Carreira em Medicina

Anemia no Idoso, como conduzir

Anemia no Idoso, como conduzir

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1. Definição

 De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) a anemia é definida como um nível de hemoglobina abaixo de 12 g/dL em mulheres e de 13 g/dL em homens. A anemia no idoso assume valores de referência mais permissivos.

2. Apresentação clínica 

Os sintomas de fadiga, fraqueza e dispnéia são presentes com bastante frequência em pessoas idosas que estão com anemia. Esses sintomas , todavia , são vagos e poucos específicos e muitas vezes são ignorados com, tanto pelo paciente quanto por profissionais de saúde, pois os consideram como sintomas normais causados pela velhice”.

Nossa especificidade de diagnóstico aumenta quando a palidez conjuntiva está presente, ela surge nos pacientes com hemoglobina <9 g/dL. Outros sintomas/sinais podem indicar uma causa específica dentro do grupo das anemias, são eles:  glossite associada a  diminuição dos sentidos vibratório e posicional, ataxia, parestesia, confusão, demência e cabelo precocemente grisalho tudo isso são sinais que vão sugerir uma anemia que tem como etiologia deficiência de vitamina B12.

Quando ocorre deficiência de folato podemos ter sinais bem parecidos no paciente , exceto os sintomas/sinais de déficits neurológicos. Quando ocorre uma carência de ferro temos como sinais presentes:  coiloníquias (unhas em colher), glossite ou disfagia.

Outras manifestações da anemia são icterícia e esplenomegalia. E podemos pensar em hemólise como a etiologia da anemia quando a icterícia está presente. E caso haja  esplenomegalia podemos  levantar como hipóteses diagnósticas talassemia ou neoplasia.

3. Investigação da anemia no idoso

Se inicia a investigação da anemia solicitando um hematócrito com medida dos índices hemáticos, esfregaço do sangue periférico e contagem de reticulócitos. Após isso, com base nos resultados dos exames iniciais, somados a  presença de sintomas ou sinais sugestivos de outras doenças, outros exames laboratoriais estão indicados

3.1 Anemia microcítica 

A causa mais comum de anemia com um baixo volume corpuscular médio (VCM), ou anemia microcítica, é a deficiência de ferro. É possível confirmá-la através dos seguintes exames: ferro sérico, ferritina e capacidade total de fixação de ferro (TIBC). Outras causas de anemia microcítica incluem talassemias e anemia da doença crônica.

No idoso, a deficiência de ferro é frequentemente causada por perda sanguínea gastrintestinal crônica, má ingestão nutricional ou distúrbio de coagulação. Deve-se realizar uma avaliação completa do trato gastrintestinal buscando uma fonte de perda sanguínea, em geral exigindo uma consulta gastrenterológica para endoscopia GI superior e inferior, uma vez que a anemia ferropriva pode ser a apresentação inicial de uma neoplasia GI.

3.2 Anemia macrocítica 

Anemia que o hemograma apresenta um VCM elevado, ou seja uma anemia macrocítica, é normalmente uma manifestação clínica de deficiência de folato ou vitamina B12.

A anemia que é causada por deficiência de folato está presente normalmente em pacientes alcoólatras, já a anemia por deficiência de B12 vai surgir em pacientes com anemia perniciosa, que possuem história de gastrectomia, ou doenças associadas com má absorção.

3.3 Anemia da Inflamação crônica (normocítica)

Quando falamos em idoso, a anemia da inflamação crônica (que antes era  denominada como anemia da doença crônica) é a causa mais comum da anemia normocítica. Ela ocorre  de forma secundária a alguma outra doença de base que desenvolve uma inflamação e acaba suprimindo a medula óssea.

Na anemia normocítica, os depósitos de ferro do corpo (que é avaliado pela ferritina sérica) são normais, todavia, o sistema retículo endotelial está com a capacidade de utilizar esse ferro armazenado de forma reduzida. Quando não se há melhora nos sintomas e no nível de hemoglobina mesmo depois da suplementação de ferro, teremos indícios que existe uma causa por doença crônica e não devido uma depleção de ferro.

