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Abordagem da Uropatia Obstrutiva | Colunistas

Abordagem da Uropatia Obstrutiva | Colunistas

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Imagem de perfil de Luis Guilherme Andrade
  • A Uropatia Obstrutiva (UO): refere-se ao bloqueio ao fluxo urinário, que pode afetar um ou ambos os rins, dependendo do nível da obstrução. Caso somente um rim seja afetado, o débito urinário pode estar inalterado e creatinina normal. 
  • Nefropatia Obstrutiva: quando ocorre UO e a função renal é alterada. 
  • Hidronefrose: refere-se à dilatação da pelve renal e pode estar presente com ou sem obstrução. 

Epidemiologia

Em adultos, a incidência e causas da obstrução do TU variam com idade e sexo. UO unilateral é mais comumente decorrente de cálculos ureterais. A prevalência da calculose renal é de 10% nos EUA. Homens são 2 vezes mais afetados e há prevalência maior em brancos. A idade do pico de incidência é em adultos de 40 a 50 anos. Os cálculos são mais comuns em climas quentes e secos. Em pacientes com idade avançada, a UO é comum em homens devido à HPB ou câncer. 

Etiologia

Há muitas causas, sendo que elas têm em comum a interrupção do fluxo urinário pelo bloqueio ou estenose de alguma parte do TU. Causas comuns são nefrolitíase, HPB, câncer de próstata e tumores vesicais. Outras causas menos comuns incluem obstrução da junção ureteropélvica, cistocele, hérnia vesical para o interior do canal inguinal, lesão iatrogênica durante cirurgia ginecológica e malignidade pélvica. Medicamentos podem causar retenção urinária, especialmente anticolinérgicos. Pacientes com lesão medular ou transtornos neurológicos, como Parkinson e EM, podem apresentar insuficiência do músculo detrusor e, assim, haver retenção urinária e UO. 

  • Uropatia Obstrutiva Unilateral: causada por nefrolitíase principalmente. Outras causas são lesão iatrogênica durante cirurgia, especialmente ginecológica, malignidades em estruturas próximas, radioterapia (pode causar estenose com latência de anos). 
  • Uropatia Obstrutiva Bilateral: HPB é a causa mais comum. Outras causas são estenose uretral e meatal, fibrose retroperitoneal, valvas uretrais posteriores em neonatos do sexo masculino, retenção de coágulos após hematúria, hérnia vesical e UO na gestação por compressão direta do útero gravídico. 

Fisiologia

UO acarreta pressão retrógrada renal ao impedir o fluxo urinário. Isso pode diminuir o fluxo sanguíneo renal, TFG e ativar o SRAA. Por sua vez, isso pode causar atrofia e apoptose dos túbulos renais e fibrose intersticial com infiltração dos espaços intersticiais por macrófagos. Essas alterações podem causar a diminuição da reabsorção de solutos e água, incapacidade de concentração da urina e excreção deficiente de hidrogênio e potássio. 

Se não for tratada, a nefropatia obstrutiva pode causar danos renais irreversíveis. No fim, pode causar fibrose tubulointersticial, atrofia tubular e inflamação intersticial. 

Classificações

Quanto ao Início e Lado Afetado

  • Unilateral Aguda
  • Bilateral Aguda
  • Unilateral Crônica
  • Bilateral Crônica

Essa classificação ajuda no diagnóstico etiológico. Causas unilaterais são mais comumente causadas por distúrbios renais, ureterais, retroperitoneais ou de porções da bexiga. Causas bilaterais geralmente decorrem de distúrbios vesicais, prostáticos, uretrais ou de malignidades pélvicas.

Extrínseca ou Intrínseca

Isso é em relação ao TU. Causas extrínsecas são massas retroperitoneais e câncer de órgãos adjacentes. Causas intrínsecas são cálculos, tumores e HPB. 

Fatores de Risco

Fortes: HPB, constipação, uso de anticolinérgicos, opioides, alfa agonistas, urolitíase, lesão medular, Parkinson, EM, neoplasia maligna, valvas uretrais posteriores, estenose meatal. 

Fracos: gestação, hematúria, hérnia vesical, cistocele, lesão iatrogênica, intervenção uretral e fibrose retroperitoneal. 

Abordagem

É baseada na apresentação que o paciente possui: retenção urinária aguda, cólica renal, sintomas infecciosos, neonatais com ITU, sintomas urinários crônicos e pacientes com perda de peso, alteração do hábito intestinal e história familiar de malignidade. 

  • Retenção Urinária Aguda

O diagnóstico é feito se dor e distensão e tensão do hipogástrio associado à anúria por horas. Em diagnósticos incertos, pode-se realizar USG de bexiga e avaliar volume vesical, sendo que > 300 mL indica retenção e volumes residuais pós-miccionais de até 300 mL podem indicar esvaziamento incompleto. 

Se a retenção decorrer de HPB ou estenose uretral, o paciente provavelmente apresenta agravamento dos sintomas do TUI. 

