7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 - Hipertensão na Criança e no Adolescente

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 - Hipertensão na Criança e no Adolescente

Autores:

MVB Malachias,
V Koch,
FC Colombo,
ACS Silva,
ICB Guimarães,
PK Nogueira

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.3 supl.3 São Paulo set. 2016

https://doi.org/10.5935/abc.20160160

Contexto epidemiológico e importância da hipertensão em pediatria

A HA foi identificada como a principal fonte de mortalidade combinada e morbidade, representando 7% dos anos de vida ajustados por incapacidade global.1 A adoção das definições e da normatização de PA do "National High Blood Pressure Education Program" (NHBPEP) 20042 promoveu uniformidade na classificação da PA na população pediátrica. Sugere-se que a porcentagem de crianças e adolescentes com diagnóstico de HA tenha dobrado nas últimas duas décadas. A prevalência atual de HA na idade pediátrica encontra-se em torno de 3% a 5%,3-5 enquanto a de PH atinge 10% a 15%,3,4,6,7 sendo tais valores principalmente atribuídos ao grande aumento da obesidade infantil.8 A etiologia da HA pediátrica pode ser secundária, mais frequentemente associada a nefropatias, ou primária, atribuída a causas genéticas com influência ambiental e predomínio em adolescentes.

Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% de crianças hipertensas apresentam HVE ao diagnóstico inicial da HA. A HVE apesar de oligossintomática na infância é um precursor de arritmias e IC em adultos.9 A HA pediátrica está associada também ao desenvolvimento de outras alterações de órgãos-alvo, como o aumento da EMI da carótida, a redução da complacência arterial e o estreitamento arteriolar na retina. O diagnóstico precoce e o tratamento da HA na infância associam-se ao menor risco de HA e de aumento da ateromatose carotídea na vida adulta.10 Há, assim, justificativa para recomendar medições periódicas da PA em crianças e adolescentes, mesmo contrariando a sugestão da U.S. Preventive Services Task Force , que considera insuficientes as evidências dos beneficios da triagem para HA primária em crianças e adolescentes assintomáticos na prevenção da doença CV na infância ou na idade adulta.11

Definições e diagnóstico

Definição e etiologia

Crianças e adolescentes são considerados hipertensos quando PAS e/ou PAD forem superiores ao percentil (p) 95, de acordo com idade, sexo e percentil de altura, em pelo menos três ocasiões distintas.2 Define-se como PH quando a PAS/PAD ≥ p 90 < p 95 e ≥120/80 mmHg e < p 95 em adolescentes. Considera-se HA estágio 1 para valores de medida entre o p 95 e 5 mmHg acima do p 99 e, HA estágio 2 para valores > estágio 1. Os percentis de altura podem ser obtidos por meio dos gráficos de crescimento do CDC.12 Os valores de normalidade e hipertensão para crianças e adolescentes estão também disponíveis por meio de aplicativos para smartphones , como PA Kids e Ped(z).

Os diagnósticos de HAB e de HM em pediatria podem ser feitos com base nos critérios de normalidade da MAPA já estabelecidos.13

Após história clinica e exame físico detalhados, crianças e adolescentes considerados hipertensos deverão seguir um roteiro de investigação. Quanto mais jovem a criança, maior a chance de se tratar de HA secundária. As nefropatias parenquimatosas, renovasculares e obstrutivas são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses casos, podendo acometer todas as faixas etárias (infantes, crianças e adolescentes), mas são mais prevalentes em crianças mais jovens com maiores elevações da PA. Os distúrbios endócrinos, como o excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas, as doenças da tireoide e a hipercalcemia associada ao hiperparatireiodismo, correspondem a aproximadamente 5% dos casos. A coarctação da aorta é diagnosticada em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a outras etiologias, como efeitos adversos de drogas vasoativas e imunossupressores, abuso de drogas esteroides, alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana.

A HA primária é mais prevalente em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade e história familiar de HA. No momento, a HA primária parece ser a forma mais comum de HA no adolescente, sendo seu diagnóstico, porém, de exclusão, devendo-se realizar a investigação de causas secundárias sempre que possível nessa população.

