Anatomia de órgãos e sistemas

Anatomia otorrinolaringológica: o que mais importa na clínica? | Colunistas

Anatomia otorrinolaringológica: o que mais importa na clínica? | Colunistas

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Patrícia Ribeiro

11 minanteontem

INTRODUÇÃO

Passamos por todos os ciclos da faculdade, durante os 6 anos, nos perguntando ‘’o que eu mais preciso saber dessa especialidade?’’ ou ‘’quando é que vou usar isso?’’. Não é muito diferente quando nos deparamos com a otorrinolaringologia. Afinal, o que importa na otorrinolaringologia para um médico generalista?

Um estudo epidemiológico, tipo corte transversal, realizado em um pronto-socorro de Otorrinolaringologia da cidade de São Paulo, compreendendo o período de 1 fevereiro de 2010 a 31 de janeiro de 2011, demonstrou que dos 10 diagnósticos mais prevalentes dentre os atendimentos de urgência/emergência, 51,77% correspondem a otite média aguda, otite externa e faringoamigdalites, outros diagnósticos também muito presentes foram epistaxe e sinusites. Essas doenças não são prevalentes apenas em pronto-socorro da otorrinolaringologia como também em unidades de pronto atendimento e UBS. A seguir veremos como a anatomia otorrinolaringológica pode nos ajudar na prática clínica.

OTITE MÉDIA AGUDA

A otite média aguda (OMA) se caracteriza pela presença de secreção média associada ao início de um ou mais sinais ou sintomas de inflamação, com maior prevalência em lactentes e crianças pequenas – principalmente de sexo masculino – podendo também ocorrer em adolescentes e adultos.

 O diagnóstico da otite média é determinado pela anamnese e pelo exame físico. Quanto aos sinais e sintomas, a otalgia é o mais comum e a febre ocorre em até um terço dos casos. Nas crianças podem haver sintomas e sinais inespecíficos como febre, irritabilidade, cefaleia, anorexia, diarreia e vômitos.

No entanto, somente a otoscopia estabelece o diagnóstico definitivo. E é aí que o reconhecimento da anatomia pode nos ajudar: a membrana timpânica normal está em uma posição neutra, é transparente, de cor pérola – acizentada podendo ficar hiperemiada com o choro da criança; o cabo do martelo é geralmente visível perto do centro da membrana; a partir da extremidade inferior do cabo, um cone de luz brilhante é refletido a partir do iluminador do otoscópico; esse reflexo luminoso é visível irradiando-se ântero-inferiormente na orelha saudável; na OMA,a inflamação e o edema podem causar obstrução parcial ou total da tuba auditiva; a membrana timpânica está abaulada, hiperemiada, opaca, com aumento da vascularização e, na pneumoscopia, com diminuição da mobilidade; pode ser observada, também, a saída de líquido sanguinolento através da membrana timpânica.

Figura 1: OTOSCOPIA NORMAL
Fonte: Anatomia orientada para a clínica Moore Dalley
Figura 2: OTOSCOPIA OMA
Fonte: Anatomia orientada para a clínica Moore Dalley

As infecções do antro mastoideo e das células mastoideas resultam de uma infecção da orelha média que causa inflamação do processo mastoide: a mastoidite. A progressão da otite média aguda supurativa até um quadro de mastoidite coalescente ocorre em etapas bem estabelecidas. A mastoidite coalescente se forma duas semanas após o início da otorreia. A sintomatologia inclui otorreia por mais de duas semanas, dor retroauricular persistente ou recorrente, eritema, dor no processo mastoide e abaulamento no meato ósseo adjacente ao antro.

Figura 3: Mastoidite
Fonte: Google Imagens

Saber reconhecer a anatomia da orelha média e sua relação importante com estruturas intracranianas é de fundamental importância para um tratamento precoce e adequado, evitando que complicações potencialmente fatais ocorram.

OTITE EXTERNA

A orelha externa compreende duas regiões anatômicas: o pavilhão auricular e o conduto auditivo externo. Um dos processos infecciosos que pode acometer essa região é a otite externa.