Pacientes idosos com sintomas do TUI, como noctúria, polaciúria, urgência e fluxo urinário fraco ou intermitente tem principal HD de HPB.

Pacientes jovens com trauma pélvico, IST ou intervenção uretral têm maior probabilidade de apresentar doença de estenose uretral. 

Exame de toque retal pode revelar leve aumento da HPB ou próstata nodular dura com perda do sulco mediano, que sugere malignidade. 

O PSA geralmente não é medido no quadro agudo, porque níveis frequentemente estão falsamente elevados. Mas tendem a retornarem à linha basal aproximadamente 3 meses após evento agudo. 

  • Cólica Renal

Dor unilateral no flanco, intensa, em cólicas e com sensibilidade, acompanhada de náuseas e incapacidade de permanecer deitado. Geralmente acompanhado de hematúria microscópica. O principal diagnóstico é urolitíase. Investigação é feita com USG de abdome e pelve. Além disso, pode ser realizada TC sem contraste do abdome e pelve. 

  • Sintomas Infecciosos

Caso paciente esteja febril e com dor no flanco, é importante descartar infecção. ITU em paciente com obstrução é ITU complicada. Deve-se avaliar os pacientes para sepse, obter urocultura e 2 hemoculturas e realizar exames de imagem. 

  • Neonato com ITU

Recomenda-se avaliação por urologista pediátrico. As infecções podem ocorrer por causa obstrutiva, como valva uretral posterior, ou não obstrutiva, como refluxo vesicoureteral. 

Muitas crianças apresentam hidronefrose na USG pré-natal de rotina. É importante acompanhar após o nascimento e, caso persista, recomenda-se consulta com urologista pediátrico. 

Neonatos com ITU devem realizar, inicialmente, USG renal para investigar hidronefrose.

Após USG, cistouretrografia miccional pode ser feita para identificar causas anatômicas obstrutivas, como valva uretral posterior, e diferenciar estas de RVU não obstrutivo. 

  • Sintomas Urinários Crônicos

Pacientes podem se apresentar com IRC, ITU recorrente ou incontinência urinária por transbordamento. 

A anamnese urológica pode revelar sintomas como polaciúria, urgência, jato fraco, necessidade de fazer força, dificuldade para manutenção do jato e esvaziamento incompleto. Qualquer história de procedimento urológico prévio pode ser importante, assim como a lista de medicamentos usados, já que alguns (opioides, anticolinérgicos ou agonistas alfas) podem causar retenção urinária. 

  • Perda de Peso, Alteração do Hábito Intestinal, História Familiar de Câncer

Na suspeita de câncer, realiza-se exames para rastreamento, como PSA, TC de abdome e pelve. 

Manifestações Clínicas

  • Dor no Flanco: comum e frequente em obstrução aguda unilateral. Causa mais comum é urolitíase, mas causas incomuns são câncer ou estenose ureteral. Caso haja febre, deve-se excluir infecção no sistema obstruído. 
  • Febre: sugere ITU e, se no local da obstrução, indica urgência. 
  • Sintomas do TUI: polaciúria, urgência, diminuição da força do jato e esvaziamento completo sugerem doença a nível da bexiga ou saída vesical. Causa mais comum é HPB. Outras são bexiga neurogênica, estenose uretral e obstrução por câncer.
  • Abdome Distendido ou Bexiga Palpável: a bexiga aumentada é comum e pode ser palpada e é maciça à percussão. 
  • Incapacidade de Urinar: quando associado com bexiga palpável, sugere retenção urinária. 
  • Hematúria: UO não causa hematúria, mas etiologias que causam UO podem causar hematúria, a exemplo de urolitíase, infecção e câncer urinário. 

Visão Geral do Tratamento

  • Obstrução Unilateral ou Bilateral Com Sinais de Infecção

Nefrostomia ou endoprótese ureteral associada a ATB. 

  • Obstrução Unilateral ou Bilateral Decorrente de Cálculos Sem Sinais de Infecção

Cálculos Pequenos (< 10 mm): tentativa de expulsão com analgesia e reidratação associado a alfabloqueadores é a primeira opção. Caso falhe, opta-se por remoção ativa do cálculo.

Cálculos Grandes (> 10 mm): analgesia e reidratação associadas a nefrostomia ou endoprótese ureteral ou remoção ativa do cálculo. 

  • Obstrução Unilateral Não Decorrente de Cálculos e Sem Sinais de Infecção

Stent ureteral ou nefrostomia com analgesia e tratamento específico da causa.

  • Obstrução Bilateral Não Decorrente de Cálculos e Sem Sinais de Infecção

Catete uretral com tratamento específico da causa. Porém, quando é causada por HPB, usa-se alfabloqueador com inibidor da 5-alfa-redutase. 

Conclusão

A UO é uma doença caracterizada pela obstrução ao fluxo urinário, que possui muitas etiologias e pode evoluir para nefropatia obstrutiva e hidronefrose. O tratamento inicial requer alívio da pressão renal e, em seguida, é baseado no diagnóstico etiológico do paciente. 

Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade

Referências

BMJ Best Practice Medical 2022. 

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.