Diagnóstico

Métodos de medição da PA

A medição da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade, devendo respeitar as padronizações de medição estabelecidas.2 As crianças menores de 3 anos deverão ter a PA avaliada em situações especificas.2,14 Para a realização da medição, a criança deve estar sentada, calma por pelo menos cinco minutos, com as costas apoiadas e os pés apoiados no chão, devendo-se evitar o uso de alimentos e bebidas estimulantes. A medição deverá ser feita no braço direito, em virtude da possibilidade de coarctação de aorta, apoiado ao nível do coração. A Tabela 1 resume recomendações específicas para medida auscultatória da PA em crianças e adolescentes. A PAS de membros inferiores deve ser avaliada sempre que a PA medida em membros superiores estiver elevada. Essa avaliação pode ser realizada com o paciente em posição deitada, com o manguito colocado na região da panturrilha, cobrindo pelo menos dois terços da distância entre o joelho e o tornozelo. A PAS medida na perna pode ser mais elevada do que no braço pelo fenômeno da amplificação do pulso distal. Se a PAS da perna estiver mais baixa que a PAS medida no braço, há sugestão de diagnóstico de coarctação da aorta.

Tabela 1 Recomendações específicas para mediçãoda PA em crianças e adolescentes 

• O método recomendado é auscultatório.
• Utilizar K1 para PAS e K5 para PAD.
• Se for usado o método oscilométrico, o equipamento precisa ser validado.
• Se for detectado HA pelo método oscilométrico, precisa ser confirmado pelo método auscultatório.
• Usar manguitos adequados, largura da bolsa inflável de 40% da circunferência no ponto médio entre o acrômio e o olécrano e comprimento de 80-100% da
circunferência do braço.
• Medir PA de crianças < 3 anos quando há necessidade de terapia intensiva neonatal, nas cardiopatias congênitas, nas doenças renais, no tratamento com drogas
que elevem a PA e na evidência de aumento da pressão intracraniana.

Os valores correspondentes aos percentis de PA, por sexo, idade e percentil de altura estão expostos nas Tabelas 2 e 3. As Figuras 1 e 2 apresentam valores de PA para meninos e meninas, respectivamente, do nascimento até 1 ano de idade com base nos dados do Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987 - Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland.15

Tabela 2 Valores de PA para meninos de acordo com idade e percentil de estatura2 

PA PA SISTÓLICA
(mmHg)
PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade Percentil +- Percentil de Altura -+ +- Percentil de Altura -+
(Ano) 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95 98 99 101 -103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 113 114 115 J17 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

Tabela 3 Valores de PA para meninas de acordo com idade e percentil de estatura2 

PA PA SISTÓLICA (mmHg) PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade Percentil Percentil de Estatura -+ Percentil de Estatura -+
(Ano) 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
2 50 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
3 50 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
4 50 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
5 50 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
6 50 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
7 50 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 50 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
9 50 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
10 50 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
11 50 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
95 118 118 119 -121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
12 50 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
13 50 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
14 50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66
90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
15 50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
16 50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
17 50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

Figura 1 Valores de PA para meninos, do nascimento até 1 ano de idade97 

Figura 2 Valores de PA para meninas, do nascimento até 1 ano de idade97 

Nota: Adolescentes com PA ≥ 120/80 mmHg devem ser considerados pré-hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos.

Nota: Adolescentes com PA 120/80 mmHg devem ser considerados pré-hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos.

A realização da MAPA em criança/adolescente está indicada na investigação da HAB, HM e também no seguimento do paciente pré-hipertenso ou hipertenso.13 A prevalência da HAB tem sido descrita entre 22% e 32%. Sugere-se que o uso da MAPA deva ficar restrito aos pacientes com HA limítrofe ou leve, já que pacientes com PA elevada no consultório têm maior probabilidade de serem verdadeiramente hipertensos.16

Anamnese

Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais, urológicas, endócrinas, cardíacas e neurológicas. É importante caracterizar o padrão de atividade física, ingesta alimentar, tabagismo e consumo de bebida alcoólica, uso de esteroides, anfetaminas, simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos, anticonceptivos e substâncias ilícitas, assim como o padrão do sono, uma vez que distúrbios do sono estão associados a HA, sobrepeso e obesidade. A investigação de antecedentes familiares para HA, doenças renais e outros FRCV é fundamental.

