A associação entre capacidade física e probabilidade de internação hospitalar em idosos que vivem na comunidade

A associação entre capacidade física e probabilidade de internação hospitalar em idosos que vivem na comunidade

Autores:

Fernanda Cecília dos Santos,
Elenice Bissigo Boggio,
Cislaine Machado de Souza,
Patrícia Viana da Rosa,
Marcelo Faria Silva,
Luis Henrique Telles da Rosa

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.24 no.3 São Paulo jul./set. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/13448024032017

RESUMEN

El crecimiento de la población anciana exige reorganización política, económica y social, en especial en el área de la salud, debido al impacto sobre ésta. La evaluación de la Probabilidad de Ingreso Hospitalario (PIH) es usada como indicador de la condición de salud del anciano. Mientras tanto, variables de la capacidad física (CF) todavía no fueron asociadas con la PIH. Se analizó la asociación entre la CF y la PIH de ancianos. El estudio realizado fue epidemiológico, transversal y analítico. La selección de la muestra ocurrió de manera aleatoria en uno de los Equipos de Salud de la Familia en el barrio Passo d’Areia, en el municipio de Porto Alegre, siendo evaluados 317 ancianos con edad ≥ 65 años. La CF fue evaluada por pruebas de fuerza de miembros superiores e inferiores, flexibilidad y equilibrio. La PIH fue evaluada por el instrumento de triaje rápido de Boult. Para el análisis estadístico, la PIH fue ajustada en dos grupos: baja-mediana y mediana alta-alta (MAA) y realizado el análisis multivariado de regresión de Poisson. El nivel de significancia adoptado fue de p ≤ 0,05. En los resultados encontrados, las variables físicas que permanecieron asociados a la PIH-MAA fueron la fuerza de miembros inferiores (RP = 1,78; IC el 95% = 1,04 - 3,04) y la -flexibilidad (RP = 2,13; IC el 95% = 1,28 - 3,56). Hubo asociación negativa entre los bajos niveles de fuerza de miembro inferior y de flexibilidad con la PIH-MAA. La prevalencia de la PIH-MAA entre los individuos con la fuerza alterada para los miembros inferiores fue un 78% más grande en relación a los con la fuerza normal y un 113% entre los con alteración de flexibilidad.

Palabras clave: Salud del Anciano; Hospitalización; Fuerza Muscular; Balance Postural

INTRODUÇÃO

A capacidade física (CF) ou aptidão física define-se pela habilidade de realizar as atividades normais da vida diária de forma segura e independente, sem fadiga injustificada. A avaliação de componentes da CF como força, flexibilidade, equilíbrio e condicionamento aeróbico são ferramentas úteis para mensurar o estado de saúde dos idosos, dada sua relação com a capacidade ajustada ao ambiente. Com isso, uma baixa CF pode indicar eventos adversos de saúde no idoso, como hospitalização, doenças agudas, quedas, fraturas e mortalidade elevada1 2 3.

Com o intuito de encontrar indicadores preditivos da intensa utilização dos recursos de saúde e futuras hospitalizações pelos idosos4, Boult et al.3 criaram uma ferramenta para identificação de Probabilidade de Internação Hospitalar (PIH). Esse instrumento mostrou-se significativamente correlacionado com maior incidência cumulativa de readmissões hospitalares, maior número de dias de hospitalização entre os sobreviventes e internação mais onerosa durante o período de utilização.

Apesar de estudos associarem a avaliação física à hospitalização2, o instrumento de PIH em idosos de Boult et al. 3 não considera variáveis de CF. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a CF e a PIH em idosos.

METODOLOGIA

O estudo se deu de modo transversal de base populacional e analítico. A amostra foi selecionada aleatoriamente por conglomerado a partir do sorteio entre os territórios adstritos das diversas equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), no bairro Passo d’Areia, do município de Porto Alegre (RS), Brasil. Para a escolha randômica foram introduzidos números referentes a cada ESF em envelopes pardos lacrados, e o sorteio foi realizado por um sujeito externo. A região sorteada refere-se à equipe três da ESF, referente aos setores censitários do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de números 431490205001612, 431490205001613, 431490205001615 e 431490205001616. Os endereços foram buscados ativamente pela pesquisadora. Em casos de insucesso no primeiro contato, ocorreram até três retornos a fim de encontrar os sujeitos da pesquisa em seus domicílios.

Foram incluídos na amostra indivíduos com idade igual a 65 anos ou mais, de ambos os sexos, residentes há pelo menos doze meses na área pesquisada, independente de seu vínculo, acesso ou frequência de atendimentos na ESF. Foram excluídos os idosos que autorreferiram enfermidade aguda e grave, apresentassem condições hemodinâmicas instáveis ou condições físicas e/ou mentais que limitassem a realização dos testes físicos. Foi considerada perda amostral os indivíduos que por qualquer motivo não quiseram participar da pesquisa.

Foi estimada uma população de 673 idosos5, mas foram encontrados apenas 498 sujeitos através da busca ativa em seus domicílios. Desses, 84 sujeitos foram excluídos por não apresentarem condições de realizar testes físicos, quatro sujeitos encontravam-se hospitalizados e um idoso localizava-se institucionalizado. Foram encontrados 92 idosos que preenchiam os critérios de seleção mas não aceitaram participar da pesquisa, sendo considerados então como perda amostral. Ao final, foram avaliados 317 idosos, no período de dezembro de 2011 a julho de 2012.

O cálculo amostral destes 317 sujeitos foi aplicado para um nível de confiança de 95%, margem de erro de 4% e poder de 90% para detectar diferenças de no mínimo 20% entre os grupos 1, aglutinação dos estratos de Probabilidade de Internação Hospitalar Baixa e Média (PIH-BM), e 2, aglutinação dos estratos de Probabilidade de Internação Hospitalar Média Alta/Alta (PIH-MAA).

