Cirurgia geral

Apendicite: quando é indicado operar e como é a cirurgia de retirada do apêndice? | Colunistas

Apendicite: quando é indicado operar e como é a cirurgia de retirada do apêndice? | Colunistas

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Imagem de perfil de Sofia Cisneiros

Introdução

A apendicite é uma condição clínica que ocorre devido à obstrução do lúmen do apêndice. Com isso, o muco produzido por este órgão se acumula, provocando a distensão das paredes e aumento da pressão. A persistência dessa obstrução leva a formação de trombos e, posteriormente, a infecção bacteriana. É a causa mais frequente de abdome agudo. Apesar de ser mais prevalente na segunda e terceira décadas de vida, pode manifestar-se em qualquer idade. Classicamente a dor inicia de modo insidioso no epigastro ou na região periumbilical e posteriormente migra para o quadrante inferior direito. A anorexia está presente na maioria das vezes. Náuseas e vômitos também podem estar presentes, assim como a hipertermia.

Dados coletados do DATASUS do período de 2016 a 2020 mostram que foi no ano de 2019 a maior ocorrência de internações por essa doença, e foi a região Sudeste a maior quantidade de internações no mesmo período, com 48.803, seguido pelo Nordeste, Sul, Norte e Centro-Oeste com 29.178, 26.040, 13.418 e 12.044, respectivamente. Durante o período analisado, a maior prevalência foi do sexo masculino com 362.122 internações, e o sexo feminino teve um total de 247.322. A maior prevalência para o fator idade está entre 20-29 anos com 138.136 internações, de acordo com o Ministério da Saúde. Saber esses dados é relevante, pois a partir deles é possível compreender melhor a relação desses fatores com casos de doenças de apêndice na comunidade, facilitando o planejamento e a efetivação de ações de promoção à saúde e a prevenção da doença.

O que é o apendicite e quais as causas?

A apendicite aguda é a emergência abdominal mais frequente. Essa doença tem sido atribuída à obstrução mecânica, à dieta inadequada de fibras e à susceptibilidade familiar. Outros fatores relacionados à estrutura populacional, condições socioeconômicas e patógenos bacterianos, virais ou parasitários, também estão envolvidos na etiopatogenia dessa afecção. Entretanto, sua causa e epidemiologia ainda permanecem pouco compreendidas

Seu diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce influem diretamente no prognóstico desta patologia. De uma intervenção cirúrgica de fácil execução nas primeiras 24 horas, sua abordagem cirúrgica vai progressivamente tornando-se mais complexa, sobretudo após as primeiras 48 horas. A partir do terceiro dia de evolução do quadro, a frequência de complicações passa a ter um impacto cada vez maior na forma de tratamento e, de uma simples apendicectomia, realizada nos casos de evolução precoce, desta patologia, nas suas formas mais avançadas, pode exigir abordagem escalonada com drenagens percutâneas e até laparotomias extensas com ressecção do cólon direito e reintervenções para tratamento de peritonite generalizada associada.

A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada por – na grande maioria das vezes – fecalito ou hiperplasia linfóide e, mais raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores. A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco pela mucosa apendicular distal à obstrução, seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação da pressão. A distensão estimula fibras nervosas aferentes, produzindo dor abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida de náuseas e vômitos.

Com o aumento progressivo da pressão intraluminal, a drenagem venosa diminui, o que desencadeia isquemia da mucosa. O evento seguinte é a trombose das pequenas vênulas e, ao continuar o fluxo arteriolar, a parede se torna cada vez mais edemaciada. A mucosa torna-se progressivamente isquêmica, surgindo ulcerações, levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede apendicular pela flora bacteriana intraluminal. O processo inflamatório deflagrado progride, então, até atingir a camada serosa e, por contiguidade, o peritônio parietal vizinho, resultando na mudança da localização da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito, associada à defesa localizada.