Exame físico

Ao exame físico, deve-se calcular o IMC.17 O retardo do crescimento pode ser sugestivo de doença crônica. Taquicardia persistente pode sugerir hipertireoidismo ou feocromocitoma. A presença de pulsos diminuídos em membros inferiores leva à suspeita de coarctação de aorta. A hipertrofia das adenoides está associada a distúrbios do sono. Acantose nigricans sugere resistência à insulina e DM. Frêmitos e sopros abdominais podem indicar doença renovascular.18

Exames complementares

Os exames laboratoriais e de imagem solicitados têm como objetivo definir a etiologia (primária ou secundária), detectar LOA e FRCV associados à HA (Tabelas 4 e 5).2,14

Tabela 4 Investigação inicial de crianças e adolescentes com HA 

Hemograma completo
Função renal e eletrólitos (incluindo cálcio, fósforo e magnésio)
Perfil lipídico
Acido úrico sérico
Glicemia de jejum
Exame de urina tipo 1 e urocultura
Fundoscopia
Radiografia de tórax
ECG / Ecodopplercardiograma
US renal com Doppler de artérias renais

Tabela 5 Alguns exames complementares utilizados para confirmação etiológica da HA secundária em crianças e adolescentes 

Dosagem de eletrólitos na urina, proteinúria, creatinina urinária
Nível sérico de renina (ou atividade de renina plasmática), aldosterona, cortisol
salivar, PTH, TSH, T4 livre e T3 livre
Eletroforese de hemoglobina
Auto-anticorpos específicos: FAN, anti DNA, ANCA p, ANCA c
Catecolaminas e metanefrinas na urina (ou metanefrina plasmática) e cintilografia com MIBG

MIBG: metaiodobenzilguanidina

A avaliação de órgãos-alvo deve ser realizada em cada criança e adolescente com HA classificada nos estágios 1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia ou poligrafia residencial, está indicado para crianças e adolescentes com distúrbio de sono detectado pela anamnese.2 Para a pesquisa de HA secundária, observar as recomendações do capítulo 12.

Na Tabela 5, encontram-se alguns exames que devem ser solicitados para crianças e adolescentes com suspeita de HA secundária.

Aspectos terapêuticos

Em crianças e adolescentes com HA confirmada, a definição da etiologia da HA, a avaliação do risco CV e a caracterização de LOA norteiam a conduta terapêutica.

Terapêutica não farmacológica

Terapêutica não farmacológica deve ser introduzida para todos os pacientes pediátricos com valores de PA acima do percentil 90.2 (GR: IIa; NE: C). Inclui redução de peso, programação de exercício físico e intervenção dietética.2 A redução de peso apresenta bons resultados no tratamento da criança hipertensa obesa,19 assim como o exercício físico, que apresenta efeito melhor sobre os valores de PAS.19 Recomenda-se atividade aeróbica regular com 30-60 minutos de exercício físico moderado, se possível diariamente. O treinamento resistido ou localizado, pode ser realizado pela criança portadora de HA, à exceção do levantamento de peso. Esportes competitivos não são recomendados para pacientes com HA estágio 2 ainda não controlada.20 A intervenção dietética pode incluir a restrição de sódio,21 assim como a suplementação de potássio e cálcio; a eficácia nessa população, porém, ainda não foi comprovada.22

Terapêutica farmacológica

A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática, HA secundária, presença de LOA, DM tipos 1 e 2, DRC e HA persistente não responsiva à terapêutica não farmacológica.2 (GR: IIa; NE: B). O tratamento tem como alvo a redução da PA abaixo do percentil 95, na HA não complicada, e redução para valores abaixo do percentil 90, na HA complicada, caracterizada por LOA e comorbidades (DM, DRC), assim como na HA secundária.2 (GR: IIa; NE: C). Recomenda-se iniciar com um agente anti-hipertensivo de primeira linha, otimizar a sua dose e, se o valor-alvo da PA não for obtido, utilizar adições de outros grupos medicamentosos em sequência. Em recente revisão sistemática,23 não foi identificado nenhum estudo randomizado para avaliação da eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos sobre LOA, assim como não se verificou relação dose-resposta consistente com qualquer uma das classes de fármacos avaliados.

