7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 7 - Tratamento Medicamentoso
7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 7 - Tratamento Medicamentoso
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.107 no.3 supl.3 São Paulo set. 2016
https://doi.org/10.5935/abc.20160157
Objetivos
O tratamento da HA visa, em última análise, a redução da morbimortalidade CV.1-11 Há evidências científicas através de estudos clínicos de desfechos que mostram benefícios do tratamento realizado com o uso de diuréticos (DIU) (GR: I; NE: A),5,10-15 BB (GR: I; NE: A),10-13,16 BCC (GR: I, NE: A),10,11,15,17-23 inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) (GR: I; NE: A)10,11,15,17,18,24-26 e bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) (GR: I; NE: A).10,11,27-33 Deve ser ressaltado que a maioria desses estudos utilizou medicamentos em associação. Com base nas informações disponíveis, a proteção observada não depende do tipo de fármaco empregado, mas fundamentalmente da redução da PA.7,9-11,34 Informações recentes através de meta-análises indicam que os benefícios obtidos com os BB são menores10,11,35-37 quando comparados aos dos demais grupos, devendo ser reservados para situações específicas. Com relação aos alfabloqueadores e vasodilatadores diretos, não há informações efetivas sobre desfechos de morbimortalidade. Quanto aos inibidores diretos da renina, um único estudo de desfechos em pacientes diabéticos foi interrompido precocemente por ausência de benefícios e possibilidade de malefícios.38 Observa-se que os benefícios são maiores quanto maior o risco CV, mas ocorrem mesmo em pequenas elevações da PA.3-6,8,9,39
Princípios gerais no tratamento medicamentoso
Desde que exista indicação de tratamento com medicamentos, o paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou associação de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos.
Um medicamento para ser indicado deverá, preferencialmente:
Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade CV;
Ser eficaz por via oral;
Ser bem tolerado;
Poder ser usado no menor número de tomadas por dia;
Ser iniciado com as menores doses efetivas;
Poder ser usado em associação;
Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais;
Ter controle de qualidade em sua produção.
Escolha do medicamento
Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que sejam observadas as indicações e contra-indicações específicas (Tabela 1). A preferência inicial será sempre por aqueles em que haja comprovação de diminuição de eventos CV, ficando os demais reservados a casos especiais em que haja a necessidade da associação de múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as metas da PA.
Tabela 1 Anti-hipertensivos disponíveis
| - DIU (GR: I; NE: A) |
| - Inibidores adrenérgicos |
| - Ação central – agonistas alfa-2 centrais (GR: IIb; NE: C) |
| - BB – bloqueadores beta-adrenérgicos (GR: I; NE: A) |
| - Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos (GR: IIb; NE: C) |
| - Vasodilatadores diretos (GR: IIb; NE: C) |
| - BCC (GR: I; NE: A) |
| - IECA (GR: I; NE: A) |
| - BRA (GR: I; NE: A) |
| - Inibidor direto da renina (GR: IIb; NE: C) |
Características gerais dos anti-hipertensivos
Diuréticos
Os mecanismos de ação anti-hipertensiva dos DIU relacionam-se inicialmente aos seus efeitos natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP). Os DIU reduzem a PA e diminuem a morbimortalidade CV.12,14,15 O efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, porém, os efeitos colaterais estão.
Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação, reservando-se os DIU de alça (furosemida e bumetanida) aos casos de insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dl ou RFG calculado < 30 ml/min/1,73m2) e situações de edema (IC ou insuficiência renal). Os poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) são habitualmente utilizados em associação com os tiazídicos ou DIU de alça.
Efeitos adversos
Seus principais efeitos adversos são fraqueza, câimbras, hipovolemia e disfunção erétil. Do ponto de vista metabólico, o mais comum é a hipopotassemia, eventualmente acompanhada de hipomagnesemia, que podem induzir arritmias ventriculares, sobretudo extrassistolia. Podem provocar intolerância à glicose por reduzir a liberação de insulina, aumentando o risco do desenvolvimento de DM tipo 2. O aumento do ácido úrico é um efeito quase universal dos DIU, mas de consequências clínicas não documentadas, exceto pela precipitação de crises de gota nos indivíduos com predisposição. O uso de doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação com outras classes de medicamentos. A espironolactona pode causar hiperpotassemia, em particular em pacientes com déficit de função renal.
