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Anatomia, Função, Lesões e Fraturas do quadril | Colunistas

Anatomia, Função, Lesões e Fraturas do quadril | Colunistas

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Imagem de perfil de Annelise Oliveira

O quadril é a parte do membro inferior formado pelos ossos ílio, ísquio e púbis. Ele faz parte da formação do cíngulo do membro inferior (anel ósseo que fixa os apêndices inferiores ao esqueleto axial e protege abdome inferior, pelve e períneo). Além disso, sustenta o peso da parte superior do corpo.

O quadril se articula com o sacro e o fêmur, estando localizado na região lateral do membro inferior. Ele é formado pela fusão dos ossos ílio, ísquio e púbis, que ocorre no final da adolescência. Antes disso, esses ossos são unidos por uma cartilagem chamada trirradiada (FIGURA 1) que ossifica no crescimento e está localizada na região do acetábulo.

A idade de ossificação da cartilagem trirradiada varia entre os 15 e os 25 anos. Cada um dos ossos formadores tem seu próprio centro de ossificação.

Figura 1 – Localização da cartilagem trirradiada entre os ossos ílio, ísquio e púbis – FONTE: MOORE 6ª EDIÇÃO

O ílio é o maior osso da tríade e a ele está confiada a formação da maior parte do acetábulo, é composto de colunas (que sustentam o peso) e asas (suportes para fixação dos músculos).

Esse osso apresenta as espinhas ilíacas ântero superiores e ântero inferiores (que servem de fixação para tendões e ligamentos). A crista ilíaca (que se estende entre as espinhas ântero superior e póstero inferior) serve de para choques para o osso e também é local de inserção de músculos finos e fáscia muscular.

Os três glúteos se inserem na asa do ílio, por conta disso o osso apresenta 3 linhas glúteas. Já na fossa ilíaca, medial, se insere o músculo ilíaco. O ílio tem uma região posterior chamada face auricular, na qual o sacro se articula com o quadril.

O ísquio se localiza na região póstero inferior do quadril. É formado pelo:

  • Corpo do ísquio: parte superior do osso, se funde com o ílio e ao púbis;
  • Ramo do ísquio: se funde ao ramo do púbis, formando o ramo isquiopúbico, limite ínfero medial do forame obturado.
  • Incisura isquiática maior: serve de inserção para ligamentos;
  • Incisura isquiática menor: serve de tróclea para músculos provenientes da pelve óssea.
  • Túber isquiático: onde se apoia a maior parte do peso do corpo quando se assume a posição sentada, nele também se inserem músculos da região posterior da coxa.

O púbis forma a parte anterior do acetábulo e serve de local de fixação dos músculos medial da coxa. Esse osso possui um corpo e dois ramos.

Medialmente apresenta a face sinfisal, que é onde ocorre a sínfise púbica (ligação entre os dois púbis). Nos tubérculos púbicos se insere parte do ligamento inguinal. Já a linha pectínea do púbis é parte da abertura superior da pelve.

Além dos ossos, alguns outros pontos anatômicos são importantes:

  • Forame obturado: formado pelo ísquio e púbis, local de passagem de nervos e vasos obturatórios;
  • Acetábulo: local de articulação de quadril e fêmur.
Figura 2 – Disposição anatômica dos ossos do quadril – FONTE: NETTER 4ª EDIÇÃO

Lesão e Fratura de Quadril

Para facilidade de compreensão, esse texto será dividido em:

  • Lesões de partes moles do quadril: as chamadas lesão de quadril, que englobam afecções esportivas e degenerativas;
  • Fraturas de quadril: Lesões ósseas causadas por trauma agudo ou por doenças ósseas.

As lesões do quadril são:

  • Impacto femoro acetabular;
  • Lesão do Labrum;
  • Tendinopatia peritrocantérica e bursite do quadril;
  • Síndrome do Piriforme;
  • Pubalgia;
  • Artrose do quadril;
  • Osteonecrose do quadril;

A fratura de quadril é a causa mais comum de admissão em pronto-atendimento ortopédico. A mortalidade associada a esses traumas gira entre 5 e 10% no primeiro mês. Além disso, cerca de ⅓ dos pacientes vai à óbito após uma fratura do quadril em países desenvolvidos.

Etiologia das Lesões do Quadril

Impacto Femoroacetabular

A etiologia dessa lesão se dá por um contato anormal entre acetábulo e colo do fêmur. As populações acometidas são pessoas com hipermobilidade articular e praticantes de atividades que contêm grande amplitude de movimento do quadril. No geral, são pessoas jovens.

A apresentação é dor na virilha relacionada a flexão e/ou rotação do quadril. Essa síndrome é a causa mais comum de Lesão do Labrum e a longo prazo poderá evoluir para lesões degenerativas.

