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Anemia carencial, um enfoque para anemia ferropriva | Colunistas

Anemia carencial, um enfoque para anemia ferropriva | Colunistas

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Sylvia Rocha

6 min há 194 dias

A anemia é uma das síndromes clínicas mais difundidas na humanidade, estima-se que mais de dois bilhões de pessoas, um terço da população mundial, sejam anêmicas,1 correspondendo a alteração mais comum no hemograma. Dentre as causas de anemia, deficiência de ferro, principalmente a alimentar, é apontada como a mais prevalente, mas outras causas devem ser levantadas: parasitoses, perdas menstruais, sangramento no trato gastrointestinal e síndrome disabsortiva.  

Então vamos iniciar nossa conversa falando da síndrome clínica da anemia. Erroneamente, anemia é citada por muitos profissionais de saúde como diagnóstico. Anemia não é diagnóstico clínico, corresponde a uma síndrome, apresentando dessa forma sinais e sintomas característicos. Ao exame, podemos perceber hipocromia de mucosas, que devemos sempre tentar quantificar, para facilitar a correlação com o achado laboratorial do nível de hemoglobina. Alguns pacientes apresentarão icterícia , provavelmente associado a uma anemia hemolítica, descartando assim a possibilidade de anemia ferropriva.

 Podemos identificar também unhas frágeis ou quebradiças, queilite angular, sinais correlacionados com baixa de ferritina e ferro no organismo. Ainda podemos ter sopro sistólico panfocal, dispnéia aos esforços, taquicardia, sinais e sintomas associados a baixa de hemoglobina.

A queixa mais comum é astenia. Uma queixa bem subjetiva, pois várias patologias podem causar, por isso, no processo de investigação, devemos ser, além de tudo, bons clínicos, para destrincharmos bem essa queixa. Outras queixas relacionadas são sonolência, dor em membros inferiores e dificuldade de concentração. Quanto mais crônica a anemia, mais o organismo do paciente vai se adaptando, então, muitas vezes, os pacientes não se queixam de dispnéia, exceto se já apresentem uma comorbidade bem estabelecida, como pneumopatia ou cardiopatia, tornando um fator de confusão e sobreposição, pois essas patologias também podem apresentar essa queixa.

Assim, correlacionado a queixa do paciente com os achados clínicos, levanta-se a suspeita de anemia, cabendo ao profissional iniciar sua investigação laboratorial. O hemograma e o reticulócito são os exames fundamentais para iniciarmos a investigação.

O hemograma irá nos fornecer informações valiosas, como o nível de  hemoglobina (importante correlacionar com o achado de hipocromia), hematócrito e a contagem de hemácias. Esses três índices fornecidos pelo eritrograma confirmarão a anemia do paciente. Sempre importante destacar que, dentre esses três parâmetros, o nível de hemoglobina é o mais fidedigno pois não sofre influência de fatores como desidratação, hemodiluição ou, no caso de hemoglobinopatia, em que podemos ter contagem de hemácias dentro da normalidade com queda da hemoglobina, como por exemplo nas talassemias.

 Então, importante atentar para hemoglobina na caracterização da anemia; lembrando que sempre devemos correlacionar esse dado com idade e sexo do paciente, pois existem variações dentro do sexo e de faixas etárias diferentes.

Além disso, avaliaremos os demais índices hematimétricos, como tamanho da hemácia (VCM – volume corpuscular médio), que nos informará se estamos diante de anemia normocítica, microcítica ou macrocítica. Esse dado é valioso para direcionarmos a investigação, mas lembrando que esse achado não é definidor da anemia, por exemplo, microcitose não é igual a anemia ferropriva. Anemia ferropriva pode cursar tanto com microcitose quanto normocitose, além disso, microcitose pode ser encontrada em vários outros tipos de anemia, como anemia de doença crônica, talassemia, anemia sideroblástica e anemia por intoxicação de chumbo.

A concentração de hemoglobina média (HCM) e a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) nos informam sobre a distribuição da hemoglobina na hemácia, caracterizando uma normocromia ou hipocromia. E, por último, o RDW, que significa o índice de anisocitose, ou seja, variação do tamanho das hemácias.

Devemos nos atentar, também, para a contagem de plaquetas e leucócitos, bem como o diferencial dos leucócitos. Essa avaliação é imprescindível. Precisamos avaliar se temos outras citopenias associadas a anemia, bem como a possibilidade de uma plaquetose ou leucocitose associada. Por exemplo, na anemia ferropriva, podemos nos deparar com uma plaquetose, e a explicação é simples: o rim detecta baixo débito cardíaco pela baixa volemia, isso no caso de anemia moderada a grave, havendo aumento da produção de eritropoetina. A eritropoetina estimula a medula, porém a escassez de ferro medular não permite que o paciente responda, mas em contrapartida, a eritropoetina em excesso se liga ao receptor de trombopoetina estimulando assim a produção de plaquetas, levando, dessa forma, a plaquetose reacional. Então, anemia ferropriva pode cursar com plaquetose.

Quanto ao reticulócito, pouco difundido e solicitado na avaliação de uma anemia, deve ser o primeiro exame complementar a ser solicitado, pois ele distingue anemia hipoproliferativa de hiperproliferativa. Essa classificação nos permite distinguir entre anemias hemolíticas, que cursam com reticulocitose, e anemia hipoproliferativa, que são a grande maioria, dentre elas a ferropriva.

Mas o que significa reticulócitos? O reticulócito é precursor da hemácia madura. No processo de maturação da hemácia, o último estágio da maturação é o reticulócito, sendo o mesmo liberado da medula óssea para o sangue periférico e, dentro de 24horas, se transforma em hemácia. Assim, qualquer problema medular, seja uma doença intrínseca, com aplasia, neoplasia hematológica ou anemia carencial, teremos anemia hipoproliferativa.

Assim, diante da clínica e pela avaliação do hemograma e reticulócitos, conseguimos classificar o tipo de anemia e, consequentemente, possíveis causas. Na suspeita de anemia ferropriva, a cinética do ferro confirmará o diagnóstico. Teremos ferro sérico baixo, ferritina baixa e capacidade de fixação de ferro elevada, pois teremos muitos sítios de transferrina livre, uma vez que não temos ferro disponível para mobilização e, consequentemente, índice de saturação de transferrina baixo.

Confirmado o diagnóstico de anemia ferropriva, temos que investigar o que causou a anemia ferropriva, lembrando do ensinamento básico: anemia não é diagnóstico final. Agora partirmos para a avaliação das causas de anemia ferropriva.  O tratamento já pode ser iniciado, enquanto investigamos a causa. O tratamento será realizado com reposição de ferro oral ou parenteral. Na escolha da via de reposição, alguns critérios devem ser considerados, como o nível de hemoglobina, a indicação de reposição rápida, intolerância ao ferro oral, não resposta ao tratamento oral, cirurgia bariátrica prévia ou síndrome disabsortiva.

Diante dessas informações, cabe aos profissionais de saúde se prepararem para aprender a identificar precocemente os sinais e sintomas dessa síndrome clínica, a interpretar o hemograma e a contagem de reticulócitos, para que possamos realizar diagnóstico precoce, investigar a causa, intervir e tratar de forma efetiva, melhorando a qualidade de vida e impactando positivamente na redução da morbimortalidade da população.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

  1. Batista Filho, M. et al. Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Ciência & Saúde Coletiva, 13(6):1917-1922, 2008.   
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