Agentes de ação central
Os agentes alfa-agonistas de ação central agem através do estímulo dos receptores α2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios.40 Nem todos são seletivos. Os efeitos bem definidos dessa classe são: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores, contribuindo para bradicardia relativa e a hipotensão notada em ortostatismo; discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina e retenção de fluidos.
São representantes desse grupo: metildopa, clonidina, guanabenzo e os inibidores dos receptores imidazolínicos (moxonidina e rilmenidina).41
O uso da clonidina pode ser favorável em situações de hipertensão associada a: síndrome das pernas inquietas,42 retirada de opioides,43 "flushes" da menopausa,44 diarréia associada a neuropatia diabética45 e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica.46 Não apresentam efeito metabólico indesejado por não interferirem na resistência periférica à insulina nem no perfil lipídico.
Efeitos adversos
A metildopa pode provocar reações auto-imunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática, que na maioria dos casos desaparecem com a cessação do uso. No desenvolvimento de uma reação adversa, esse pode ser substituído por outro alfa-agonista central.41 A clonidina apresenta um risco maior do efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando associada a um BB e pode ser perigosa em situações pré-operatórias.40 Os medicamentos dessa classe, apresentam reações adversas decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil.40,41
Betabloqueadores
Promovem diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina, havendo readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas.47,48 Os fármacos de terceira geração (carvedilol, nebivolol) além das ações anteriores, têm efeito vasodilatador por mecanismos diferentes: o carvedilol, pelo seu efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico;47-50 e o nebivolol, por aumentar a síntese e liberação de óxido nítrico no endotélio vascular.47,48,50 O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.47,48
Efeitos adversos
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Os BB de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de DM, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando são utilizados em combinação com DIU. Os BB de terceira geração (carvedilol e o nebivolol) têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente em decorrência do efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos.47,50 Estudos com o nebivolol também têm apontado para uma menor disfunção sexual, possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial.47,50
Alfabloqueadores
Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos α1-receptores pós-sinápticos, levando a redução da RVP sem maiores mudanças no débito cardíaco.41 São representantes dessa classe a doxazosina, prazosina e terazosina. O efeito hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado. Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em especial na melhora da sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna.41
Efeitos adversos
Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. O fenômeno de tolerância é frequente, necessitando aumento da dose, ao longo do uso. Incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores. Há evidência de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de ICC.41
Vasodilatadores diretos
Os medicamentos que representam essa classe são hidralazina e minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando a redução da RVP.40
Efeitos adversos
Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente).41 O uso dessa medicação deve ser cuidadoso em pacientes com DAC e deve ser evitado naqueles com aneurisma dissecante da aorta e episódio recente de hemorragia cerebral. Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e diarreia. Um efeito colateral comum do minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes. Um efeito menos comum é a expansão generalizada de volume circulante e taquicardia reflexa.
Bloqueadores dos canais de cálcio
Os BCC agem primordialmente proporcionando redução da RVP como consequência da diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas, decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na membrana dessas células.51 São classificados em 2 tipos básicos: os di-idropiridínicos e os não di-idropiridínicos.
Os BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino, nimodipino) exercem um efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na frequência e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como anti-hipertensivos. Os não di-idropiridínicos, como as fenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicadizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos. Os BCC não di-idropiridínicos podem deprimir a função sistólica cardíaca, principalmente em pacientes que já apresentavam tal disfunção antes do início do seu uso, devendo ser evitados nessa condição. Deve-se dar preferência aos BCC de ação prolongada para que se evitem oscilações indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade CV.52-55 Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC,56 constituindo-se uma alternativa aos BBs quando esses não puderem ser utilizados, ou mesmo, em associação, quando em angina refratária.