A persistência da obstrução leva, finalmente, à necrose e à perfuração do apêndice. Além disso, a estase intraluminar contribui para o crescimento bacteriano e espessamento do muco. Nos casos de perfuração, forma-se abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode até evoluir para generalizada. O tempo transcorrido, desde o início da dor até os eventos de gangrena e perfuração, é imprevisível, mas, na maioria dos casos, situa-se em torno de 48 horas para a necrose e 70 horas para a perfuração.

Como fazer um diagnóstico adequado da apendicite?

O diagnóstico da apendicite aguda continua sendo, muitas vezes, um desafio inclusive para médicos experientes. As muitas formas de apresentação atípica ainda levam, não raramente, à falha em estabelecer o diagnóstico precoce – que continua sendo o padrão ouro no manejo destes pacientes – pois vai resultar num ato cirúrgico mais simples, mais fácil e com grande impacto no prognóstico, em especial na morbidade, mas até na mortalidade pós-operatória.

A apresentação clínica clássica da apendicite aguda começa com um quadro de anorexia seguido de dor abdominal mal definida, eventualmente um desconforto, referida no mesogástrio ou na região periumbilical, consequência da mediação por fibras nervosas autônomas. Ela não guarda relação com atividade física ou posição. Não há melhora com a eliminação de flatos ou com evacuação, embora alguns pacientes queixam-se de constipação e diminuição da eliminação de flatos. A dor se acentua progressivamente nas primeiras 12/24 horas.

A partir de 6 a 12 horas de evolução, começa a ocorrer a migração da dor para o quadrante inferior direito devido ao comprometimento do peritônio parietal vizinho, promovido pela irritação das fibras nervosas somáticas, havendo, a partir de então, a localização clássica na fossa ilíaca direita. A dor está presente em mais de 95% dos casos, e mais de 90% queixam-se de anorexia; 80% apresentam náuseas ou vômitos. Os vômitos, embora comumente encontrados, não costumam ser de grande intensidade ou repetidos, sendo comum um ou dois episódios no máximo. Nessa fase inicial, é rara a ocorrência de diarreia.

A sequência dos sintomas costuma ser, na grande maioria dos casos (95%), anorexia – dor – náuseas/vômitos. A ausência de anorexia coloca em cheque o diagnóstico de apendicite. Da mesma forma, naqueles casos onde vômitos precedem à ocorrência de dor, é muito improvável tratar-se de quadro apendicular agudo. A localização clássica do “epicentro” da dor é no ponto de McBurney, situado no limite do terço médio com o terço inferior de uma linha traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca do ântero superior. No entanto, devido à grande variedade de posições do apêndice, a localização do ponto de maior sensibilidade pode variar e ser apontada na pelve, no flanco direito, na região lombar direita e até na região sub hepática – nos raros casos da ponta do apêndice estar lá situada.

Quando o paciente se apresenta nesta fase, que corresponde ainda aos quadros não complicados, a dor já piora com a movimentação da parede abdominal, especialmente com a tosse, caracterizando o sinal de Dunphy. Ocorre febre baixa, entre 37,5 e 38ºC. Os casos de apendicite perfurada apresentam dor mais acentuada, geralmente localizada, devido ao bloqueio que se forma, mas pode ser generalizada, como visto nos grupos etários extremos – crianças abaixo de dois anos e idosos – e também em pacientes imunodeprimidos. Estes pacientes costumam apresentar febre acima de 38ºC e taquicardia, sinais de perfuração com sepse iminente ou já em curso. A manifestação clássica de abscesso periapendicular bloqueado é a de um paciente que apresentou quadro de dor forte no quadrante inferior direito do abdome nas primeiras 48 horas, com febre baixa, e depois experimentou melhora sensível desses sintomas. Após sete a dez dias, a dor e a febre voltam a piorar e o exame físico mostra defesa ou massa palpável na fossa ilíaca direita.