Figura 4: Orelha externa
Fonte: Anatomia orientada para a clínica Moore Dalley

A otite externa difusa é uma infecção comum na prática otorrinolaringológica que atinge principalmente nadadores, indivíduos susceptíveis a reter água no canal auditivo externo e expostos à umidade, indivíduos com doença alérgica e pacientes com trauma, geralmente por uso excessivo de cotonetes ou por lavagens constantes.

Figura 5: Meato normal
Fonte: Google Imagens
Figura 6: Infecção aguda
Fonte: Google Imagens

FARINGOAMIGDALITE

A faringotonsilite é um grupo de doenças inflamatórias e infecciosas que acometem a faringe, as tonsilas palatinas e as tonsilas faríngeas, representando 15% de todas as consultas médicas na atenção primária.

A etiologia é variada: as virais representam cerca de 75% dos casos em menores de 3 anos, já entre os 2 e 12 anos, é o espreptococo beta-hemolítico do grupo A o maior representante, responsável por 20-30 % dos casos. O tratamento adequado dependerá da etiologia.

Quando de etiologia viral, o quadro clínico se caracteriza por dor faríngea, disfagia, tosse, febre baixa, coriza hialina, espirros e mialgia. Ao exame físico se observa edema e hiperemia de tonsilas palatinas e faringe, podendo ter, raramente, exsudato. É comum a linfadenomegalia cervical.

Quando de etiologia bacteriana, sendo o principal agente o espreptococo beta-hemolítico do grupo A, o quadro clínico pode corresponder a dor faríngea de início súbito, odinofagia, e otalgia reflexa. Ao exame físico pode ser observada hiperemia e edema tonsilar, com exsudato purulento e adenomegalia em cadeia jugulo-gástrica.

Figura 7: oroscopia alterada X oroscopia normal
Fonte: Google Imagens

EPISTAXE

Epistaxe é o sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais e é uma das emergências mais frequentes na prática médica, sendo mais comum em homens do que em mulheres com maior incidência na faixa dos 12 aos 60 anos.

As hemorragias nasais podem ser classificadas em anteriores ou posteriores. Quando anterior – mais comum nas crianças – o sangramento tem origem na Área de Kiesselbach; quando posterior – mais comum nos adultos – tem origem nos ramos da artéria esfenopalatina.

Durante o exame físico, deve-se avaliar a coloração de mucosa, hidratação, pulso, pressão arterial e frequência respiratória. Se houver sangramento ativo, avaliar se é anterior (saída pelas narinas) ou posterior (saída pela orofaringe).

Diante de um quadro de epistaxe é importante ter em mente a vascularização do nariz. O suprimento arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal provém das artérias etmoidal anterior e etmoidal posterior, da artéria esfenopalatina, da artéria palatina maior e do ramo septal da artéria labial superior. A parte anterior do septo nasal é onde se encontra a área de Kiesselbach, um plexo arterial anastomótico que envolve todas as cinco artérias que suprem o septo e é de onde provém 90% dos sangramentos nasais.

Figura 8: Suprimento arterial da cavidade nasal
Fonte: Anatomia orientada para a clínica Moore Dalley

SINUSITES

Os seios paranasais são extensões, cheias de ar, da parte respiratória da cavidade nasal para ossos do crânio como o frontal, etmóide, esfenóide e maxila. Como os seios paranasais são contínuos com as cavidades nasais através de aberturas que se abrem para eles, a infecção pode disseminar-se das cavidades nasais, causando inflamação e edema da mucosa dos seios, gerando o quadro de sinusite.

Figura 9: Vista anterior de corte coronal de TC
Fonte: Anatomia orientada para a clínica Moore Dalley

As causas são variadas: IVAS, rinite, ar frio e seco, poluentes, barotrauma, sonda, corpo estranho. Quanto ao quadro clínico podem estar presentes cefaleia, rinorreia purulenta, obstrução nasal, hiposmia ou anosmia, dor ou pressão retro-orbitária, febre, fadiga, halitose, odontalgia na arcada superior entre vários outros sinais e sintomas. Lembrando que para o diagnóstico são necessários 2 critérios maiores ou 1 maior com 2 menores.

