hemorragia pós-parto, retenção de restos placentários, mola hidatiforme ou pós cesárea. O hipoestrogenismo pós gravidez também é um fator predisponente, pois a escassa produção do estrogênio nesse período dificulta a regeneração do endométrio, tornando-o mais susceptível a lesões da camada basal em situações de trauma, principalmente dentro das 4 primeiras semanas pós-parto, onde tendem a serem mais graves.

No contexto de trauma em útero não gravídico, o surgimento dessas lesões é muito mais raro.

Nestes casos, as causas podem ser: pós curetagem diagnóstica, miomectomia abdominal, biópsia cervical ou polipectomia, inserção de dispositivo intrauterino e radiação. A cirurgia histeroscópica, para ressecção de septos ou miomectomia, pode estar associada. O uso de análogos de GnRH, induzindo a um estado de hipoestrogenismo, é um fator que favorece o surgimento das sinequias.

Neste sentido, Há um debate  especial quando se fala nas malformações congênitas, pois se notou um aumento do diagnóstico das sinequias intrauterinas nas malformações Mullerianas, principalmente quando há septos intrauterinos, desta forma não existe um consenso se seria a própria cirurgia histeroscópica a causadora das sinequias intrauterinas ou se estas seriam causadas pela malformação Mulleriana.

No âmbito das infecções, se discute o papel da endometrite subaguda ou crônica no desenvolvimento das sinequias intrauterinas, porém há um consenso quando se trata de endometrite crônica secundária a tuberculose genital, pois esta possui uma alta prevalência de casos graves nas mulheres de países em desenvolvimento.

Também é observado que algumas mulheres possuem uma predisposição individual maior para o desenvolvimento das sinequias uterinas quando comparadas a outras mulheres que passaram por procedimentos traumáticos semelhantes e que não desenvolveram a condição. Este fato associado a uma má resposta ao tratamento realizado, podendo-se levantar a hipótese de que certas mulheres possuem uma predisposição genética maior ao desenvolvimento das sinequias uterinas e/ou síndrome de Asherman.

Quadro Clínico

Em quadros mais leves, é possível que a síndrome de Asherman passe de forma desapercebida e assintomática.

Porém, quanto pior o prognóstico, mais sinais e sintomas a mulher vai vir a apresentar, como por exemplo: anormalidades menstruais (hipomenorreia ou amenorreia), dor pélvica crônica (dismenorreia), infertilidade.

As complicações obstétricas mais frequentes e mais relacionados a síndrome de Asherman, são: abortos recorrentes, placentação anormal, placenta acreta, gravidez ectópica, parto pré-termo.

Classificação

Durante a realização dos mais diversos estudos acerca da patologia em questão, foram propostas escalas de classificação para o nível de gravidade das sinequias intrauterinas, as quais se tornaram fundamentais para definir a estratégia terapêutica e estabelecer o prognóstico para resolução dos sintomas, os quais podem ter impacto determinante na capacidade reprodutiva da paciente.

É importante destacar, porém, que ainda que as referidas classificações possuam imensa importância na adoção de protocolos sobre a Síndrome de Asherman, ainda não existe consenso sobre uma única escala a ser universalmente aceita.

Algumas dessas classificações são:

March et al, 1978: classificação das sinequias intrauterinas em leve, moderada ou grave, baseadas nos achados histeroscópicos, não levando em consideração o impacto da doença em termos clínicos (alterações menstruais).

American Society for Reproductive Medicine (ASRM), 1988: classificação das sinéquias intrauterinas em três estádios de acordo com a gravidade, que inclui: características histeroscópicas e radiológicas, extensão da obliteração da cavidade uterina, gravidade das alterações menstruais associadas, além da avaliação da quantidade de tecido endometrial funcional presente com valor prognóstico para a fertilidade futura.

European Society of Histeroscopy (ESH) e European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE): hierarquizaram as sinéquias intrauterinas em cinco estádios (I a IV). Se baseiam exclusivamente nos achados histeroscópicos. Apesar do aparente impacto prognóstico, ela não é muito prática pelo fator de ter que diferenciar um grupo em dois subgrupos.

Nasr et al: Incorpora os critérios avaliados pela ASRM, adicionando o histórico obstétrico da paciente, nomeando as gestações com ou sem abortos associados. Apesar do aparente valor prognóstico adicional, ainda não foi validada pelo fato do estudo não possuir um número suficiente de casos.

Diagnóstico

Os métodos de abordagem diagnóstica para as sinequias intrauterinas são: histerossalpingografia (HSG), a ecografia transvaginal (ETV) convencional e a histerossonografia (SIS) e a observação directa da cavidade uterina através da histeroscopia (HC), sendo a última o método de eleição (padrão-ouro) para o diagnóstico.

Histerossalpingografia (HSG): é um importante estudo para avaliação de infertilidade e permeabilidade tubária, possui especificidade e sensibilidade elevada, porém possui uma alta taxa de falso positivo para sinéquias uterinas.

Ecografia transvaginal (ETV): exame com relativa sensibilidade, porém com baixa especificidade. É de boa utilidade para identificar áreas de endométrio funcional residual e avaliação ecográfica pré-operatória da espessura endometrial.

Histerossonografia (SIS): é um exame para estudo detalhado do útero, indicado  para uma boa avaliação da parede uterina, podendo observar miomas, pólipos, massas tumorais, além de possíveis cicatrizes uterinas e anormalidades estruturais. Antes da realização do exame, através de um cateter, que o médico avaliador insere até o final do útero, injeta soro fisiológico para melhor visualizar a estrutura uterina. Alguns estudos têm demonstrado uma boa sensibilidade e especificidade quando comparado a histeroscopia.