Na inspeção, o paciente pode assumir a posição fetal, ou manter os membros inferiores fletidos. Quanto maior o tempo de evolução, maior é a tendência em manter defesa voluntária – ou involuntária – no quadrante inferior direito, evitando ao máximo movimentos que possam exigir o trabalho da parede muscular do abdômen. A ausculta abdominal deve ser realizada de forma sistemática, mas costuma ser normal nos casos iniciais e, somente nos casos avançados com peritonite difusa, vai estar diminuída ou ausente. Quando há formação de abscesso localizado, pode haver diminuição dos movimentos intestinais de forma localizada, fruto de um íleo segmentar na região do bloqueio; além disso, a ausculta pode estar até aumentada nos pacientes com quadros de diarreia irritativa provocada por coleção pélvica.

A palpação, sempre suave e com a mão espalmada, deve ser sempre iniciada na diagonal oposta da queixa de dor – para evitarmos defesa voluntária por medo do examinador. Geralmente vai mostrar defesa localizada no quadrante inferior direito, variável de acordo com a evolução do caso e a posição do apêndice. Outro sinal a pesquisar é a hiperestesia cutânea na área de inervação somática das terminações nervosas de T10, T11 e T12, à direita, próxima ao local de maior sensibilidade: ao corrermos delicadamente os dedos sobre a pele, o paciente nos informa maior sensibilidade na área afetada.

Outro recurso propedêutico interessante é a pesquisa do sinal de Rovsing: a compressão profunda do quadrante inferior esquerdo provoca dor da fossa ilíaca direita pelo deslocamento retrógrado dos gases da luz dos cólons, e consequente distensão do ceco. O sinal do psoas pode ser positivo nos casos de contato direto do apêndice retrocecal sobre o íleo-psoas ou quando já existe um abscesso formado na região. Nestes casos, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador, provocará dor. O sinal do obturador ocorre quando existe abscesso ou massa inflamatória pélvica: a flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio.

O sinal de Lopez-Cross, mais frequente em crianças pequenas do sexo masculino, consta de uma semiereção do pênis, encontrada em casos de irritação peritoneal. Mas o sinal mais clássico é o de Blumberg, que consiste na dor à descompressão (mais intensa do que à compressão) na fossa ilíaca direita. Embora seja um sinal de irritação peritoneal presente em múltiplas situações, ele foi originalmente descrito para apendicite.

A mobilização do colo uterino, provocando dor pélvica, é altamente sugestiva de doença inflamatória pélvica e não de apendicite. Esta manobra, quando positiva, é conhecida como sinal de Chandelier. Da mesma forma, o toque retal em muito pode nos ajudar. Se a ponta do apêndice estiver orientada para a pelve, esse exame pode revelar a origem da dor; muitas vezes, nesses casos, a palpação do ponto de McBurney pode mostrar se inconclusiva.

O diagnóstico de Apendicite Aguda é eminentemente clínico, não sendo obrigatório exames de imagem para diagnóstico em casos de evolução clássica. Entretanto, em caso de dúvida diagnóstica (principalmente em mulheres) ou quando há suspeita de complicações, exames de imagem fornecem auxílio diagnóstico. A Ultrassonografia abdominal é o exame rotineiramente solicitado, podendo a Tomografia Computadorizada (TC) ser indicada em casos em que a USG não foi esclarecedora. A TC apresenta acurácia de até 98% (6), sendo considerada padrão-ouro.

Exames laboratoriais estão indicados para avaliação de gravidade do comprometimento sistêmico e sepse. Possíveis achados: leucocitose com ou sem desvio à esquerda, elevação de PCR, piúria. Na Ultrassonografia de abdome: existe uma sensibilidade de 86%, especificidade de 81%, pode confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, porém, dada sua baixa sensibilidade, não exclui o mesmo. Os achados mais comuns são:  espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não compressível > 6 mm. A Tomografia de abdome é indicada em caso de dúvida no diagnóstico clínico (principalmente em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade fértil, pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão). Os principais achados: diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen, espessamento da parede do apêndice (> 2 mm), densificação da gordura periapendicular; apendicolito (visto em aproximadamente 25% dos pacientes).