Ao exame físico, é importante que o médico reconheça a anatomia dos seios, do nariz e da orelha para o diagnóstico. À rinoscopia anterior, deve-se examinar todo o interior das fossas nasais, desde o assoalho até a fenda olfativa, do vestíbulo até a coana identificando possíveis alterações como hipertrofia e coloração das conchas nasais, presença de secreção e desvio de septo. À inspeção pode haver proptose, inchaço palpebral e desvio ocular. À otoscopia pode haver eventual retração da membrana timpânica, aumento da vascularização e presença de secreção.

Figura 10: Nariz e rinofaringe
Fonte: Google Imagens

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

É um procedimento médico caracterizado pela introdução de um tubo específico pelo trajeto da via aérea superior (boca – laringe – traqueia) do paciente, utilizando um laringoscópio para a visualização da laringe e das cordas vocais. As indicações mais comuns da IOT são: rebaixamento do nível de consciência, edema de glote, trauma de face, facilitar ventilação sob pressão positiva, reduzir o risco de aspiração de conteúdo gástrico, facilitar a aspiração traqueal.

Para a intubação orotraqueal é necessário o reconhecimento da anatomia de vias aéreas superiores:

  • A cavidade oral é limitada na parte ântero-superior pelo palato duro e posteriormente pelo palato mole.
  • O nariz é dividido pelo septo nasal em narina direita e esquerda, pelas quais se alcança a fossa nasal direita e esquerda. Em suas paredes laterais, podem ser identificados os cornetos superiores, médios e inferiores, onde se determina o ponto de maior estreitamento das fossas nasais.
  • A nasofaringe é localizada na região posterior à cavidade nasal. Compreende a região da coana nasal até o final do palato mole.
  • A orofaringe é região que vai do final do palato mole até a inserção da base da língua. Em suas paredes laterais estão as amídalas palatinas, limitadas pelos pilares amidalianos anteriores e posteriores.
  • A laringofaringe é a região que compreende da base da língua até a entrada da laringe.
  • A laringe conecta a faringe à traqueia e pode ser encontrada na linha média do corpo humano, ao nível da terceira à sexta vértebras cervicais.
  • A traqueia estende-se da laringe até a carinae, no adulto, possui cerca de 2,5 cm de diâmetro e 10 a 13 cm de comprimento. No adulto, a traqueia forma com o brônquio principal direito um ângulo entre 20 e 25° e, com o brônquio principal esquerdo, entre 40 e 45°.

E já aproveitando para relembrar a técnica:

1 – Posicionamento do paciente (hiperextensão cervical com colocação de coxim).

2 – Seleção da cânula (8 a 9 para homens, 7,5 a 8 para mulheres) e teste do cuff.

3 – Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda e deslocamento da língua para a esquerda até visualização da epiglote.

4 – Posicionamento da lâmina do laringoscópio na valécula.

5 – Elevação da valécula com o laringoscópio até visualização das cordas vocais.

6 – Introdução do tubo orotraqueal.

Figura 11: Abertura laríngea
Fonte: Google Imagens
Figura 12: IOT
Fonte: Google Imagens

CONCLUSÃO

Para a identificação das doenças que vimos anteriormente e para a realização da intubação orotraqueal, fica evidente a importância da anatomia otorrinolaringológica. Como médicos, precisamos ser capazes de reconhecer determinadas estruturas para o diagnóstico mais preciso bem como para o tratamento precoce e previsão de possíveis complicações.

Autora: Patrícia Ribeiro

Instagram: @patiriibeiro

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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REFERÊNCIAS

Da Costa S S, Cruz O L M, Oliveira J A A. Otorrinolaringologia Princípior e Prática. Segunda edição. Porto Alegre, Artmed, 2006

Moore Keith, Dalley Arthur. Anatomia orientada para a clínica. Quinta edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2007

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-86942013000300009

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