Você sabe identificar isquemia e síndrome coronariana aguda (SCA) no eletrocardiograma (ECG)? 

Essa é uma habilidade essencial para o médico e estudante de medicina, uma vez que as doenças isquêmicas do coração são as principais causas de morte no Brasil. 

Conceitos iniciais

Antes de elencar as principais alterações isquêmicas e da SCA no ECG, é importante entendermos alguns conceitos básicos do eletrocardiograma.

Vetores

Durante a despolarização celular há a formação de dipolos entre a superfície da célula já despolarizada (negativa) e as células vizinhas ainda em repouso (positivas), dando origem a vetores.

Por convenção, um vetor sempre é representado apontando para a carga positiva. A despolarização segue do negativo para o positivo, assim, tem o mesmo sentido do vetor despolarização.

Em contrapartida, na maioria das vezes, embora a repolarização siga o mesmo sentido da despolarização, o vetor da repolarização tem sentido inverso, já que vetores sempre apontam para a carga positiva (Imagem 1).

Derivações

Formadas pela disposição dos eletrodos, as derivações são como “olhos” que observam os vetores formados no coração sob determinados ângulos. Elas permitem a captação, estudo e análise dos registos dos vetores (Imagem 2).

Quando o vetor se aproxima da derivação, o traçado nessa derivação é positivo; se o vetor se afastar da derivação, o traçado é negativo (Imagem 3).

ECG normal

Frequência cardíaca (FC) 60-100 bpm, ritmo sinusal (onda P positiva em DI, DII, DIII e aVF e negativa em aVR), onda P (0,08-0,12s e 2,5 -3mV), intervalo PR (geralmente 0,12-0,2s), complexo QRS (formato variável, normalmente vai ficando positivo de V1 para V6, com duração de <0,12s), intervalo QT geralmente é menor que a metade do intervalo entre R-R quando a FC está entre 6-100.

O infarto é uma consequência da isquemia

O processo isquêmico evolui com corrente de lesão e depois com necrose.  O ECG normal não descarta SCA! É importante repetir o exame nas primeiras horas do entendimento inicial.

Principais alterações isquêmicas e da SCA no ECG

Pronto, com esses conceitos em mente ficará mais fácil entender as manifestações da isquemia e SCA no ECG.

Isquemia

O vetor de repolarização afasta-se da região de isquemia, repercutindo principalmente na onda T (imagem 4). É importante lembrar que nos ventrículos a repolarização tem sentido inverso ao da despolarização, assim, seu vetor tem o mesmo sentido do vetor despolarização. Isso faz com que a onda T tenha o mesmo sentido do complexo QRS. 

O processo isquêmico pode ocorrer nas regiões:

• Subendocárdica: a onda T fica simétrica, apiculada e POSITIVA. 
• Subepicárdica ou transmural: a repolarização subepicárdica atrasa e a repolarização agora tem o mesmo sentido da despolarização e o vetor repolarização se inverte. Onda simétrica, apiculada e NEGATIVA.

Corrente de lesão/infarto

O vetor formado segue em direção a área de injúria, alterando principalmente o seguimento ST (Imagens 5 e 6).

• Injúria subendocárdica: Infra de seguimento ST > 0,5mm;
• Injúria subepicárdica e transmural: supra de seguimento ST >1mm em pelo menos 2 derivações contíguas e em V2 e V3 precisa ser ≥ 2,5mm em homens < 40 anos ou ≥ 2mm em ≥40 anos OU ≥ 1,5 mm em mulheres. Geralmente tem imagem espelho, isto é, tem infra de ST em derivações opostas;

De acordo com a derivação, é possível correlacionar as alterações no ECG com a parede ventricular com lesões e ainda com as prováveis artérias acometidas (Imagem 2). 

Além dessas alterações, deve-se atentar para a Síndrome de Wellens e Padrão de Winter, que embora não se manifestem com supra de ST, devem fazer cateterismo imediatamente, isto é, em menos de 2 horas (Imagem 7)

• Síndrome de Wllens: T positiva seguida de inversão sem Q patológica (25% dos casos) ou ondas Ts invertidas e profundas na parede anterior (75% dos casos);
• Padrão de Winter: infra ST =/>1mm + onda T apiculada e aVR ST >0,5mm.

Necrose

A zona necrosada não produz potencial elétrico adequado e o traçado mostra mais a ativação da parede oposta. Manifesta-se principalmente pelo aparecimento da onda Q patológica (≥ 40ms e/ou ≥ 1/3 da onda R). Essa alteração demora horas para aparecer no ECG (Imagem 8).

IAM + Bloqueio de Ranos

Os bloqueios de ramos podem dificultar a identificação das alterações da SCA no ECG, entretanto, não torna impossível.

• IAM associado a Bloqueio de ramo direito (BRD): o ECG apresenta alterações do seguimento ST na fase precoce e onda Q de necrose na fase tardia + alterações de BRD (Ex.: rSR’ em V1/V2 e onda S alargada em V5/V6) – Imagem 9;

• IAM associado a Bloqueio de ramo esquerdo (BRE):  no BRE é mais difícil identificar o IAM. O diagnóstico é feito de acordo com os critérios de Sgarbossa (Imagem 10).

Conclusão sobre alterações isquêmicas

De modo geral, quando for interpretar o ECG, avalie primeiro a FC, depois o ritmo, o eixo e os intervalos, as ondas e os seguimentos. Durante a avaliação de ondas e seguimentos, atente-se principalmente para o seguimento ST, pois em pacientes com SCA ele pode estar elevado (supra de ST) ou abaixo da linha de base (infra de ST).

Além disso, quando há apenas isquemia, pode ocorrer alterações primariamente na onda T (apiculada e simétrica, positiva ou negativa) e, quando houver necrose, a onda Q patológica estará presente.

Pronto, agora é só treinar bastante para não deixar uma SCA passar despercebida no plantão!  E lembre-se de que a Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que o ECG seja realizado e interpretado em até 10 minutos após o início do atendimento do paciente com suspeita de SCA.

Autor: Carlos Alberto de Melo Filho

Instagram: @carlosmelo98

Referências

LIBBY, P et al. BRAUNWALD’S HEART DISEASE A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, 12 edition. Editora ELSEVIER

DATASUS. TabNet Win32 3.0: Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def. Acessado em: 31 mai de 2022.

GEDE, T.; HODZI, L. The sick LADy who cried wolf: A case of Wellens’ syndrome presenting in the shadow of chronic sickle cell pain. African Journal of Emergency Medicine, 1 set. 2014. v. 4, n. 3, p. 123–126.

NICOLAU, J. C. et al. Brazilian society of cardiology guidelines on unstable angina and acute myocardial infarction without st-segment elevation – 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2021. v. 117, n. 1, p. 181–264.

REIS, H. J. L et al. ECG -Manual prático de eletrocardiograma. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

WALLS, R., HOCKBERGER, R., GAUSCHE-HILL, M. Rosen Medicina de Emergência: Conceitos e Prática Médica. GEN Guanabara Koogan. 2019.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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