Quais são as condutas indicadas?   

Existe o Escore de Alvarado, o qual define a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda a partir da análise da soma de 8 parâmetros clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 10, e assim define a conduta.

Três sintomas:

  • Anorexia (1 ponto);
  • Náusea e/ou vômitos (1 ponto);
  • Dor típica migratória (1 ponto).

Três sinais:

  • Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos);
  • Defesa à descompressão (1 ponto);
  • Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto).

Dois achados laboratoriais:

  • Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos);
  • Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto).

Classificação e conduta:

  • 0-3: baixo risco: Orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica; Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças;
  • 4-6: risco moderado: Admissão para observação e reavaliação; Se a pontuação continua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia; Se a paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome; Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultos e 12% em crianças;
  • ≥ 7: alto risco: Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia; se a paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC de abdome; Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças.

A limitação dessa classificação é que ela não considera comorbidades e estado de imunossupressão, porém, possui uma boa sensibilidade, especialmente em homens, porém, baixa especificidade.

Há, também, o AIR Score (Appendicits Inflammatory Response), o qual avalia menos sintomas clínicos, porém, adiciona parâmetros inflamatórios como PCR e permite avaliar diferentes graus de descompressão dolorosa, PCR, leucocitose, leucograma.

ParâmetroPontuação
Vômitos1
Dor em Fossa Ilíaca Direita1
Dor à Descompressão leve1
Dor à Descompressão moderada2
Dor à Descompressão forte3
Temperatura ≥ 38,5ºC1
Leucocitose ≥ 10000 a 14900/µL1
Leucocitose ≥ 15000/µL2
PMN 70-84%1
PMN ≥ 85%2
PCR 10-49 g/L1
PCR ≥ 50 g/L2
Fonte: Elaboração Própria, baseado em VON-MÜHLEN, 2015.

Para estratificar o risco observa-se:

  • Baixo: 0-4 pontos – acompanhamento ambulatorial, se condição inalterada;
  • Indeterminado: 5-8 pontos – observação hospitalar, exames seriados, imagem ou laparoscopia diagnóstica, de acordo com a prática local;
  • Alto: 9-12 pontos – exploração cirúrgica.

A probabilidade de apendicite no alto risco é de 88%, no moderado risco é de 50% e no baixo é de 5%. Parece sobrepor o escore de Alvarado em termos de acurácia.

Quando é indicado intervenção cirúrgica para tratar apendicite?

O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico em quase todos os casos. Representa uma exceção o grupo de pacientes pediátricos (ou não) com diagnóstico tardio de plastrão inflamatório. Esses podem beneficiar-se de tratamento com antibióticos e apendicectomia eletiva. O procedimento cirúrgico para tratamento da apendicite depende do estágio da doença e caracteriza-se por remoção cirúrgica do apêndice, lavagem da cavidade, drenagem de coleções localizadas ou, nos raros casos de comprometimento grave do intestino, ressecção parcial do cólon direito. Em qualquer fase da doença, a abordagem cirúrgica pode ser realizada por cirurgia convencional aberta (laparotomia) ou por cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia), sendo esta a via de acesso mais utilizada atualmente. É realizada através de 2 ou 3 pequenas incisões, e com o auxílio de um monitor.