Lesão do Labrum

O labrum é uma fibrocartilagem que auxilia na articulação adequada do acetábulo e fêmur, sendo responsável por vedar, dar estabilidade, lubrificar e absorver o impacto.

Essa lesão é causada, principalmente, por impacto femoroacetabular, podendo também advir de traumas, displasias e instabilidade/frouxidão ligamentar. No geral, o paciente se apresenta com dor ântero lateral do quadril, podendo haver cliques ou estalos no movimento e sensação de instabilidade/deslocamento. Essa lesão também predispõe a síndromes degenerativas de quadril.

Tendinopatia Peritrocantérica e Bursite do Quadril

Compreende alterações inflamatórias nos tendões dos músculos abdutores, da bursa do quadril e do atrito anormal entre trato iliotibial e trocanter maior do fêmur. São doenças que ocorrem em conjunto. Na maioria dos casos, o paciente apresenta dor na lateral do quadril à noite e ao movimentar a articulação. É mais frequente em mulheres na perimenopausa. Além disso, essas doenças também predispõem a degeneração.

Síndrome do Piriforme

Essa síndrome se dá pela compressão do nervo isquiático por contratura anormal do músculo piriforme. Geralmente, está associada a atividades laborais que exigem muito tempo em posição sentada e ao exagero nos exercícios para região glútea. O paciente apresenta com dor glútea que irradia para a coxa (regiões de inervação do isquiático).

Pubalgia

A dor em região do púbis, muito descrita em atletas, apresenta dor em púbis e virilha relacionados a atividade física. Geralmente está relacionada à disfunção entre reto abdominal e músculos adutores, quando há sobrecarga de exercícios. O paciente típico é um homem com dor que piora nas atividades físicas. Além disso, artrose de quadril e impacto femoroacetabular são outras afecções que também causam pubalgia.

Artrose do Quadril

É uma doença degenerativa inflamatória do quadril, causada por alterações anatômicas da criança (displasias, epifisiólise e doença de Perthes), impacto femoroacetabular, osteonecrose e por alterações reumáticas. O paciente apresenta com dor e redução da amplitude de movimento do quadril, que causam diminuição da qualidade de vida e da independência.

Osteonecrose do Quadril

É a condição que se instala após a ocorrência de um infarto da cabeça femoral. Nessa doença. Como consequência, há absorção do osso e a cabeça femoral fica com deformidade. Nesse sentido, consiste em um fator predisponente de artrose do quadril, tendo como principais fatores de risco o uso de corticoides e alcoolismo. No geral, o paciente apresenta dor e perda da amplitude de movimento do quadril, sendo na maioria adultos jovens.

Diagnóstico das Lesões de quadril

Impacto Femoroacetabular

O diagnóstico dessa lesão é feito por anamnese e exame físico minucioso associado a radiografia, que indicará deformidades de acetábulo. Na ressonância magnética, será possível visualizar inflamação da região pelo contato anormal das estruturas anatômicas. Para planejamento cirúrgico, poderá ser utilizado tomografia para avaliação de ângulos do quadril.

Lesão do Labrum

O diagnóstico dessa lesão é feito por anamnese e exame físico minucioso associado a radiografia e ressonância magnética. Esses exames irão demonstrar inflamação da região pela lesão da cartilagem.

Tendinopatia Peritrocantérica e Bursite do Quadril

O diagnóstico dessa lesão é feito por anamnese e exame físico minucioso associado a radiografia e ressonância magnética, que irá demonstrar inflamação da região. A USG poderá ser de grande valia tanto para O diagnóstico quanto na realização de punções da bursa.

Síndrome do Piriforme

O diagnóstico dessa lesão é feito pela anamnese, exame físico e realização de testes específicos. Exames de imagem podem auxiliar a diferenciar essa síndrome de outras causas de dor glútea.

Pubalgia

O diagnóstico dessa lesão é feito por anamnese e exame físico minucioso. Um teste importante para pubalgia é o teste de Grava modificado. Nesse teste, é realizada a adução do quadril contra resistência associado a flexão ativa do tronco.

Artrose de Quadril

O diagnóstico é feito essencialmente por anamnese, exame físico e radiografias. A Ressonância poderá ser utilizada na visualização de alterações de partes moles, que poderão se estabelecer pelas alterações funcionais do quadril com artrose.

Osteonecrose do Quadril

O diagnóstico é feito essencialmente por anamnese, exame físico, radiografias e ressonância magnética.

Tratamento das Lesões de quadril

Impacto Femoroacetabular

Os objetivos do tratamento são a melhora dos sintomas e a correção biomecânica a fim de evitar processos degenerativos. Pode ser conservador, utilizando analgésicos, anti-inflamatórios e fortalecimento da musculatura de abdome, lombar e quadril. Ou cirúrgico, via artroscopia. Geralmente a intervenção cirúrgica é feita em jovens com lesão de labrum e cartilagem.