Os eventos adversos associados com a utilização dos agentes anti-hipertensivos em crianças e adolescentes têm-se mostrado, em geral, de grau menor, como dores de cabeça, tonturas e infecções das vias respiratórias superiores. A utilização de todas as classes de anti-hipertensivos parece segura, pelo menos, em curto prazo.23 O único estudo randomizado, duplo-cego, controlado que compara a eficácia e segurança de medicamentos de grupos paralelos foi realizado por Schaefer et al., que avaliaram crianças hipertensas tratadas com enalapril ou valsartan, demonstrando resultados comparáveis quanto à eficácia e à segurança de ambos.24

Sugere-se que, na HA secundária, a escolha do anti-hipertensivo seja feita em consonância com o principio fisiopatológico envolvido, tendo em conta as comorbidades presentes em cada caso clínico. Por exemplo, os BB não cardiosseletivos são evitados em pessoas com doença reativa das vias aéreas, devido ao risco de broncoespasmo.25 Os IECA e os BRA são contraindicados durante a gestação, devido ao potencial para malformações fetais.26 O uso desses princípios ativos deve ser sempre acompanhado de aconselhamento sobre contracepção em meninas em idade fértil.26,27

Indica-se para HA renovascular a introdução de IECA ou BRA associados a drogas vasodilatadoras e DIU. Em casos de coarctação de aorta, na fase pré-cirúrgica, a droga inicial é, em geral, um BB; se a HA persistir no pós-operatório, o BB pode ser mantido, substituído ou associado a IECA ou BRA. Na HA associada a DM e DRC, usa-se inicialmente IECA ou BRA. A utilização de IECA e BRA produz relaxamento da arteríola eferente com redução da pressão hidrostática capilar glomerular, que apresenta risco de lesão renal aguda em situações de hipovolemia. Da mesma forma, o emprego dessas medicações constitui-se em contraindicação absoluta para pacientes com estenose bilateral de artéria renal.26-29 Os IECA, BRA, BCC, BB e DIU são eficazes na redução da PA em adultos obesos.30 Em adultos, os IECA e BRA parecem reduzir o risco de desenvolvimento de DM e aumentar a sensibilidade à insulina.31-33

A Tabela 6 apresenta as doses pediátricas atualizadas para os hipotensores mais prescritos em nosso meio para o tratamento da HA crônica.2,27,28

Tabela 6 Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial crônica pediátrica2  

Medicamento Dose inicial (mg/kg/dose) Dose máxima (mg/kg/dia) Intervalo
Anlodipino (6-17 anos) 0,1 0,5 24h
Nifedipino XL 0,25-0,5 3 (máx:120 mg/dia) 12-24h
Captopril
Criança 0,3-0,5 6 8h
Neonato 0,03-0,15 2 8-24h
Enalapril 0,08 0,6 12-24h
Losartano 0,7 (máx: 50 mg/dia) 1,4 (máx: 100 mg/dia) 24h
Propranolol 1-2 4 (máx: 640 mg/dia) 8-12h
Atenolol 0,5-1 2 (máx: 100 mg/dia) 12-24h
Furosemida 0,5-2 6 4-12h
Hidroclorotiazida 1 3 (máx: 50 mg/dia) 12h
Espironolactona 1 3,3 (máx: 100 mg/dia) 6-12h
Clonidina (≥12 anos) 0,2 mg/dia 2,4 mg/dia 12h
Prazosina 0,05-0,1 0,5 8h
Hidralazina 0,75 7,5 (máx: 200 mg/dia) 6h
Minoxidil < 12 anos
≥ 12 anos
0,2
5 mg/dia
50 mg/dia
100 mg/dia
6-8h

máx: máximo; h: horas.

