7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 11 - Hipertensão Arterial no Idoso

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 11 - Hipertensão Arterial no Idoso

Autores:

MVB Malachias,
S Ferreira Filho,
WKSB Souza,
JM Ribeiro,
RD Miranda,
TSV Jardim

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.3 supl.3 São Paulo set. 2016

https://doi.org/10.5935/abc.20160161

A HA é a doença crônica não transmissível mais predominante entre os idosos.1 Sua prevalência aumenta progressivamente com o envelhecimento, sendo considerada o principal FRCV modificável na população geriátrica.2 São considerados idosos, sob o ponto de vista cronológico, indivíduos com 65 anos ou mais de idade, vivendo em países desenvolvidos, ou com 60 anos ou mais, em países em desenvolvimento.3 Dentro desse grupo etário, são chamados de muito idosos aqueles que já alcançaram a oitava década de vida.4

Existe uma relação direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalência de HA superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos.5 O Estudo de Framingham aponta que 90% dos indivíduos com PA normal até os 55 anos desenvolverão HA ao longo da vida.6 Além disso, mostra que tanto a PAS quanto a PAD, em ambos os sexos, aumentam até os 60 anos, quando, então, a PAD começa a diminuir. Por outro lado, a PAS segue aumentando de forma linear.7 A alta prevalência de outros FR concomitantes nos idosos e o consequente incremento nas taxas de eventos CV, bem como a presença de comorbidades, ampliam a relevância da HA com o envelhecimento.8

O envelhecimento vascular é o aspecto principal relacionado à elevação da PA nos idosos, caracterizado por alterações na microarquitetura da parede dos vasos, com consequente enrijecimento arterial. Grandes vasos, como a aorta, perdem sua distensibilidade e, apesar de os mecanismos precisos não estarem claros, envolvem primariamente mudanças estruturais na camada média dos vasos, como fratura por fadiga da elastina, depósito de colágeno e calcificação, resultando no aumento do diâmetro dos vasos e da EMI. Clinicamente, a rigidez da parede das artérias se expressa como HSI, condição com alta prevalência na população geriátrica e considerada um FR independente para aumento da morbimortalidade CV.6,9-11 Outras consequências são o aumento da VOP e a elevação da PP.12

Alterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA dessa população, como maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou falsamente altos para a PAD.

A maior variabilidade da PA nos idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA útil. A pseudo-hipertensão, associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, permanência de artéria radial palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial. A maior ocorrência do EAB, hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como fibrilação atrial, podem dificultar a medição da PA nesses indivíduos.5

A medição da PA em idosos deve ser revestida de cuidados especiais do ponto de vista técnico. Devem-se seguir as recomendações descritas no capítulo de Diagnóstico. Além disso, há sempre a necessidade da avaliação de hipotensão postural, definida como redução igual ou superior a 20 mmHg na PAS, ou diminuição de qualquer valor seguida de sintomas clínicos e/ou redução de 10 mmHg ou mais na PAD quando comparados, após 3 minutos, os valores obtidos na posição ortostática com aqueles medidos nas posições de decúbito ou sentada.13

Estima-se que 69% dos idosos com antecedente de IAM, 77% com antecedente de AVE e 74% com histórico de IC tenham diagnóstico prévio de HA. Apesar de os indivíduos nessa faixa etária serem mais conscientes de sua condição e estarem mais frequentemente sob tratamento do que os hipertensos de meia-idade, as taxas de controle da PA nos idosos são inferiores, em especial após os 80 anos.6

O tratamento da HA nesse grupo de pacientes traz benefícios inequívocos na redução de eventos CV maiores (IAM, AVE e IC). Além disso, existem evidências sobre a possibilidade de prevenção de síndrome demencial, sendo esse um benefício adicional que deve ser considerado na decisão terapêutica.14-16

O TNM deve ser encorajado em todos os estágios da HA e baseia-se na prática de um estilo de vida saudável. Apesar de ser simples e de aparente fácil adoção, encontra grande resistência, pois implica mudanças de hábitos antigos.