Lesão do Labrum

As lesões isoladas do labrum tem tratamento conservador com analgesia e fortalecimento muscular, em especial da musculatura do core. Quando a lesão é sintomática e secundária ao impacto femoroacetabular, a conduta é cirúrgica para correção da patologia primária. Já quando a lesão do labrum é associada a displasia do quadril a conduta dependerá da anatomia do paciente, podendo-se lançar mão de artroscopia, osteotomia e artroplastia.

Tendinopatia Peritrocantérica e Bursite do Quadril

A conduta é eminentemente conservadora com analgesia, fisioterapia e fortalecimento da musculatura. A analgesia pode ser feita localmente com infiltração de medicamentos na bursa e na articulação. Em casos de falha na analgesia, a artroscopia pode ser usada para bursectomia e liberação do trato iliotibial.

Síndrome do Piriforme

O tratamento da síndrome do piriforme pode ser feito com crioterapia intermitente, repouso e reabilitação muscular.

Pubalgia

O tratamento é a analgesia e reequilíbrio muscular. Pacientes refratários, podem ser submetidos a artroscopia de quadril para realização de correção da biomecânica do quadril.

Artrose de Quadril

A conduta escolhida depende do nível de degeneração, dos sintomas e do grau de limitação do paciente. Quadros iniciais são tratados com analgesia, mudança de hábitos de vida e fortalecimento muscular. Em pacientes jovens pode-se lançar mão de artroscopia de quadril e osteotomias funcionais para melhora do quadro. Enquanto que em pacientes mais idosos a opção seria a artroplastia total do quadril.

Osteonecrose do Quadril

O tratamento dessa condição é analgesia e restrição da carga associados ao controle da doença de base. Em casos avançados pode-se lançar mão da artroplastia total do quadril.

Etiologia das Fraturas de Quadril

A maioria dessas fraturas ocorrem na população idosa, sendo o maior contingente em mulheres acima de 80 anos. Essas fraturas ocorrem em traumas de baixa energia, como por exemplo quedas de mesmo nível, e estão fortemente associadas a instabilidade postural típica do idoso, perda dos reflexos protetivos e força óssea reduzida pela idade. Essas fraturas também são mais comuns em pacientes institucionalizados do que naqueles que convivem com a comunidade.

Na população jovem, fraturas de quadril estão associadas a traumas de altíssima energia, muitos dos quais não chegam a ser tratados por não sobreviverem ao primeiro pico de óbitos (óbitos imediatos ao trauma) ou em decorrência a atrasos diagnósticos (entrando no segundo pico da mortalidade do trauma).

Diagnóstico das Fraturas

Em idosos, história de quedas associadas a dor no quadril, dificuldade de deambulação, membros com rotação externa anormal, podem ser de difícil diagnóstico radiográfico, sendo a ressonância magnética o exame de imagem de escolha para essas fraturas.

As fraturas de quadril podem ser classificadas como intra ou extracapsulares e subdivididas segundo nível da fratura, desvio e cominuição.

Tratamento das Fraturas de Quadril

Existem condutas conservadoras e cirúrgicas para a fratura de quadril. A conduta conservadora é raramente empregada atualmente por conta da baixa qualidade do resultado e da estadia prolongada em leito de hospital (o que resulta em baixa qualidade de vida para o paciente).

As fraturas intracapsulares com desvio tratadas de forma conservadora resultam em quadris dolorosos e sem função. Fraturas intracapsulares sem desvio tratadas de forma conservadora (analgesia, descanso, mobilização gentil) correm risco de desvios subsequentes e as mesmas consequências da fratura com desvio.

As fraturas extracapsulares podem ser conduzidas com tração que deve durar entre 1 e 2 meses, o que causa restrição ao leito e todas as consequências associadas (estado trombótico aumentado, atrofias musculares, queda na qualidade de vida).

Quanto à conduta cirúrgica as fraturas intracapsulares devem ser fixadas e a cabeça femoral deve ser mantida em especial em fraturas sem desvio e pacientes abaixo de 70 anos. Em pacientes maiores de 70 anos e fraturas intracapsulares com desvio a incidência de falha de união e de necrose avascular da cabeça do fêmur é alta, nesses casos a maioria dos pacientes acaba passando por artroplastia total de quadril.

Autora: Annelise Oliveira

@anniemnese

Leituras Relacionadas

 Referências

  • Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia orientada para a clínica. 6 ed. Rio De Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2011. 1103 p.
  • Lesões no Quadril – https://institutofuchs.com.br/lesoes-no-quadril/
  • Principais Lesões do Quadril – https://www.institutodefisioterapia.com.br/quadril
  • Hip Fracture – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1488757/
  • Epidemiology and Social Costs of Hip Fracture – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29699731/

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.