7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 4 - Estratificação de Risco Cardiovascular

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 4 - Estratificação de Risco Cardiovascular

Autores:

MVB Malachias,
MFT Neves,
D Mion Júnior,
GV Silva,
HF Lopes,
W Oigman

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.3 supl.3 São Paulo set. 2016

https://doi.org/10.5935/abc.20160154

Introdução

O risco CV global deve ser avaliado em cada indivíduo hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma análise prognóstica. A identificação dos indivíduos hipertensos que estão mais predispostos às complicações CV, especialmente infarto do miocárdio e AVE, é fundamental para uma orientação terapêutica mais agressiva. Diversos algoritmos e escores de risco baseados em estudos populacionais foram criados nas últimas décadas,1 mas, considerando a ausência de dados brasileiros para uma avaliação mais precisa do risco CV na nossa população, deve-se evitar o uso de um único escore de risco para basear as decisões terapêuticas. Modelos multifatoriais de estratificação de risco podem ser utilizados para uma classificação de risco individual mais precisa.

Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a eficiência das medidas farmacológicas e não-farmacológicas para redução do risco global. Estimar indicadores e utilizar termos relacionados ao envelhecimento, como "idade vascular" ou "idade cardiometabólica", também podem auxiliar na estratégia para modificação dos FR.2,3 Abaixo estão listados alguns endereços eletrônicos para cálculo da estimativa da idade vascular ou cardiometabólica recomendados por sociedades americanas, canadenses e britânicas.4-6

  1. 1. www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php

    →apoiado por National Heart, Lung, and Blood Institute and Boston University

  2. 2. www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx

    →apoiado por British Heart Foundation

  3. 3. cardiometabolicage.com

    →apoiado por Canadian Institute for Health Research (CIHR) and McGill University

Na prática clínica, a estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratégias diferentes. Na primeira, o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs e da presença de DCV ou doença renal. Na segunda estratégia, o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HA é o principal FRCV.

Estratificação de risco cardiovascular adicional

Apenas uma pequena minoria de pacientes hipertensos apresenta somente uma elevação da PA. Visando facilitar a estratificação de risco, sugere-se utilizar o sistema de classificação indicado na Tabela 1, incluindo apenas risco baixo, moderado e alto. Deve-se destacar que a identificação de DCV prévia, doença renal ou DM aumenta consideravelmente o risco de eventos CV futuros, independente dos valores da PA.7,8

Tabela 1 Estratificação de risco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal 

PAS 130-139 ou
PAD 85-89
HAS Estágio 1
PAS 140-159 ou PAD 90-99
HAS Estágio 2
PAS 160-179 ou PAD
100-109
HAS Estágio 3
PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110
Sem fator de risco Sem Risco Adicional Risco
Baixo
Risco
Moderado
Risco
Alto
1-2 fatores de risco Risco
Baixo
Risco
Moderado
Risco
Alto
Risco
Alto
≥ 3 fatores de risco Risco
Moderado
Risco
Alto
Risco
Alto
Risco
Alto
Presença de LOA, DCV, DRC ou DM Risco
Alto
Risco
Alto
Risco
Alto
Risco
Alto

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes melito: LOA: lesão em órgão-alvo.

De fato, a grande maioria da população hipertensa demonstra FR adicionais. Por isso, a avaliação do risco CV depende de informações obtidas na histórica clínica, no exame físico e através de exames complementares, sempre objetivando a identificação de:

  • Coexistência de outros FRCV (Tabela 2);

    Tabela 2 Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional no hipertenso 

    • Sexo masculino
    • Idade
    ○ Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos
    • História de DCV prematura em parentes de 1º grau
    ○ Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos
    • Tabagismo
    • Dislipidemia
    ○ Colesterol total > 190 mg/dl e/ou
    ○ LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou
    ○ HDL-colesterol < 40 mg/dl nos homens ou < 46 mg/dl nas mulheres e/ou
    ○ Triglicerídeos > 150 mg/dl
    • Resistência à insulina
    ○ Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl
    ○ Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas
    ○ Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%
    • Obesidade
    ○ IMC ≥ 30 kg/m2
    ○ CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres

    DCV: doença cardiovascular; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal.