Alguns investigadores sugerem que a apendicite não-complicada e a complicada são duas doenças distintas, com etiologias diversas. Assim como em outros processos intra-abdominais infecciosos como a salpingite, a diverticulite e a enterocolite, que frequentemente são tratadas apenas com antibióticos, a etiologia infecciosa da apendicite aguda é defendida por alguns estudiosos. Nos últimos anos uma série de trabalhos científicos, retrospectivos e prospectivos, tem sido conduzida com o objetivo de comparar o tratamento operatório com o conservador (não operatório). Entretanto, a condução de estudos comparativos nesta área é desafiadora devido aos seguintes fatores: 1) Apendicite aguda é uma doença que possui um espectro de apresentação clínica amplo e vários métodos diagnósticos (clínico, laboratorial, ultrassonográfico, tomográfico e cirúrgico) podem ser utilizados e variar entre os diversos serviços cirúrgicos, o que desafia a classificação diagnóstica de pacientes para inclusão em estudos; 2) A população acometida pela apendicite é heterogênea, incluindo faixas etárias diversas, dificultando a comparação entre pacientes; 3) A taxa de mortalidade geral associada com a apendicite aguda é relativamente baixa, o que torna extremamente difícil avaliar e demonstrar diferenças em mortalidade em trabalhos científicos; 4) A dificuldade em definir “sucesso” ou “superioridade” do tratamento cirúrgico em relação ao conservador, e “equivalência” ou “não inferioridade” da antibioticoterapia em relação à apendicectomia, a fim de permitir uma comparação adequada.

Cirurgia de retirada de apêndice, riscos e orientações pós-cirúrgicas

Um preparo pré-operatório deve ser prontamente instituído, com avaliação clínica do paciente, dieta zero, hidratação parenteral, reposição eletrolítica e introdução de antibióticos no pré-operatório – preferencialmente pelo cirurgião que tomou a decisão operatória. A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. A primeira dose, feita ainda no pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como de abscessos intraperitoneais. Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 horas seguidas.

Com o recurso da videolaparoscopia, podemos hoje intervir com invasão mínima, mas se não dispusermos desse método, é melhor operar a céu aberto em casos incertos, do que correr o risco de deixar evoluindo um quadro de apendicite aguda. O tratamento cirúrgico consiste basicamente na apendicectomia, drenagem de abscesso e lavagem com soro fisiológico do campo operatório. Nos casos não complicados – sobretudo operados nas primeiras 48 horas – ou sem evidência de peritonite generalizada, incisões na fossa ilíaca direita, oblíqua (incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney) ou transversa (incisão de Davis) são as mais recomendadas, pois afastam, mais do que seccionam, as fibras musculares da parede abdominal  e permitem acesso ao ceco e apêndice. Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes, têm melhor efeito estético e apresentam menor índice de hérnias incisionais no pós-operatório tardio.

Em casos complicados de abscessos bloqueados de evolução prolongada, quando não se dispõe de drenagem percutânea dirigida, essas incisões podem ser efetuadas sobre o plastrão inflamatório e a operação inicial pode restringir-se à drenagem do abscesso. O fechamento da pele e do tecido celular subcutâneo deve ser protelado para o quinto ou sexto dia pós-operatório nos casos de contaminação grosseira por pus proveniente de abscessos periapendiculares. Esta conduta evita um grande número de infecções na parede abdominal. A técnica operatória da apendicectomia consiste, basicamente, em localizar e liberar o apêndice, o que pode ser trabalhoso, e, em seguida, ligar ou coagular o mesoapêndice com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente, pela sua ponta e, finalmente, ligar e seccionar o apêndice próximo à sua base no ceco.

A abordagem laparoscópica tem a vantagem de permitir a inspeção ampla da cavidade peritoneal, permitindo também firmar outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos. É um excelente método, em especial, nas mulheres, quando não raramente, nos vemos em dúvida, dada a grande frequência de processos inflamatórios pélvicos de origem anexial. Nos pacientes obesos, o método permite evitar grandes laparotomias, muitas vezes necessárias para se obter campo adequado, evitando todos os inconvenientes dessas incisões. Nos casos de peritonite generalizada, a videolaparoscopia efetuada por equipe experiente pode realizar a remoção do apêndice e permitir aspiração de lojas supuradas e lavagem dos espaços peritoneais. Relatam-se índices de complicações semelhantes ao método aberto, mas com redução significativa das infecções da parede abdominal. 