As principais orientações de MEV que comprovadamente reduzem a PA e minimizam o risco CV são: atividade física, abandono do tabagismo, diminuição do peso quando elevado e dieta balanceada (hipossódica, rica em frutas e verduras).15,16 (GR: I; NE: A). Esse tipo de terapêutica é recomendado para os idosos, sendo benéfica a redução moderada de sal na dieta. Essa MEV é uma das mais bem estudadas como intervenção para o controle da PA; verifica-se que a redução da PA geralmente é mais significativa quando levamos em conta adultos mais velhos. O estudo TONE17 fornece fortes evidências sobre os efeitos da redução do sódio da dieta dos idosos, com diminuição de 4,3 mmHg na PAS e 2 mmHg na PAD em indivíduos entre 60 e 80 anos com PA < 145/85 mmHg com consumo de 5 gramas de sódio por dia. Os benefícios da atividade física regular nos idosos extrapolam em muito a redução da PA, pois propiciam melhor controle de outras comorbidades, reduzindo o risco CV global. Além disso, é capaz de diminuir o risco de quedas e depressão, promovendo a sensação de bem-estar geral, melhorando a autoconfiança e a qualidade de vida.18

Recomenda-se, preferencialmente, que os pacientes sejam acompanhados por equipe multidisciplinar e que seus familiares sejam envolvidos em todo o processo, o que aumenta as taxas de adesão e as chances de sucesso com o tratamento.5

O estudo HYVET19 demonstrou que o tratamento ativo reduziu significativamente as taxas de IC e mortalidade global nesse grupo. Esse estudo comparou o tratamento ativo (DIU indapamida acrescido, se necessário, do IECA perindopril) com placebo em octogenários com PAS inicial maior do que 160 mmHg. A meta de PAS foi inferior a 150 mmHg, com uma média de PA de 144 mmHg. Uma limitação desse importante estudo é que os idosos incluídos eram, de forma geral, mais saudáveis que os da população geral.

Em um grande número de estudos randomizados de tratamento anti-hipertensivo em idosos, incluindo pacientes com 80 anos ou mais,19 demonstrou-se a redução de eventos CV pela redução da PA; entretanto, os valores médios de PAS atingidos nunca foram inferiores a 140 mmHg.20 Dois estudos japoneses, comparando tratamentos mais intensivos a tratamentos menos intensivos, não foram capazes de demonstrar benefícios em reduzir valores médios de PAS entre 136 e 137 comparados a 145 e 142 respectivamente.21,22 Por outro lado, uma análise do subgrupo de idosos do estudo FEVER23 demonstrou redução de eventos CV com a redução da PAS abaixo de 140 mmHg (comparado com 145 mmHg).

Existem evidências robustas do benefício de reduzir a PA com o tratamento anti-hipertensivo em idosos com 80 anos ou mais. Essa vantagem está limitada a indivíduos com PAS ≥ 160 mmHg, nos quais a PAS foi reduzida a valores < 150 mmHg (GR: I; NE: A).

Em indivíduos idosos com menos de 80 anos, o tratamento anti-hipertensivo pode ser considerado para aqueles com PAS > 140 mmHg, para uma meta de PAS < 140 mmHg, desde que os indivíduos apresentem uma boa condição clínica e o tratamento seja bem tolerado.19-23 (GR: IIb; NE: C).

Estudos randomizados controlados que demostraram, com sucesso, os efeitos do tratamento anti-hipertensivo nos idosos usaram diferentes classes de medicamentos. Existe evidência em favor de DIU,12,19,24-27 BCC,28-30 IECA30 e BRA.31 Os três estudos em HSI usaram DIU12 ou BCC.28,29

Uma meta-análise prospectiva comparou os benefícios de diferentes regimes terapêuticos em pacientes com idade superior ou inferior a 65 anos, confirmando que não existem evidências de que diferentes classes possuam efetividades diferentes em pacientes mais jovens ou mais velhos.32

Um aspecto que merece destaque é a possibilidade de HA secundária no idoso, cujas causas mais frequentes são estenose de artéria renal, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), alterações de função tireoidiana e uso de medicamentos que podem elevar a PA.24,33-35

Investigação de HA secundária em idosos pode ser necessária como parte do diagnóstico.

Algumas situações entre os idosos merecem destaque especial e uma abordagem diferenciada. Idosos portadores de multimorbidades não CV, síndrome da fragilidade e/ou demência possuem risco aumentado de dependência funcional e morte.36,37 Apesar da tendência de redução lenta da PA com a progressão desses quadros e diminuição da reserva orgânica, muitos ainda possuem níveis significativamente elevados de PA. Esses pacientes não foram incluídos nos ensaios clínicos randomizados, devendo, por isso, ser avaliados de forma ainda mais global, pesando cuidadosamente as prioridades individuais e o risco/benefício do tratamento anti-hipertensivo, medicamentoso ou não. A meta de tratamento deve ser menos rígida, com especial atenção ao maior risco de hipotensão postural e pós-prandial. Por outro lado, idosos frágeis possuem também maior risco CV, devendo o tratamento ser individualizado.

Nos casos de DCV estabelecida ou LOA, essas se tornam uma prioridade e devem nortear tanto a intensidade do tratamento, quanto os medicamentos a serem escolhidos.38-40 (GR: IIa; NE: C).

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