  • Presença de LOAs da hipertensão (Tabela 3)

    Tabela 3 Lesão de órgão-alvo na avaliação do risco adicional no hipertenso 

    • Hipertrofia ventricular esquerda
    ○ IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm
    ○ IECG: RaVL > 11 mm
    ○ IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms
    ○ IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres
    • EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea
    • VOP carótido-femoral > 10 m/s
    • ITB < 0,9
    • Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30-60 mL/min/1,73m2)
    • Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albuminacreatinina urinária 30 a 300 mg/g

    ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EMI: espessura mediointimal; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado.

  • Diagnóstico de DCV ou doença renal já estabelecida (Tabela 4)

    Tabela 4 Doença CV e renal estabelecida para avaliação do risco adicional no hipertenso 

    • Doença cerebrovascular
    ○ AVE isquêmico
    ○ Hemorragia cerebral
    ○ Ataque isquêmico transitório
    • Doença da artéria coronária
    ○ Angina estável ou instável
    ○ Infarto do miocárdio
    ○ Revascularização do miocárdio: percutânea (angioplastia) ou cirúrgica
    ○ Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada
    ○ Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores
    ○ Doença renal crônica estágio 4 (RFG-e < 30 ml/min/1,73m2) ou albuminúria > 300 mg/24 h
    ○ Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema

    AVE: acidente vascular encefálico; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado

Assim, para facilitar e acelerar o processo de classificação de risco CV adicional no ambiente de consulta médica, o profissional de saúde responsável pelo atendimento pode seguir o fluxograma descrito na Figura 1. Importante notar que, em alguns casos, a classificação inicial pode ser modificada de acordo com o melhor ou pior controle dos níveis pressóricos e dos FR.

Figura 1 Fluxograma de classificação de risco CV adicional no paciente hipertenso. PA: pressão arterial; AVE: acidente vascular encefálico; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; DAP: doença arterial periférica; DRC: doença renal crônica; RACur: relação albumina/creatinina urinária; LOA: lesão de órgão-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Fatores de risco: sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), história familiar, tabagismo, dislipidemia, obesidade e resistência à insulina. 

Estratificação do risco cardiovascular global

A estratificação de risco CV baseada em três etapas foi recentemente recomendada na V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose9 e na I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular,10 podendo também ser adotada para os pacientes hipertensos. As etapas devem ser realizadas conforme se segue.

Identificação de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes

A primeira etapa para estimativa do risco CV é a identificação da presença de doença aterosclerótica, clinicamente evidente ou na forma subclínica, ou de seus equivalentes como DM e DRC11 (Tabela 5). Se positiva, o indivíduo é imediatamente classificado como de alto risco, pois a chance de apresentar um primeiro ou um novo evento CV em 10 anos é superior a 20%. (GR: I; NE: A).

Tabela 5 Definição de doença aterosclerótica e de seus equivalentes 

1. Doença aterosclerótica (clinicamente evidente): arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica
2. Aterosclerose subclínica significativa documentada por método diagnóstico
3. Procedimentos de revascularização arterial
4. Diabetes melito tipos 1 e 2
5. Doença renal crônica
6. Hipercolesterolemia familiar

Análise do escore de risco global

Quando o indivíduo não se enquadra em nenhuma das condições da etapa 1, a próxima fase deve ser a estimativa do Escore de Risco Global (ERG).6 Esse algoritmo estima o risco de o indivíduo apresentar um evento CV (DAC, AVE, DAP, IC) em 10 anos. A distribuição dos pontos e percentual de risco é diferenciada para mulheres (Tabelas 6A e 6B) e homens (Tabelas 7A e 7B). Quando o ERG fica abaixo de 5%, o paciente é classificado como 'baixo risco' (GR: A; NE: I), exceto aqueles com história familiar de doença CV prematura, sendo reclassificado para 'risco intermediário'. (GR: IIa; NE: B).