O tratamento também pode incluir a utilização de antibióticos. A escolha do uso de antibióticos depende da fase da apendicite aguda. A flora do apêndice é a mesma do intestino grosso, predominantemente representada por germes gram-negativos, sendo a Escherichia coli o mais comum, e por anaeróbios, entre eles, o Bacteroides fragilis é o mais comum. Na fase inicial e intermediária, o uso de dose única de antibióticos somente para profilaxia, na indução da anestesia ou por 24 horas, é a conduta mais indicada. Nos casos em que há abscesso ou peritonite, apendicite avançada, o tratamento deve ser continuado por alguns dias até que haja melhora dos parâmetros clínicos. Pode-se também fazer uso de drenos abdominais para que o restante do líquido contaminado dentro da cavidade seja eliminado. O dreno pode permanecer de 2 a 5 dias, dependendo da quantidade de líquidos que está saindo pelo mesmo.

O tempo de internação é de 24 horas em média, dependendo da recuperação do paciente e do grau de contaminação da cavidade abdominal (presença de pus no momento da cirurgia). O processo de recuperação pós-operatório é geralmente muito mais rápido se o apêndice não tiver sido rompido. É importante que os pacientes respeitem os conselhos de seus médicos e limitem a atividade física para que os seus tecidos possam se recuperar mais rapidamente. Recuperação após uma apendicectomia pode não requerer mudanças na dieta ou no estilo de vida. Após os pacientes estarem completamente acordados, eles são deslocados para o quarto, para se recuperarem. Será oferecido para a maioria dos indivíduos líquidos no mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia para então prosseguir até a dieta cotidiana quando os intestinos voltam a funcionar corretamente. É recomendado que os pacientes andem pequenas distâncias, várias vezes ao dia. Mover-se é obrigatório e a medicação para dor pode ser dada se necessário. Completa recuperação de apendicectomias ocorrem após aproximadamente 4 ou 6 semanas, mas pode ser prolongado até 8 semanas se o apêndice tiver sofrido uma ruptura.

O exame anatomopatológico do apêndice retirado na cirurgia serve de confirmação do diagnóstico e tem importante papel para afastar outras causas de apendicite, como tumores do apêndice cecal. Há infiltrado inflamatório constituído por neutrófilos, congestão dos vasos, edema e serosa avermelhada. Em casos avançados (denominados apendicites supurativas agudas) há grandes quantidades de pus intraluminais, e áreas de necrose da parede. O paciente deve retornar ao consultório com esse resultado para conferência pelo cirurgião e definição de conduta futura. Esse é um passo fundamental.

Autor(a): Sofia Cisneiros Alves de Oliveira

Instagram: @sofiacisneiros

Referências:

Gonçalves, C. H. L. ., Rodrigues, D. X. L. ., Junior, W. F., & Maia, A. R. F. . (2021). EPIDEMIOLOGIA DA APENDICITE NO BRASIL. Revista Multidisciplinar Em Saúde, 2(3), 41. https://doi.org/10.51161/rems/1443

Rhode L, Osvaldt AB. Rotinas em cirurgia digestiva. 2ª ed. Porto Alegre: Artemed; 2011.

McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):15973, vii. doi: 10.1016/j.emc.2011.01.013.

DE FREITAS, Roberto Garcia et al. Apendicite aguda. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto (TÍTULO NÃO-CORRENTE), [S.l.], v. 8, n. 1, abr. 2014. ISSN 1983-2567. Disponível em: <https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9231 >. Acesso em: 13 abr. 2022.

NUTELS,D.B.A; ANDRADE, A, C.G; ROCHA, A.C. Perfil das complicações após apendicectomia em um hospital de emergência. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 20, n. 3, p. 146-149, Sept. 2017 .

VON-MÜHLEN, Bruno et al. AIR SCORE ASSESSMENT FOR ACUTE APPENDICITIS. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo) [online]. 2015, v. 28, n. 3 [Accessed 26 April 2022] , pp. 171-173. Available from: . ISSN 2317-6326. https://doi.org/10.1590/S0102-67202015000300006.

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