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Abdome agudo: um desafio diagnóstico na emergência

Abdome agudo: um desafio diagnóstico na emergência

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Sanar Pós Graduação

11 minhá 14 dias

O abdome agudo é um desafio diagnóstico na emergência. As causas são diversas, com condições que variam de benignas a potencialmente fatais.  

Os sintomas associados muitas vezes são inespecíficos e a dor mal localizada, o que complica ainda mais o diagnóstico.

Por isso, a anamnese e o exame físico devem ser bastante cuidadosos, com uma abordagem atenta e minuciosa dos pacientes, para a suspeição de um diagnóstico diferencial adequado e focado.

Você também pode aprender sobre abdome agudo inflamatório, obstrutivo, vascular, hemorrágico, abdome agudo perfurativo ou fique por dentro dos sinais clássicos no abdome agudo. Você também pode ver aqui o CID-10 do abdome agudo.

Diagnósticos diferenciais

Anamnese

Uma história bem colhida é essencial para distinguir as causas da dor abdominal e criar um diagnóstico diferencial adequado.

Idade

Adultos mais velhos apresentam risco maior de doenças graves, como ruptura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica, câncer de cólon e apresentações atípicas de infarto do miocárdio.

Além disso, muitas vezes têm sintomas atípicos, que mascaram os sinais e sintomas clássicos da doença.

Mulheres em idade fértil devem ter o estado de gravidez determinado.

Sexo

Em mulheres, informe-se sobre sangramento, secreção vaginal, alterações na menstruação, disúria ou hematúria.

Nos homens, investigue sobre secreção peniana, dor, edema escrotal e traumas recentes.

História médica pregressa

Condições médicas e cirúrgicas pré-existentes podem direcionar a causas específicas. Por exemplo, história de doença cardiovascular, vascular periférica, fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca aumenta o risco de isquemia mesentérica.

Cirurgia anterior nos alerta sobre abdome agudo obstrutivo.

Uso de anti-inflamatório não esteroidal predispõe a úlcera péptica e sangramento.

Hábitos de vida

Investigar uso de álcool e drogas pode ser de grande importância.

O etilismo coloca os pacientes em risco de pancreatite, hepatite, cirrose e peritonite bacteriana espontânea.

Fumantes tem risco maior para câncer, que pode causar dor abdominal.

O uso de cocaína e outras drogas pode estar relacionado ao abdome agudo perfurativo.

Histórico ocupacional e de viagens pode ajudar a identificar causas incomuns.

Descrição da dor

Tipos de dor

Visceral

As fibras da dor visceral se originam nas paredes dos órgãos ocos ou nas cápsulas dos órgãos sólidos. A dor é mal localizada, percebida na região abdominal correspondente à origem embrionária do órgão acometido.

A dor visceral de estruturas originadas do intestino anterior (estômago, pâncreas, fígado e vesícula biliar e duodeno proximal) se manifesta no epigástrio.

Dor visceral de estruturas do intestino médio (duodeno, intestino delgado, intestino grosso proximal) se manifesta na região periumbilical.

Já a dor visceral de estruturas do intestino posterior (intestino grosso médio e distal, órgãos geniturinários pélvicos) se manifesta na região suprapúbica.

Estruturas do intestino anterior, médio e posterior. Fonte: https://anatomy.med.utah.edu/diganat/SOM/unit_2/lec/G09A%20Periton%20Foregut.ppt.pdf

Parietal

Dor mais aguda e localizada.

Referida

É a dor sentida em um local distante do órgão acometido. Por exemplo, úlcera duodenal causando dor no ombro, devido a irritação diafragmática.

Caracterização da dor

  • Início (abrupta ou gradual)
  • Fatores de melhora e piora
  • Qualidade (aguda, com cólica, em aperto, crescente e minguante)
  • Irradiação (para o ombro, escápulas, costas, flanco, virilha, tórax)
  • Sítio de localização (em um quadrante específico ou difuso)
  • Sintomas associados (febre, vômito, náuseas, diarreia, fezes sanguinolentas, corrimento vaginal, dor ao urinar, dispneia, dor torácica)
  • Curso da dor (dura horas, semanas, constante ou intermitente)

Dor com intensidade máxima no início é preocupante para emergências vasculares abdominais ou extra-abdominais, como dissecção aguda de aorta ou isquemia mesentérica.

Início gradual dos sintomas sugere processo infeccioso, inflamatório ou obstrução intestinal.

Exame físico

Sinais vitais

A febre aumenta a suspeita de infecção, porém alguns pacientes idosos e imunocomprometidos podem não apresentar febre.

Inspeção

Paciente inquieto, encolhido e agitado fala a favor de cólica renal, enquanto o paciente deitado imóvel com os joelhos fletidos levanta a suspeita de peritonite.

Observar sinais de cirurgias anteriores, pulsações abdominais ou sinais de doença sistêmica.

Ausculta

A ausência de ruídos intestinais por mais de 2 minutos sugere peritonite ou obstrução intestinal, na presença de distensão abdominal.