Crise hipertensiva

A EH caracteriza-se por elevação aguda de PA associada a LOA, que pode incluir acometimento neurológico, renal, ocular, hepático ou insuficiência miocárdica, manifesta como encefalopatia, convulsões, alterações visuais, achados anormais de eletrocardiograma ou ecocardiograma, insuficiência renal ou hepática.34 A UH é descrita como elevação da PA superior ao percentil 99 mais 5 mmHg (estágio 2), associada com sintomas menos graves, em paciente sob risco de evolução para LOA progressiva, sem evidência de acometimento recente. Sugere-se manejo com medicamentos, por via oral, com redução de PA em 24 a 48 horas, sob monitorização.2 Na EH, a redução da PA deve acontecer de maneira lenta e progressiva: redução de 30% do programado em 6 a 12 horas, 30% em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias.35 A redução muito rápida de PA é contraindicada, pois leva a hipotensão, falência de mecanismos autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral.36 A EH deve ser tratada exclusivamente com drogas por via parenteral. O medicamento mais utilizado no Brasil para esse fim é o NPS. Esse fármaco é metabolizado em cianeto, que pode causar acidose metabólica, confusão mental e deterioração do estado clínico. Portanto, a administração de NPS por mais de 24 horas requer monitoração do nível sérico de cianeto, especialmente em pacientes com insuficiência renal.35,36 Após a estabilização do paciente com NPS, recomenda-se iniciar agente anti-hipertensivo por via oral, para que a redução da dose do mesmo se faça em vigência desse agente. O uso desse fármaco deve ser evitado em adolescentes grávidas e em pacientes com hipoperfusão do sistema nervoso central.

Percentil 90 

PA SISTOLICA 87 101 106 106 106 106 106 106 106 106 106 106 106
PA DIASTOLICA 68 66 63 63 63 66 66 67 68 68 69 69 69
ALTURA em cm 51 59 63 66 68 70 72 73 74 76 77 78 80
Peso em kg 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 10 11 11

Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25.

Condições clínicas especiais podem ser manejadas com hipotensores mais específicos para a doença de base. Pacientes com tumores produtores de catecolamina podem ser inicialmente alfabloqueados com fenoxibenzamina ou prazosina, na indisponibilidade do primeiro, seguida de adição cuidadosa de um BB. Após controle da PA e na ausência de disfunção renal ou cardíaca, sugere-se manter aporte nutricional elevado em sódio para expandir a volemia em geral contraída pelo excesso de catecolaminas, o que favorece o manejo pós-operatório da PA, reduzindo a chance de hipotensão. Um anti-hipertensivo endovenoso de curta duração deve ser utilizado para controle intra-operatório da PA. A furosemida é a droga inicial de escolha para CH causada pela sobrecarga de líquidos, por exemplo, em pacientes com doença renal, como glomerulonefrite aguda. Em caso de oligúria/anúria, outros anti-hipertensivos podem ser utilizados concomitantemente, podendo haver necessidade de diálise para controle volêmico. A HA associada ao uso de cocaína ou anfetaminas pode ser tratada com o lorazepam ou outro benzodiazepínico, que é geralmente eficaz para controle da agitação e da HA. Se o paciente estiver em EH, a droga de escolha é a fentolamina, se disponível, que deve ser utilizada em combinação com lorazepam.37

Percentil 90 

PA SISTOLICA 76 96 101 104 105 106 106 106 106 106 106 106 106
PA DIASTOLICA 68 66 64 64 65 66 66 66 66 67 67 67 67
ALTURA em cm 54 56 56 56 61 63 66 68 70 72 74 75 77
Peso em Kg 4 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 10 11

Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25.

A Tabela 7 apresenta os medicamentos mais utilizados na EH pediátrica.38,39

Tabela 7 Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva2,95,96 

Medicamento Via DOSE Início da ação Duração
Nitroprussiato de sódio IV 0,5-10 µg/kg/min Segundos Somente durante a infusão
Labetolol IV 0,25-3 mg/kg/h ou Dose em bolo de 0,2-1 mg/kg, seguida da infusão de 0,25-3 mg/kg/h 2-5 min 2-4 h
Nicardipina IV 1-3 µg/kg/min 2-5 min 30 min-4 h, maior quanto mais longo o uso
Hidralazina IV IM 0,2-0,6 mg/kg em bolo IV ou IM, máx=20mg 10-30 min 4-12 h
Esmolol IV Ataque 100-500 µg/kg seguido de infusão 50-300 µg/ kg/min Segundos 10-30 min
Fentolamina IV 0,05-0,1 mg/kg em bolo, máx = 5 mg/dose Segundos 15-30 min

IV: intravenoso; IM: intramuscular; min: minuto; h: hora.

REFERÊNCIAS

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