6. Terapêutica adjuvante

6. Terapêutica adjuvante

Autores:

Carlos Eduardo Poli de Figueiredo,
Elvino Barros

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.36 no.1 supl.1 São Paulo jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.2014S008

Recomendação 6.1

A reposição com ácido fólico e vitamina B12 é recomendada apenas em casos de deficiência dessas substâncias (Evidência B).

Recomendação 6.2

Não se recomenda a suplementação rotineira de vitamina C, vitamina E, vitamina B6, carnitina, andrógeno, estatina e pentoxifilina como tratamento adjuvante da anemia de pacientes com DRC (Evidência B).

Justificativa

Terapêutica adjuvante é definida como um tratamento que pode auxiliar na resposta do paciente aos estimulantes da eritropoiese (AEE) e ferro.1-4 Incluímos nessa categoria vitamina B12, ácido fólico, vitamina C, vitamina B6, vitamina E, L-carnitina, andrógenos, estatina e pentoxifilina. Os tratamentos adjuvantes visam diminuir o uso ou reduzir a dose dos AEE.

A inflamação é um aspecto importante da uremia e sua presença está associada à redução na resposta aos AEE. O estresse oxidativo tem uma forte associação com inflamação e pode contribuir para a baixa resposta aos AEE devido à peroxidação lipídica da membrana celular, fragilidade eritrocitária e redução da vida média das hemácias.3-5

Doses farmacológicas de vitaminas devem ser empregadas nas situações de deficiência comprovada.1-4 Deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico são causas de anemia com macrocitose e suas dosagens são necessárias em pacientes com resposta diminuída aos AEE.3,4

O uso de vitamina C aumenta a hemoglobina e pode diminuir o emprego de AEE, mas os estudos são limitados e apresentam grande heterogeneidade, não permitindo uma indicação definitiva.6,7 Embora as vitaminas E e C possuam propriedades antioxidantes em pacientes com DRC em diálise8,9 e a vitamina C em altas doses possa mobilizar depósitos de ferro,10-12 seu emprego rotineiro não está indicado3,4. A segurança do uso de vitamina C e E em longo prazo para pacientes com anemia por DRC não está estabelecida. Devido ao risco de oxalose secundária ao uso de vitamina C, seu emprego eventual, se indicado, deverá ser feito por um período de tempo restrito.3,4 A vitamina B6 (piridoxina) pode melhorar a hemoglobina em pacientes em hemodiálise com anemia microcítica, mas seu emprego ainda não deve ser rotineiro.3,4

A L-carnitina participa de várias rotas metabólicas, em especial no metabolismo mitocondrial. Seu papel na anemia da DRC não é claro,3,4 contudo, uma revisão sistemática sugere melhora da anemia e diminuição da necessidade de AEE.13

O uso de andrógenos pode potencializar o efeito dos AEE e aumentar a diferenciação eritrocítica das células-tronco. A testosterona ou a nandrolona podem aumentar a hemoglobina, aliviando sintomas de anemia e melhorando o estado nutricional, especialmente na diálise peritoneal.14,15 Estudo sugere que os andrógenos são mais efetivos em pacientes acima dos 50-55 anos.15 Entretanto, o uso de andrógenos está associado a efeitos colaterais importantes como acne, virilização, priapismo, disfunção hepática, dor no local da aplicação e risco de hepatite e carcinoma hepatocelular.3,4,15 Os três estudos clínicos que testaram o uso de andrógenos em combinação com AEE em pacientes com DRC estágio 5 foram de curta duração e insuficientes para demonstrar benefícios.16-18

O efeito anti-inflamatório das estatinas poderia ter um papel no tratamento adjuvante na inflamação associada à DRC. Estudo com reduzido número de pacientes sugere diminuição da necessidade de eritropoeitina, mas mais estudos são necessários para indicar esse medicamento como rotina.19

A pentoxifilina também tem propriedades anti-inflamatórias, antagonizando o TNF-alfa e o interferon-gama. Contudo, não há evidências que justifiquem a recomendação de seu uso na anemia do paciente com DRC.20,21

No geral, os estudos com terapias adjuvantes para o tratamento de anemia ainda são poucos realizados com número reduzido de pacientes e por período de tempo restrito.22,23

Em conclusão, o uso de terapias adjuvantes não está bem estabelecido e não é recomendado na prática clínica diária. Nas situações específicas de deficiência, poderão ser alternativas válidas. Salienta-se que estas evidências não são definitivas e que a segurança, em longo prazo, dos tratamentos adjuvantes não está estabelecida.

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