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Amenorreia primária: resumo com mapa mental | Ligas

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A amenorreia é caracterizada pela ausência de menstruação e, em sua forma não fisiológica, é um importante sintoma indicativo de uma disfunção hormonal.

Ela pode ser dividida de 3 formas: a forma fisiológica, que é a ausência de menstruação em determinados momentos naturais da vida da mulher, como o período gestacional e o período de amamentação; a forma primária e a forma secundária.

A amenorreia primária é definida em mulheres sem menarca, ou seja, que nunca menstruaram, além disso pode ser subdividida a depender da presença ou não de caracteres sexuais. Já a amenorreia secundária ocorre em mulheres que já tiveram a sua primeira menstruação, porém ficam longos períodos sem menstruar, cerca de 3 meses.

Fisiopatologia de Amenorreia Primária

A amenorreia primária sem caracteres sexuais possui como idade limite 13 anos. Nessa subdivisão de amenorreia, ocorrerá um hipogonadismo que poderá ser hipogonadotrófico ou hipergonadotrófico. Ao tratarmos primeiramente das causas de hipogonadismo hipogonadotrófico, podemos encontrar como fatores:

  • Atraso fisiológico: É o fator mais comum de amenorreia causada por hiponadismo hipogonadotrófico. Nesse caso, ocorre uma ausência de menstruação pela falta de desenvolvimento físico, em decorrência da reativação tardia do gerador de pulso do GnRH. É necessário avaliar a idade fisiológica e cronológica da paciente.
  • Síndrome de Kallmann: Segundo fator mais comum. Nessa síndrome ocorre a insuficiente secreção pulsátil de GnRH, causando deficiência de FSH e LH e, consequentemente, impedirá o desenvolvimento da mulher. É de transmissão genética e na maioria das vezes é associada à anosmia.
  • Causas gerais de deficiência do hormônio liberador de gonadotrofina: São fatores diversos que podem interferir na liberação dos hormônios. Dentre as quais podemos citar processos inflamatórios, tumores do SNC, lesões vasculares ou traumatismo. Em casos de tumores, os pacientes tendem a ter a disfunção de outros hormônios hipofisários, além do LH e do FSH.

Já tratando dos fatores hipergonadotróficos da amenorreia primária sem caracteres sexuais, podemos listar:

  • Síndrome de Turner: É a anormalidade cariotípica mais comum que causa insuficiência gonadal e amenorreia primária. A amenorreia apresentada em pacientes com essa síndrome é em decorrência da atresia acelerada dos folículos. Outros estigmas da síndrome de Turner são baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo, linha de implantação baixa dos cabelos, palato em ogiva, nervos pigmentados e quartos metacarpais curtos. Anormalidades cardíacas, renais e autoimunes (como tireoidite) também são muito comuns.
  • Cromossomo X anormal: Se trata de indivíduos 46, XX, porém com deleções parciais do cromossomo X. Essa deleção parcial, a depender da quantidade e da localização do material genético ausente, pode acarretar diferentes fenótipos. De maneira geral, a maioria das deleções terão fenótipos semelhantes aos encontrados na Síndrome de Turner, além de infantilismo sexual, achado bastante comum em casos de uma anormalidade no cromossomo X.
  • Mosaicismo: Quando um indivíduo possui materiais genéticos divergentes, porém provenientes do mesmo zigoto, dá-se o nome de mosaicismo. Há diferentes tipos de mosaicismos, porém os mais comuns são o 45, X e o 46, XX. A depender do número de folículos nas gônadas, ocorrerá variação na produção de estrogênio e gonadotrofina, o que, consequentemente, poderá acarretar menos ou mais anormalidades na menstruação.
  • Disgenesia gonadal pura: Seu quadro clínico, de maneira geral, consiste em infantilismo sexual, estatura normal e ausência de anormalidades do cariótipo, além da amenorreia primária. Em indivíduos XY, por conta de mutações no SRY, ocorrem mulheres XY sem desenvolvimento gonadal apropriado. Em indivíduos XX, em geral, ocorrem pequenos fragmentos do cromossomo Y no genoma.
  • Disgenesia gonadal mista: A maioria dos casos é XY, com uma genitália ambígua. Apresentarão uma gônada em fita de um lado e um testículo malformado do outro.
  • Deficiências enzimáticas: As principais consistem em Hiperplasia suprarrenal lipoide, deficiência das enzimas 17a-hidroxilase e 17,20-liase e aromatase. De maneira geral, a carência dessas enzimas impedirá a conversão de importantes fatores hormonais que estimulam o ciclo menstrual da mulher, com essa falha de conversão a mulher não receberá os estímulos adequados e consequentemente ficará sem menstruar.

Agora, ao tratarmos de amenorreia em que os caracteres sexuais estão presentes, as causas serão diferentes, pois ocorrerá a produção de hormônios gonadotróficos. As principais causas estão ligadas à anatomia pélvica, pois, a depender da presença ou não de anormalidades, nosso diagnóstico diferencial poderá ser bastante divergente.