Ressonância magnética: até hoje está sendo discutido sua importância para o diagnóstico, porém pode ser um meio importante de avaliação quando a paciente possui obliteração total da cavidade uterina e do canal cervical.

Histeroscopia (HS): é o método diagnóstico que possui maior acuidade diagnóstica para confirmação da presença, extensão e grau das sinéquias intrauterinas, além de poder avaliar a qualidade do endométrio remanescente. Isso tudo é possível, pois a HS é um exame invasivo que avalia o interior do útero e pode-se realizar uma biópsia simultaneamente ao exame.

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento dessa patologia são de restaurar o tamanho e forma da cavidade uterina, a funcionalidade normal do endométrio e a fertilidade, além de tratar outros sintomas relacionados, como as dores pélvicas crônicas.

Existem alguns métodos de tratamento para a infertilidade provocada pela síndrome de Asherman, os quais são: lise de adesão histeroscópica, dispositivo intrauterino (DIU), terapia de reposição hormonal, balão intrauterino, ácido hialurônico, células tronco, citrato de sindenafil e inibidores da aromatase.

Contudo, o que demonstra melhores resultados, em relação a infertilidade provocada, é a histeroscopia cirúrgica. Apesar do bom prognóstico, este método de tratamento possui alguns resultados adversos, que são: gravidez ectópica, incompetência cervical, perda placentária, placenta prévia, ruptura prematura de membranas, morte neonatal e natimorto.

Após a histeroscopia cirúrgica, se realiza a vigilância pós-operatória cerca de 2 a 3 meses para a avaliação da cavidade intrauterina. Para a prevenção da recorrência se pode realizar através de uma terapêutica farmacológica sistêmica ou local, que pode ser realizada com a implementação do dispositivo intrauterino (DIU).

O tratamento farmacológico é realizado pela administração de estrógenos isolados  ou associados a progestágenos, nos últimos 5 a 10 dias da terapêutica com estrogênio, com o objetivo de promover a reepitelização das superfícies lesadas.

Já para casos graves, com refratariedade ao tratamento convencional, pode-se recorrer a abordagens terapêuticas alternativas, como a utilização de células estaminais adultas, que possui como objetivo a reconstrução do endométrio após a instauração das sinequias intrauterinas. Alguns tipos de células estaminais que têm sido estudados nos últimos anos são: as embrionárias humanas (CEEH), as endometriais, as menstruais e as derivadas da medula óssea (CEDMO).

O transplante das células estaminais endometriais, em pacientes com síndrome de Asherman grave, demonstrou um aumento significativo da espessura do endométrio com recuperação da morfologia endometrial para o seu estado normal.

Já a terapia celular com CEDMO tem excelentes resultados para outras patologias que não estejam relacionadas com o tecido hematopoiético, sendo ainda pesquisado se é possível utilizá-las com o mesmo êxito no endométrio.

Conclusão

Apesar das patologias aqui discutidas serem de baixa prevalência e incidência na população feminina, as mesmas possuem impactos psicológicos e até mesmo sociais que podem ser devastadores para as pacientes portadoras das patologias.

Isto porque, desde o diagnóstico até ao tratamento definitivo, a paciente passará por um longo percurso no qual dependerá de profissionais bastante especializados para o diagnóstico e tratamento.

Além disso, trata-se de terapia com alto custo financeiro, o qual encontra-se distante da realidade financeira de muitas das pacientes que sofrem da síndrome aqui discutida.

Referências

CAPÍTULO: ADERENCIAS INTRAUTRINAS: CLASSIFICAÇÃO HISTEROSCÓPICA. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Link: http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1106177/Cap%C3%ADtulo-1-Ader%C3%AAncias-Intrauterinas-Classifica%C3%A7%C3%A3o-HIsterosc%C3%B3pica.pdf/e529177c-1131-4ecd-9223-163c5aa819ea

ARTIGO: O TRATAMENTO DA INFERTILIDADE NA SÍNDROME DE ASHERMAN: UMA REVISÃO INTEGRATIVA. Autores: Fernanda de Lima Loureiro; Thainá Lima de Omena Sampaio; Maria Rita Webster de Moura; Lusitânia Maria de Barros. Site: http://openrit.grupotiradentes.com:8080/xmlui/bitstream/handle/set/2732/TCC%20%28parte%20escrita%29%21%21%21%21.pdf?sequence=1

ARTIGO: DIAGNÓSTICO DE SINÉQUIAS UTERINAS POR HISTEROSSONOGRAFIA TRANSVAGINAL. Autores: HÉLIO ANTONIO GUIMARÃES FILHO, ROSIANE MATTAR, EDWARD ARAUJO JÚNIOR, CLÁUDIO RODRIGUES PIRES, ANTONIO FERNANDES MORON. Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), São Paulo, SP.

ARTIGO: Sinequias uterinas. Sroussi, J.; Benifla, J. L.; EMC – Gineco-Obstetrícia. Volume 53; sessão 4; Páginas 1 a 14; Dezembro de 2017. Link: https://doi.org/10.1016/S1283-081X(17)86884-3

ARTIGO: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS SINÉQUIAS INTRAUTERINAS.  Autor: Armando Augusto Fernandes Peixoto. Mestrado Integrado em Medicina. 2010/2011. Faculdade de Medicina Universidade do Porto.

ARTIGO: SÍNDROME DE ASHERMAN: NOVAS PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS. João Nuno Almiro Patrício. Trabalho final – Mestrado Integrado em Medicina. 2018. Faculdade de Medicina Lisboa. Universidade de Lisboa.


O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.