Tabela 6(A) Pontos no escore de risco global para mulheres 

Pontos Idade (anos) HDL-c COL PAS (não tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+

HDL-c: lipoproteína de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: pressão arterial sistólica.

Tabela 6(B) Risco CV global para mulheres conforme pontos obtidos 

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -2 < 1 10 6,3
-1 1,0 11 7,3
0 1,2 12 8,6
1 1,5 13 10,0
2 1,7 14 11,7
3 2,0 15 13,7
4 2,4 16 15,9
5 2,8 17 18,5
6 3,3 18 21,6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30

Tabela 7(A) Pontos no escore de risco global para homens 

Pontos Idade (anos) HDL-c COL PAS (não tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+

HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: pressão arterial sistólica.

Tabela 7(B) Risco CV global para homens conforme pontos obtidos 

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -3 < 1 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18+ > 30

Homens com ERG entre 5% e 20% e mulheres com ERG entre 5% e 10% também são inicialmente considerados de 'risco intermediário'.12 (GR: I; NE: A).

São considerados de 'alto risco' os homens com ERG > 20% e as mulheres com ERG > 10%. (GR: I; NE: A).

Reclassificação do risco conforme presença de fatores agravantes

Os pacientes de risco intermediário que apresentam quaisquer fatores agravantes citados na Tabela 8 são reclassificados para "alto risco".9,13-15 (GR: IIa; NE: B). Os critérios utilizados no diagnóstico de SM estão descritos na Tabela 9.

Tabela 8 Fatores agravantes do risco CV 

Fator agravante Recomendações e evidências
1. História familiar de DAC prematura em parente de primeiro grau, homem < 55 anos ou mulher < 65 anos GR: IIa; NE: A
2. Diagnóstico de SM conforme critérios IDF GR: IIb; NE: A
3. Microalbuminúria (30-300 mg/g creatinina) ou albuminúria > 300 mg/g creatinina GR: IIa; NE: B
4. HVE GR: IIa; NE: B
5. Proteína C-reativa ultrassensível > 2mg/l GR: IIa; NE: B
6. EMI de carótidas > 1,0 mm GR: IIb NE: B
7. Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade e sexo GR: IIa; NE: A
8. ITB < 0,9 GR: IIa; NE: A

DAC: doença arterial coronariana; SM: síndrome metabólica; IDF: International Diabetes Federation; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; EMI: espessura mediointimal; ITB: índice tornozelo-braquial.

Tabela 9 Critérios diagnósticos de síndrome metabólica (definida com 3 ou mais critérios)15,16  

Critérios Definição
1. Obesidade abdominal
Homens ≥ 94 cm
Mulheres ≥ 80 cm
2. HDL-colesterol
Homens < 40 mg/dl
Mulheres < 50 mg/dl
3. Triglicerídeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) ≥ 150 mg/dl
4. PA (ou tratamento para hipertensão arterial)
PAS e/ou ≥ 130 mmHg
PAD ≥ 85 mmHg
5. Glicemia (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DM: diabetes melito.

Também para facilitar a determinação do risco CV global no paciente hipertenso, o fluxograma da Figura 2 apresenta todas as etapas necessárias para a classificação final.

Em conclusão, ainda não existe uma forma validada no Brasil de avaliação do risco CV. Além disso, algumas mulheres jovens tendem a uma estimativa de risco mais baixa do que a real e, por outro lado, homens mais idosos são geralmente identificados como de alto risco, mesmo sem FR relevantes. Assim, a utilização de mais de uma forma de classificação permite uma melhor compreensão do risco CV no paciente hipertenso.

Figura 2 Fluxograma para estimativa do risco cardiovascular global. HFam: história familiar; DCV: doença cardiovascular. 

REFERÊNCIAS

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