Quando tratamos de anormalidades da anatomia pélvica, podemos destacar os seguintes fatores:

  • Anomalias do trato de saída e do ducto de Müller: Para ocorrer a menstruação, o endométrio deve ser ativo e o colo do útero e a vagina devem ser permeáveis, portanto, comprometimentos dessas funções poderão levar a uma amenorreia. Esse é o caso de um bloqueio transversal, nessa alteração ocorre um hímen imperfurado e septo vaginal transverso, além de hipoplasia e ausência de colo do útero ou vagina.
  • Agenesia vaginal: Uma outra anomalia é a agenesia vaginal, que virá associada a um metabolismo anormal de galactose, achado bastante comum em mulheres que sofrem desse tipo de amenorreia.
  • Síndrome de Asherman: Por fim, poderemos ter também uma ausência de atividade endometrial. Essa síndrome acomete principalmente pacientes com fatores de risco para sinéquias endometrial ou cervical, como cirurgias uterinas ou cervicais, infecções e doença inflamatória pélvica. Em geral, os achados do exame físico são normais.
  • Insensibilidade androgênica: Esses indivíduos possuem o genótipo masculino (XY), porém, devido a um defeito que impede a correta função do receptor androgênico, apresenta um fenótipo feminino, assim desenvolvem caracteres sexuais secundários femininos. Eles possuem níveis séricos regulares de testosterona e podem ou não possuir uma vagina (se tiver, ela tende a ser curta). Uma importante forma de diagnóstico é por um exame abdominal e em hérnias inguinais, pois os testículos estão presentes ao invés de ovários na localização.
  • Hermafroditismo verdadeiro: Pacientes possuem tecido gonadal masculino e feminino e são encontrados genótipos XX, XY e mosaico. Seus órgãos genitais costumam ser ambíguos e o desenvolvimento mamário é frequente.

Além das causas relacionadas a anormalidades da anatomia pélvica, tem-se a amenorreia com caracteres sexuais e anatomia pélvica normal:

  • Gravidez: A gravidez nunca deve ser desconsiderada no exame de uma paciente com amenorreia de caracteres sexuais e anatomia pélvica normal, pois durante o período gestacional ocorre uma amenorreia fisiológica no corpo da mulher.
  • Síndrome do ovário policístico (SOP): A SOP é uma das maiores causas de amenorreia. Ela costuma vir associada ao hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e ovários policísticos. Um outro fator comum, porém, não obrigatório, é a presença de obesidade nas pacientes, além de complicações em outras partes do corpo, como o aumento de hiperplasia do endométrio, câncer, diabetes e doenças cardiovasculares. Em uma paciente com SOP, pode-se encontrar outros achados comuns, como sangramento vaginal e hirsutismo.
  • Hiperprolactinemia: A elevação da prolactina leva à secreção anormal de GnRH. Em situações não gestacionais nem puerperais, uma grande suspeita pode ser de um adenoma hipofisário produtor de prolactina ou outras lesões do SNC. Caso haja uma elevação simultânea dos níveis de TSH, deve-se tratar o hipotireoidismo antes do tratamento da hiperprolactinemia, que, muitas vezes, resolve a elevação da prolactina.
  • Insuficiência ovariana primária (IOP): Antes conhecida como insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce, ela pode causar tanto amenorreia primária quanto secundária. A grande maioria das pacientes com IOP possuem sintomas intermitentes, como fogachos, sudorese noturna e labilidade emocional. É um distúrbio heterogêneo com muitas causas possíveis, por exemplo, distúrbios dos cromossomos sexuais, mutações genéticas isoladas e pré-mutação de FMR1, além de poder ser causada por radioterapia ou quimioterapia e mecanismos autoimunes.
  • Lesões hipofisárias e Tumores hipotalâmicas: Tumores e lesões no eixo hormonal podem prejudicar a correta secreção de hormônios sexuais, o que acarretará modificações na secreção de FSH e LH, levando a uma disfunção menstrual.
  • Outros fatores que podem levar a uma amenorreia primária: transtornos alimentares (obesidade e anorexia), exercícios físicos e estresse.

Quadro clínico de Amenorreia Primária

  • De maneira geral, a principal informação coletada durante a anamnese são queixas de ausência menstrual. Como foi visto, a amenorreia pode ser consequência de diversos fatores, que vão desde disfunções de cariótipos à injúrias pélvicas.
  • É necessário a investigação dos caracteres sexuais secundários para a etiologia responsável pelo achado amenorreico. Para isso, pode-se utilizar os critérios de Tanner. Pacientes com M1 e P1 são achados importantes para a amenorreia primária.
  • No exame ginecológico pode-se ocorrer alterações, como modificações no hímen e na extensão vaginal.
  • Infantilismo sexual é um achado comum.
  • Em pacientes com anomalias cariotípicas, como a Síndrome de Turner, apresentarão outros achados típicos, como pescoço alado e baixa estatura.
  • Também poderão ser evidenciados nódulos inguinais, hirsutismo, acne, estrias, acantose e galactorréia.

