Ciclo Clínico

Apneia Obstrutiva do Sono | Colunistas

Apneia Obstrutiva do Sono | Colunistas

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Dr. Franco Chies Martins

6 min400 days ago

Um a cada três paulistanos adultos tem apneia obstrutiva do sono (AOS). Quantos diagnósticos você já realizou? E quantos pode ter deixado passar? Falaremos sobre esse distúrbio inerente a todas as especialidades médicas.

Durante o sono, ocorrem dois fenômenos que tornam a fisiologia respiratória instável e propensa a distúrbios do sono:

1) relaxamento da musculatura responsável pela abertura das vias aéreas, em especial a faringe;

2) mudança no controle neural da ventilação.

Presentes no sono normal, tais fenômenos são responsáveis pelo desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono, apneia central do sono, hipoventilação alveolar e distúrbio de hipoxemia do sono, a depender dos fatores de risco de cada indivíduo.

Segundo a Classificação Internacional de Distúrbios do sono, dividimos os distúrbios respiratórios em 6 categorias:

  • Apneia obstrutiva do sono (AOS);
  • Síndrome da apneia central do sono (SACS);
  • Hipoventilação relacionada ao sono;
  • Hipoventilação alveolar central idiopática;
  • Distúrbio de hipoxemia do sono;
  • Variantes da normalidade, em que se encaixa o ronco primário.

A apneia obstrutiva do sono é caracterizada por episódios recorrentes de interrupção parcial (chamada hipopneia) ou completa (apneia) da respiração durante o sono, decorrentes de colapso das vias aéreas na região da faringe. O evento de apneia obstrutiva é caracterizado oficialmente por uma pausa na respiração de no mínimo 10 segundos associada a um esforço toracaoabdominal contínuo, comumente causando um despertar e fragmentação do sono. Por sua vez, a hipopneia obstrutiva apresenta não cessação completa, mas diminuição da respiração, com consequente queda na saturação de oxigênio ou despertar. Os despertares, a fragmentação do sono e a hipóxia intermitente são os responsáveis pelos sinais, sintomas e comorbidades associadas à AOS.

A apneia e a hipopneia obstrutiva compartilham da mesma fisiopatologia. O colapso da via aérea ocorre na faringe, envolvendo a região posterior da língua, palato mole e epiglote. No momento da inspiração, para possibilitar a entrada de ar, o esforço muscular produz uma pressão negativa, propiciando o colapso da via aérea em uma região de fragilidade muscular (semelhante a um canudo plástico de milkshake), que se mantém pérvia por adequada atividade compensatória dos músculos dilatadores da faringe.

No sono, o tônus desses músculos se reduz, resultando em estreitamento da via aérea, colapsabilidade faríngea, queda no volume corrente e na ventilação alveolar. A hipóxia e hipercapnia, resultado da queda na ventilação, estimulam esforço muscular ventilatório progressivo, culminando em um despertar e reativação do tônus da musculatura dilatadora da faringe reestabelecendo a respiração. Tal fenômeno ocorre em todos os seres humanos durante o sono, estando alterado no portador de AOS, tanto que cinco apneias ou hipopneias por hora de sono é valor considerado normal pela medicina do sono.

Tufik et al. avaliaram 1042 voluntários representativos da população adulta na cidade de São Paulo e encontraram prevalência de 32,8% de síndrome de apneia obstrutiva do sono. Os principais fatores de risco presentes nessa amostra foram o sexo masculino, a obesidade e idade mais avançada. Outros fatores de risco presentes na literatura são as anormalidades craniofaciais, hipertrofia adenotonsilar, hipotireoidismo, distrofias musculares, uso de álcool e medicações sedativas.

O quadro clínico é inerente à interrupção da arquitetura do sono e ao estresse cardiorrespiratório. Alguns questionários podem ser úteis para abordagem, como o Questionário de Berlim e o NoSAS, que apontam o risco de doença grave, bem como a Escala de Sonolência de Epworth. Uma sequência válida para levantar a suspeita de AOS seria aplicar os questionários de risco seguido de exame físico direcionado e a solicitação da polissonografia, método diagnóstico padrão-ouro. Falamos sobre polissonografia NESSE POST

Com a polissonografia em mãos, avançamos quanto ao diagnóstico definitivo baseado na quantidade de eventos respiratórios obstrutivos encontrados por hora de sono do paciente. Os eventos serão validados e constarão no laudo do exame. O diagnóstico de AOS é feito quando o índice de apneia e hipopneias (IAH) é maior que 5 eventos obstrutivos por hora de sono com sintomas, ou maior que 15 eventos/h independentemente de sintomas. O IAH é classificado como leve, moderado ou grave. Sendo leve quando entre 5 e 15, moderado entre 15 e 30, e grave quando acima de 30 eventos por hora de sono.

O tratamento da AOS depende do grau de apneia e dos fatores de risco que presumidamente levaram àquela condição. Podemos adotar medidas comportamentais, clínicas ou cirúrgicas (5% dos casos).

Medidas clínicas envolvem perda de peso em pacientes obesos ou com sobrepeso, abstenção de álcool e sedativos. Estudos mostraram que a perda de 10% do peso corporal em obesos esteve associada a queda em 10 pontos no IAH. Orientação de perda de peso é sempre terapia adjuvante. Terapia de exercícios de motricidade orofacial mostraram resultados na redução da frequência e volume do ronco.

Dispositivos bucais, como aparelho de avanço mandibular (AAM), são opções fundamentadas para casos leves e moderados, bem como casos graves refratários à pressão positiva. Os AAM visam aumentar o tamanho da via aérea tracionando a mandíbula e reposicionando a língua, reduzindo os roncos e a colapsabilidade da faringe. São confeccionados por odontólogos especializados em ortodontia do sono, e os efeitos colaterais estão relacionados a articulação temporomandibular.

O tratamento cirúrgico da apneia do sono é controverso e deve ser individualizado, sendo mais efetivo em pacientes com hipertrofia adenotonsilar importante. A técnica mais utilizada é a uvulopalatofaringoplastia, com resultados e taxa de recorrência variáveis. Cirurgia nasal pode aumentar a adesão ao CPAP.

O tratamento padrão ouro da apneia obstrutiva do sono moderada a grave envolve o uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), através de uma interface nasal durante o sono. Essa pressão positiva funciona como uma tala pneumática que ajuda a manter a perviedade das vias aéreas superiores. O uso de CPAP durante a noite é capaz de melhorar a sonolência diurna excessiva, melhorar as funções neuropsíquicas, o desempenho no trabalho, depressão e qualidade de vida, além de diminuir o risco de acidentes automobilísticos.

Pacientes portadores de AOS grave que usaram CPAP durante coorte de 144 meses apresentaram taxas de eventos cardiovasculares próximas ao controle, apontando para benefício da terapia a longo prazo. A interface, ou máscara, é o fator mais relevante na adesão a longo prazo. Portanto, o processo de adaptação de CPAP, comumente realizado por fisioterapeutas e capitaneado pelo médico, é primordial para o sucesso do tratamento.

Regularmente, surgem, na literatura, novas associações da qualidade do sono e apneia obstrutiva do sono com todos os sistemas orgânicos. Assim sendo, é papel de todo médico gozar de conhecimentos básicos dessa patologia tão frequente e ainda subdiagnosticada.

Autor: Dr Franco Martins.

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