O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) é uma síndrome, decorrente da deficiência da produção de Insulina pelas células β pancreáticas e/ou de uma dessensibilização do receptor de insulina, impedindo que a mesma atue na entrada de glicose nas células e torne-se substrato energético.

É uma doença multifatorial, fortemente influenciada por fatores ambientais e genéticos que favorecem o seu desenvolvimento.

Dentre os fatores externos, destacam-se:

• obesidade,
• sedentarismo,
• hipertensão,
• tabagismo,
• alcoolismo e
• alimentação hipercalórica.

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2): terapias de primeira escolha

Dessa forma, a modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento da diabetes.

Elas favorecem a redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, e, consequentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento doenças cardiovasculares.

Tratamento não farmacológico

Mudanças positivas no estilo de vida são de fundamental importância no alcance dos objetivos do tratamento, como no alívio dos sintomas e a prevenção de complicações agudas e crônicas. As medidas terapêuticas não farmacológicas envolvem, principalmente:

• Alimentação – A terapia nutricional adequada é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%.
• Atividade física – A prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida. A intensidade, frequência e tipo de exercício físico varia de acordo com as condições do paciente.

Tratamento farmacológico

O diabetes é um distúrbio evolutivo, com o decorrer do tempo, a grande maioria dos pacientes requerem de tratamento farmacológico.

No caso de uso de medicamentos existem duas opções de tratamento: os antidiabéticos orais e a insulinoterapia, haja vista que as células beta do pâncreas tendem a progredir para um estado de falência parcial ou total ao longo dos anos.

Escolha do medicamento

A escolha desse medicamento baseia-se nos seguintes aspectos: mecanismos de resistência à insulina (RI), falência progressiva da célula beta, múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM-2.

Tratamento farmacológico: antidiabéticos orais

Os antidiabéticos orais são medicamentos que têm por finalidade diminuir a glicemia plasmática e mantê-la em níveis normais. Associado ao tratamento medicamentoso há a necessidade de seguimento de dieta e a atividade física.

Metformina

A metformina, fármaco da classe Biguanidas, usualmente, é a primeira opção terapêutica para tratamento da DM tipo 2. Atua na redução da produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora da ação insulínica.

Seu uso por uma posologia de 1000mg (duas a três tomadas/ dia) pode promover uma redução da glicemia de jejum de 60 a 70 mg/dL e da A1c em 1,5 a 2%, além de diminuir o risco de eventos cardiovasculares, melhora do perfil lipídico e diminuição do peso. Sendo assim, o aumento da posologia para a paciente poderá intensificar a eficácia do fármaco.

Entretanto, a monoterapia com metformina poderá não ser suficiente para alcançar controle glicêmico em proporção significativa dos pacientes, sendo necessário associar a outro fármaco, como a sulfornilureia ou insulina noturna.

O efeito colateral mais importante da metformina é gastrointestinal, com flatulência e diarreia ocorrendo em 20% a 40% dos usuários, sendo em geral transitório.

Para minimizar esse feito, deve ser introduzida gradualmente e administrada durante as refeições. Uma vez que a metformina não aumenta a secreção de insulina, a hipoglicemia é um evento raro quando utilizada em monoterapia.

O efeito adverso mais sério é a acidose lática, ocorrendo em três casos por 100 mil pacientes/ano. Apresenta contraindicação em situações de hipoperfusão e/ou hipoxemia tecidual, insuficiência hepática e renal, cardíaca ou pulmonar, e acidose grave.

Inibidor da DPP-IV (sitagliptina)

A Sitagliptina é um inibidor da enzima DPP-4 (Dipeptidil Peptidase 4), que inativa o GLP-1. Representam uma classe capaz de aumentar a secreção de insulina apenas no estado de hiperglicemia (glicose-dependente), não alterando o peso corporal.

Tem um efeito esperado em reduzir de 0,6 a 0,8% da A1c. Sua maior desvantagem está relacionada a segurança a longo prazo, o que necessita de mais estudos que comprovem sua segurança. Além da Sitagliptina, os outros representantes são: vildagliptina, saxagliptina, alogliptina e linagliptina.

Acarbose

Acarbose é um inibidor da alfa-glucosidase, atuando no retardo da absorção intestinal de carboidratos, como a glicose. Este fármaco não interfere na secreção de insulina, ele diminui a glicemia de jejum e a hiperglicemia pós-prandial. Prevê uma redução de 0,5 a 0,8% de A1c. É contraindicado para gestantes.

Glitazona (Tiazolidinedionas)

Este grupo atua como moduladoras do receptor PPAR-gama, aumentando o efeito insulínico na captação e utilização energética da glicose principalmente no músculo esquelético, ou seja, sensibilizadores da insulina. Seu efeito esperado é a redução na A1c de 0,5 a 1,4%.

O principal efeito indesejado é o aumento de peso (média de 2-3 kg), necessitando cuidado quando administradas nos obesos. O acúmulo de gordura é do tipo periférico, e não do tipo abdominovisceral.

Outro efeito adverso é a retenção hidrossalina por aumentar a reabsorção de sódio e água no túbulo coletor cortical (onde age a aldosterola). Por conta disso, as glitazonas são contraindicadas em pacientes com ICC grave. Também estão contraindicadas a pacientes com insuficiência hepática ou gestantes.

Sulfonilureia

São drogas que atuam nas células betapancreáticas, aumentando a secreção basal de insulina, através do bloqueio dos canais de K+ ATP-dependentes da membrana plasmática. Seu uso pode promover uma redução na A1c de 1,0-2,0%.

Os principais efeitos adversos consistem na hipoglicemia iatrogênica e o ganho ponderal, pelo efeito anabólico do aumento dos níveis séricos de insulina.

As sulfonilureias estão contraindicadas na gravidez e em caso de insuficiência renal ou hepática.

Tratamento farmacológico: insulinoterapia

A insulinoterapia é a aplicação intramuscular de insulina exógena diária para manutenção dos níveis glicêmicos.

Pode ser prescrita tanto para pessoas com DM-1 ou com DM-2 que tenham resistência insulínica ou comprometimento nas células beta.

Já os antidiabéticos orais são medicamentos que têm por finalidade diminuir a glicemia plasmática e mantê-la em níveis normais.

De acordo com o Ministério da Saúde (2020), é recomendado o tratamento imediato com insulina, sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina, nas seguintes condições clínicas:

• Emagrecimento rápido e inexplicado.
• Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL ou HbA1C > 10%), cetonúria e cetonemia.
• Doença renal.
• Infecção.
• Cirurgia.
• Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, pacientes criticamente enfermos

Diabetes Melittus tipo 2: conclusão

Diante do exposto, o uso simultâneo de dois ou mais antidiabéticos orais pode melhorar o controle glicêmico, evitar ou amenizar o ganho de peso e diminuir a quantidade de insulina necessária em insulinização isolada.

A eficácia dos resultados dependerá, entretanto, das características clínicas e fisiológicas do paciente, tendo em vista, também, os potenciais efeitos colaterais individuais dos diferentes fármacos orais.

Todavia, o uso de um ou mais agentes orais com insulina deve ser feito de forma individualizada para cada paciente DM-2.

Autora: Fávilla Pinto

Instagram: @favillav_

Referência

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Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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