4. Tratamento 

O tratamento da anemia no idoso é baseado no tipo, ou seja, se ela é normocítica, microcítica ou macro,  e na sua etiologia. Independente da causa da anemia, se ela vir causar uma instabilidade hemodinâmica, uma transfusão de hemácias pode ser levada em conta no tratamento. O limiar utilizado normalmente para transfusão é a Hb< 7 g/dL.

4.1 Tratamento da anemia ferropriva 

A anemia ferropriva é tratada baseada na identificação e posteriormente na  correção de qualquer que seja a causa da perda de sangue. Comumente utiliza-se como tratamento apenas a reposição oral de ferro como tratamento na grande maioria das carências de ferro com a reposição oral..

Temos preparações de ferro:  o sulfato ferroso 325 mg (contém 65 mg de ferro elementar) que deve ser utilizado três vezes ao dia. Além disso, temos preparações parenterais de ferro disponíveis para pacientes que possuem má absorção de ferro e altas necessidades.  O sulfato ferroso precisa ser  ingerido com o estômago vazio, e pode ser utilizado de forma concomitante com uma substância ácida, por exemplo o suco de laranja.

4.2 Tratamento da anemia por deficiência de B12 e folato

Quando há deficiência de vitamina B12 a terapia utilizada é intramuscular com B12, em uma posologia de 1.000 μg, IM , diariamente por um período de sete dias, após isso a B12 é administrada semanalmente, com uma duração total de  quatro semanas, posteriormente mensalmente, e isso é feito  pelo resto da vida do paciente.  A deficiência de folato é tratada com terapia oral de 1 mg/ dia e dura até que a deficiência seja curada.

4.3 Tratamento da anemia da inflamação crônica 

A anemia da inflamação crônica é manejada por meio do  tratamento da condição da doença de base que causa essa anemia.

Quando essa anemia for classificada como grave ou seja hemoglobina < 10 g/dL, devemos considerar a relação dos riscos e os benefícios de dois tipos de tratamento: transfusão sanguínea e agentes estimuladores da eritropoiese.

Quando prescrever transfusão de hemácias no idoso?

Os pacientes idosos estáveis tem o mesmo limiar que pacientes adultos, 7g/dL. A bolsa de concentrado de hemácias aumenta cerca de 1g/dL na Hb total do paciente.

Quais as principais causas de anemia no idoso?

Perdas sanguíneas no TGI, má ingestão nutricional, distúrbio de coagulação ou neoplasia com tumor friável, cursando com anemia microcítica. No caso da macrocítica, a deficiência de B12 e folato (pacientes alcoólatras) são causas comuns.

Quando suspeitar de anemia no idoso?

Os sintomas inespecíficos como fadiga estarão presentes. Entretanto, atente-se para: glossite, perdas sensoriais, ataxia, parestesia, confusão, demência e coiloníquia. A palidez conjuntival surge apenas nos pacientes com hemoglobina <9 g/dL.

Perguntas frequentes:

1 – Quando prescrever transfusão de hemácias no idoso?

Os pacientes idosos estáveis tem o mesmo limiar que pacientes adultos, 7g/dL. A bolsa de concentrado de hemácias aumenta cerca de 1g/dL na Hb total do paciente.

2 – Quais as principais causas de anemia no idoso?

Perdas sanguíneas no TGI, má ingestão nutricional, distúrbio de coagulação ou neoplasia com tumor friável, cursando com anemia microcítica. No caso da macrocítica, a deficiência de B12 e folato (pacientes alcoólatras) são causas comuns.

3 – Quando suspeitar de anemia no idoso?

Os sintomas inespecíficos como fadiga estarão presentes. Entretanto, atente-se para: glossite, perdas sensoriais, ataxia, parestesia, confusão, demência e coiloníquia. A palidez conjuntival surge apenas nos pacientes com hemoglobina <9 g/dL.

Referências:

  1. Zago, M.A. et al. Tratado de Hematologia. 1a Edição. 2013. Cap. 3
  2. Casos clínicos - Medicina da Família- Toy- 3a Edição 
  3. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System [Internet]. Genebra: World Health Organization ; 2011