Ruídos hidroaéreos (RHA) hiperativos estão associados a sangue ou inflamação no trato gastrointestinal (TGI).

Sopros podem ser ouvidos no aneurisma de aorta abdominal.

Percussão

Avaliar sinal de Jobert: Hipertimpanismo em região hepática, que indica a presença de perfuração de víscera oca em peritônio livre (por exemplo: úlcera péptica).  

Sinal de Corvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável. Pode indicar neoplasia. O sinal de Giordano indica pielonefrite aguda.

Palpação

Identificar a localização, o grau de sensibilidade e detectar sinais de irritação peritoneal.

Achados a serem observados:

Sinal de Carnett

Aumento da sensibilidade quando os músculos da parede abdominal são contraídos.

Sinal de Murphy

Sinal de Blumberg

O Sinal de Blumberg , dor a descompressão, pode ser pesquisado na palpação profunda.

Sinal do Obturador

O sinal do obturador consiste na dor provocada quando o médico executa rotação interna passiva da coxa direita flexionada. Apresenta boa especificidade para apendicite aguda.

Sinal do psoas

O sinal do psoas positivo consiste em dor provocada quando o examinador estende passivamente o quadril direito do paciente. Tem boa especificidade para apendicite aguda.

Sinal de Rovsing

O sinal de Rovsing consiste em dor no quadrante inferior direito induzida pela palpação do quadrante inferior esquerdo. Fonte: Sanarmed

IMPORTANTE: Realize testes testiculares em homens e exames pélvicos em mulheres com dor na metade inferior do abdome.

No exame de pele não deixe de investigar a presença de sinal de Cullen e sinal de Gray-Turner (equimose periumbilical e em flancos, respectivamente), que são indicativos de sangramento intra-abdominal ou retroperitoneal.

Pense em causas de abdome agudo vascular quando a dor é desproporcional aos resultados de exames complementares!

Exames complementares na suspeita de abdome agudo

Os testes laboratoriais devem ser solicitados apenas para determinar um diagnóstico clinicamente suspeito ou para avaliar um paciente com abdome agudo de etiologia desconhecida. Eles são auxiliares no diagnóstico.

  1. O teste de gravidez é necessário em mulheres em idade fértil.
  2. A glicemia capilar avalia hiperglicemia e exclui o diagnóstico de cetoacidose diabética.
  3. Embora solicitado frequentemente, o hemograma é inespecífico e raramente altera o manejo.
  4. Cuidado com o exame de urina. A presença de piúria, proteinúria e hematúria sugere o diagnóstico de infecção do trato urinário, mas esses achados também podem ser encontrados na apendicite aguda ou em processos inflamatórios adjacente ao ureter.
Rotina de abdome agudo. a) Radiografia de tórax em ortostatismo e b) radiografia de abdo­me em decúbito lateral. Pneumoperitônio (setas). Fonte: Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo não Traumático
Obstrução intestinal. RX de abdome em decúbito dorsal e em ortostatismo. a) Radiografia em decúbito evidenciando distensão difusa de alças intestinais e b) radiografia em ortostatismo: presen­ça de níveis hidroaéreos na mesma alça e níveis diferentes, difusos pelo abdome(setas). Fonte: Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo não Traumático
Colecistite aguda. US evidencia vesícula biliar com paredes espessa­das e edemaciadas (setas pequenas) e com grande cálculo em seu interior (seta longa). Fonte: Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo não Traumático
Pancreatite. TC com contraste VO e IV. Pâncreas com dimensões aumentadas apresentando necrose(setas). Área de parênquima pancreático normal (asterisco). Fonte: Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo não Traumático

A TC é o estudo de escolha na avaliação da dor abdominal indiferenciada. A TC sem contraste supera as radiografias simples no diagnóstico de abdome agudo. No entanto, antes é necessário garantir a estabilidade hemodinâmica do paciente.

A angiografia pode ser útil no diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica.

Analgesia no paciente com abdome agudo

Os pacientes com dor abdominal intensa devem ser tratados criteriosamente com analgésicos apropriados. O analgésico pode reduzir a dor do paciente a níveis controláveis, possibilitando que ele coopere com o exame físico e o profissional obtenha dados mais precisos.

Pode ser usada a morfina em doses de 0,05 a 0,10mg/kg EV (dose típica para adultos: 2 a 5 mg, EV). A administração deve ser feita a cada 15 min até que a dor seja controlada. O objetivo não é eliminar a dor por completo e deixar o paciente sonolento.

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Referências

Kendall, J. & Moreira, M. (2020). Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. In R Hockberger (Ed.). Uptodate.

Twonsend CM et al. SABISTON – TRATADO DE CIRURGIA. 18° Edição. Elsevier;. Rio de Janeiro – RJ. 2010

Monteiro A, Lima C e Ribeiro E. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, 2009.

Crédito:

Pessoas vetor criado por pch.vector – br.freepik.com

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