Efeitos adversos
Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado, e resulta da própria ação vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. Cefaleia latejante e tonturas não são incomuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-idropiridínicos de ação rápida. Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival podem ocorrer ocasionalmente. Tais efeitos podem ser dose-dependentes. Verapamil e diltiazem podem agravar a IC, além de bradicardia e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada com verapamil.55
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
São anti-hipertensivos eficazes que têm como ação principal a inibição da enzima conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II, de ação vasoconstritora. São eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbimortalidade CV.57 São medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções CV, como em IC com fração de ejeção reduzida, anti-remodelamento cardíaco pós-infarto, além de possíveis propriedades antiateroscleróticas. Também retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias.58
Efeitos adversos
Habitualmente bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos, a tosse seca é seu principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos pacientes. Edema angioneurótico59 e erupção cutânea ocorrem mais raramente. Um fenômeno passageiro observado quando do seu uso inicial em pacientes com insuficiência renal é a elevação de ureia e creatinina séricas, habitualmente de pequena monta e reversível.60 A longo prazo, revelam-se eficazes em reduzir a progressão da DRC. Podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, particularmente diabéticos. Podem promover redução do RFG e aumento em graus variáveis de ureia, creatina e potássio em pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose de artéria renal em rim único funcionante. Seu uso é contraindicado na gravidez,61 pelo risco de complicações fetais.62 Por isso, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.
Bloqueadores dos receptores AT 1 da angiotensina II
Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina II. No tratamento da HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades, proporcionam redução da morbimortalidade CV e renal (nefropatia diabética).27-29,63-66
Efeitos adversos
São incomuns os efeitos adversos relacionados aos BRA, sendo o exantema raramente observado. Pelas mesmas razões dos IECA, são contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.
Inibidores diretos da renina
Alisquireno, único representante da classe disponível para uso clínico, promove a inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II.67 Outras ações podem contribuir para a redução da PA e a proteção tissular, tais como redução da atividade plasmática de renina,67 bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina68 e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II.69 Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de redução da PA de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos.70 Não existem, contudo, evidências de seus benefícios sobre morbimortalidade.
Efeitos adversos
Apresentam boa tolerabilidade. "Rash" cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém, em geral, com incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.
O início do tratamento medicamentoso
O tratamento com medicamentos está indicado para os indivíduos com PA estágio 1 e risco CV baixo e moderado, quando as medidas não farmacológicas não surtirem efeito após um período inicial de pelo menos 90 dias. Em situações especiais, onde o acesso e/ou retorno a assistência médica seja difícil, poderá ser considerado o emprego inicial de medicação anti-hipertensiva, mesmo para esse grupo de pacientes. Para aqueles em estágio 1 e alto risco CV ou DCV estabelecida, o uso de medicamentos deverá ser iniciado de imediato. Da mesma maneira, nos casos de HA estágio 2 e 3, independentemente do risco CV, o tratamento medicamentoso deverá ser iniciado de imediato. Para os indivíduos com pré-hipertensão, a utilização de medicamentos poderá ser uma opção, levando-se em consideração o risco CV e/ou a presença de DCV. Em pacientes de 60 a 79 anos, com PAS ≥ 140 mmHg e naqueles com ≥ 80 anos com PAS ≥ 160 mmHg, o início da terapia medicamentosa deverá ser mais precoce.
Esquemas terapêuticos
O tratamento com medicamentos poderá ser realizado com uma ou mais classes de fármacos, de acordo com a necessidade, para que sejam obtidas as metas para a PA e de acordo com situações específicas (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma para o tratamento da hipertensão. RCV: risco cardiovascular; TNM: tratamento não medicamentoso; DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores.
Adaptado de Journal of Hypertension 2007, 25:1751-1762
Figura 2 Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e sinergia.
Monoterapia
A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1, com risco CV baixo e moderado. Entretanto, deve-se observar que, de acordo com a meta a ser atingida, a maioria dos pacientes irá necessitar da associação de medicamentos. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento a ser utilizado como monoterapia deve basear-se nos seguintes aspectos: capacidade de o agente escolhido reduzir a morbimortalidade CV; mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a ser tratado; características individuais; doenças associadas; condições socioeconômicas.