Diagnóstico de Amenorreia Primária

O primeiro passo é a investigação da presença de caracteres sexuais. Em caso da paciente não os possuir após os 14 anos, deve-se solicitar a dosagem laboratorial de FSH e LH para determinar a atividade das gonadotrofinas. Também é necessário averiguar a dosagem de TSH e prolactina, pois esses podem ter efeitos supressores sobre as gonadotrofinas, quando encontram-se elevados, e androgênicos, tendo em vista a verificação de insensibilidade.

Quando ocorre baixa de gonadotrofinas (FSH e LH), a patologia indicada é hipogonadismo hipogonadotrófico, com defeito em hipotálamo ou hipófise. Para a avaliação dos órgãos, utiliza-se o Teste do GnRH, aplicando 100µg/m² do hormônio com a dosagem máxima e coletando-se a amostra cerca de 30 a 60 minutos após. Em caso de um aumento de pelo menos 200% de LH e FSH, a patologia será positiva e atribuída ao hipotálamo, caso não haja aumento, à hipófise.

Em caso de FSH e LH elevados, teremos um hipogonadismo hipergonadotrófico. Assim, deve-se investigar o ovário buscando identificar disgenesia gonadal. Nesses casos, é necessário a realização de cariótipo para identificar síndromes, como a de Turner. Em caso de cariótipo sem alterações, investiga a deficiência enzimática, como da 17α-hidroxilase ou disgenesia gonadal pura.

Já em relação a pacientes com a presença de caracteres sexuais secundários presentes, mas sem menstruação até os 16 anos, após a exclusão do diagnóstico de gravidez pelo exame de β-hCG, deve-se fazer um exame físico detalhado do sistema reprodutor feminino, englobando vagina, útero, hipófise e hipotálamo.

Os principais achados que devem ser investigados são comprimento e atresia vaginal e bloqueios, como imperfuração do hímen ou septo vaginal. Além disso, deve-se ser utilizado uma ultrassonografia abdominal para complemento de exame. Se pela US for destacadas anormalidades uterinas, é necessário investigação pelo cariótipo para descartar síndromes.

Caso as síndromes sejam descartadas, utiliza-se a prova da progesterona, que consiste na administração de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante sete dias. Se após esse período ocorrer menstruação, chega-se ao diagnóstico de que o problema está na imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-gônada. Caso não ocorra menorreia, cogita-se a imperveidade do trajeto, inexistência de endométrio ou ausência de atividade estrogênica.

Na situação de ausência menstrual, continua-se a investigação com a realização do teste do estrogênio e progesterona, por meio da administração de estradiol por 21 dias e de acetato de medroxiprogesterona nos últimos cinco dias. Caso ainda não ocorra sangramento, o foco de análise deverá ser a vagina e útero, caso ocorra, deve-se pensar em dois pontos importantes: ou a produção de FSH e LH estão adequadas, mas as gônadas não respondem ou a quantidade é insuficiente para a manifestação de qualquer forma fisiológica.

A próxima fase da investigação é a dosagem de FSH e LH. Se eles estiverem elevados, o distúrbio é hipogonadismo hipergonadotrófico, sendo necessário uma cariotipagem, caso o valor estiver baixo ou normal, hipogonadismo hipogonadotrófico,o foco de investigação passará a ser a hipófise ou o hipotálamo com o Teste de GnRH. Se houver aumento das gonadotrofinas, o defeito é hipotalâmico, que não estimula suficiente a hipófise, já se as gonadotrofinas não forem elevadas, o problema é hipofisário, que não consegue manifestar FSH e LH.

Tratamento de Amenorreia Primária

O tratamento baseia-se, principalmente, na abordagem da etiologia responsável pela amenorreia primária. Em casos de não desenvolvimentos dos caracteres sexuais, deve-se induzir a puberdade e feminização da paciente. Com esse escopo, inicia-se o tratamento induzindo com baixas doses de estrogênio e após utilizar anticoncepcional oral de baixa dosagem ou associação ao estrogênio e progesterona em pacientes com idade óssea de no mínimo 12 anos e que esteja em torno dos 14 anos.

Em casos de anomalia anatômica, a cirurgia tende a ser o principal método de escolha. É importante destacar que a depender da etiologia é necessário o acompanhamento com o devido especialista, além do apoio psicológico à paciente. Orientações a respeito de mudança de estilo de vida também poderão vir a ser necessárias.

Autores, revisores e orientadores

Autor(a): Saulo de Tarso Camello de Oliveira;

Co-autor(a): Laís Vitória Lima Linhares;

Revisor(a): Izabelle Mota Ramalho Brilhante;

Orientador(a): Washington Aspilicueta Pinto Filho.

Referências

BEREK, Jonathan S. Tratado de Ginecologia. Capítulo 30: Amenorreia. Grupo GEN, 2014.

RITA, M. et al. AMENORRÉIA PRIMÁRIA: FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO. [s.l: s.n.].

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O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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