Com base nesses critérios, as classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o controle da PA em monoterapia inicial são (Figuras 1 e 2):
Deve ser observado que os DIU são os fármacos que apresentam mais evidências de efetividade com relação aos desfechos CV, com claros benefícios para todos os tipos de eventos. Há situações em que a indicação de um ou outro grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade presente. O BB poderá ser considerado como fármaco inicial em situações específicas, como a associação de arritmias supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas condições, deverá estar associado a outros fármacos.47,48
A posologia deve ser ajustada para que se consiga redução da PA até valores considerados adequados para cada caso (metas terapêuticas).1,2,8,79 Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis:
se o resultado for parcial, mas sem efeitos adversos, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso, podendo também ser considerada a associação com anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico;
quando não houver efeito terapêutico esperado na dose máxima preconizada ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se substituir o anti-hipertensivo inicialmente utilizado, reduzir a dosagem e associar outro anti-hipertensivo de classe diferente ou instituir uma outra associação de fármacos;
se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar três ou mais medicamentos (Figura 1).
Combinação de medicamentos
A maioria dos pacientes vai necessitar do uso de mais de um medicamento para que sejam atingidas as metas. Por esse motivo, os pacientes com HA estágio 1 e com risco CV alto ou muito alto ou com DCV associada e aqueles com estágio 2 ou 3 com ou sem outros FRCV associados devem ser considerados para o uso de combinação de fármacos (Figura 1). A utilização de associações de dois medicamentos em baixas dosagens em hipertensos estágio 1, mesmo com baixo ou moderado risco CV, embora não preferencial, também poderá ser considerada em casos individuais.
Para a escolha dos medicamentos em associação, deve ser evitado o uso de anti-hipertensivos com mesmo mecanismo de ação. Fazem exceção a essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio. O uso de DIU de alça deve ser reservado para aqueles com RFG abaixo de 30ml/min ou com edema grave. As associações que tenham atuação sinérgica sempre propiciarão resultados melhores (Figura 2).80
Particularidades das associações:
As associações menos testadas devem ser reservadas para os casos em que haja necessidade de maior número de medicamentos;
O uso de BB associado a DIU deve ser feito com cautela em pacientes que apresentem alterações do metabolismo dos glicídeos, pois ambos os fármacos favorecem seu agravamento;
A associação de IECA com BRA não é recomendada, pois, além de não mostrar benefício em desfechos CV, acrescentou risco de efeitos adversos;33
São praticamente inexistentes estudos comparando diretamente uma associação com outra. Um estudo demonstrou que a combinação de IECA a BCC, comparada à associação de IECA com DIU, foi mais efetiva na redução de morbimortalidade CV e progressão de doença renal, para uma redução da PA semelhante, sobretudo em indivíduos não obesos.81,82
As combinações podem ser feitas com fármacos em separado ou em associação fixa (na mesma formulação galênica). Se, por um lado, o uso de combinações livres permite-nos a escolha da dose de cada um dos componentes, por outro, verificou-se que o uso de associações fixas favorece a adesão à terapêutica, pelo uso de menor número de comprimidos.83
Caso não sejam alcançadas as metas de controle da PA com dois fármacos, podem ser tomadas algumas decisões:
em caso de resultado parcial e sem efeitos colaterais, pode-se optar por aumentar a dose da combinação inicial ou acrescentar mais um anti-hipertensivo de outra classe;
quando a meta não tiver sido atingida na dose máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituição da combinação;
se, nas doses máximas possíveis, não se obtiver controle da PA, devem-se associar outros anti-hipertensivos (Figura 1).
Caso o DIU não tenha sido a primeira escolha e não esteja sendo utilizado na associação de dois fármacos, deve ser o terceiro a ser acrescentado. Seu uso potencializa a ação anti-hipertensiva de qualquer dos medicamentos iniciais.
Nos casos em que se configure a HA resistente (falta de controle da PA com o uso de pelo menos três medicamentos em dosagens máximas toleradas, sendo um deles um DIU), está indicada a associação de espironolactona.84-86 Os simpaticolíticos de ação central (clonidina) ou BB podem ser uma alternativa ao quarto fármaco, ficando o uso de vasodilatadores diretos reservado para casos especiais e em associação com DIU e BB.