O estudo foi aprovado no comitê de ética da UFCSPA (parecer nº 1466/11) e todos os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Instrumentos e procedimentos

As avaliações ocorreram em um encontro no próprio domicilio dos idosos, iniciando por entrevista sociodemográfica para caracterização da amostra, e exame físico para avaliação da altura e peso para cálculo do índice de massa corporal.

A força máxima do membro superior foi avaliada através do dinamômetro de preensão manual6 digital da marca DayHome, modelo EH 101. A força dos membros inferiores foi avaliada através do teste sentar-levantar, e, para a flexibilidade, foi verificada por meio do teste de sentar-alcançar modificado (sem banco). Ambos os testes são previamente validados7 8 e apresentam seus resultados através das classificações “normal” ou “alterado”, de acordo com pontos de corte relacionados ao gênero e faixa etária.

A avaliação do equilíbrio postural foi testada através da Escala de Equilíbrio de Berg, instrumento internacional traduzido e validado para o português9. Para a avaliação da PIH em idosos, utilizou-se um instrumento criado por Boult et al.3, traduzido e validado para o português10. A PIH foi calculada por um modelo de regressão logística e o valor obtido como escore de probabilidade (PRA) foi estratificado em quatro categorias através de pontos de corte padronizados3.

Análise dos dados

Para verificar a distribuição da amostra, foram realizados os testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Levene, e para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, o teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado.

No intuito de controlar os fatores de confusão e avaliar fatores independentemente associados à PIH-MAA, foi realizada a análise multivariada de regressão de Poisson. O critério para entrada da variável no modelo foi apresentar um valor p<0,20 na análise bivariada. O nível de significância adotado foi de p≤0,05.

RESULTADOS

Os dados referentes à caracterização da amostra são apresentados de forma descritiva na Tabela 1. Na Tabela 2 estão descritos os resultados absolutos de força, flexibilidade e equilíbrio conforme sexo e faixa etária na amostra deste estudo. Os dados referentes à PIH dos idosos constam na Tabela 3, classificados em estratos3. Para fins de comparação com os parâmetros de força, flexibilidade e equilíbrio, a PIH foi ajustada em dois grupos, 1 (PIH-BM) e 2 (PIH-MAA).

Tabela 1 Dados de caracterização da amostra de idosos de uma das Equipes de Saúde da Família município de Porto Alegre, RS, 2012 

Variável Frequência Absoluta (n) Frequência Relativa (%) Média/Mediana Desvio Padrão/ P25-P75
Idade (anos) * - - 75,4 6,9
Escolaridade (anos estudados) # - - 7,00 (5,00-11,00)
Índice de Massa Corporal * - - 27,2 4,8
Número de Filhos # - - 2,00 (1,00-3,00)
Renda (salários mínimos) # - - 2,00 (1,00-3,00)
Aposentados 241 76,0 - -
Pensionistas 40 12,6 - -
Mantém Ocupação 43 13,6 - -
Estado Civil - -
Solteiro 40 12,6 - -
Casado/União Estável 126 39,7 - -
Viúvo 126 39,7 - -
Divorciado 25 7,9 - -
Gênero - -
Masculino 81 25,6 - -
Etnia - -
Branca 275 86,8 - -
Preta 17 5,4 - -
Parda 24 7,6 - -
Amarela 0 0 - -
Indígena 1 0,3 - -

(*) - variáveis apresentadas através da média e desvio-padrão

(#) - variáveis apresentadas através da mediana e intervalo interquartílico

(P25-P75) - Intervalo interquartílico 25-75%

Tabela 2 Parâmetros da capacidade física conforme sexo e faixa etária de idosos de uma das Equipes de Saúde da Família, município de Porto Alegre, RS, 2012 

Variável n Flexibilidade * (cm) Força de Membros inferiores * (nº repetições) Força de Membros superiores * (Kg) Equilíbrio * (pontos)
Masculino
65-69 20 -10,4±10,6 10,6±4,05 32,3±8,40 53,1±2,82
70-74 18 -7,22±11,2 11,6±2,33 35,1±6,51 53,3±3,66
75-79 18 -13,2±13,9 11,1±2,67 31,9±10,4 51,2±4,72
- 80 25 -10,8±10,0 10,3±3,73 28,4±8,86 47,7±5,27
Feminino
65-69 61 -5,12±10,5 11,3±3,48 23,3±4,82 53,5±3,94
70-74 46 -2,04±7,59 11,4±4,35 21,3±4,81 52,3±4,83
75-79 57 -5,65±9,26 9,12±2,93 19,8±3,83 49,4±6,11
≥ 80 72 -6,29±9,33 8,58±2,88 18,4±4,36 47,7±5,77

*Média±Desvio padrão

Tabela 3 Identificação da Probabilidade de Internação Hospitalar na amostra de idosos de uma das Equipes de Saúde da Família no município de Porto Alegre, RS, 2012 

Estratificação da Probabilidade PRA N %
Baixo < 0,300 191 60,25
Médio 0,300-0,399 73 23,03
Médio Alto 0,400-0,499 31 9,78
Alto ≥ 0,500 22 6,94

PRA=Probabilidade de Internação Hospitalar

A análise bivariada através do teste qui-quadrado de Pearson se refere à associação entre a força, flexibilidade e equilíbrio, e a PIH. Os sujeitos que apresentaram alteração em força de membro inferior (p=0,001), flexibilidade (p<0,001) e equilíbrio (p=0,002) tiveram maior prevalência de PIH-MAA. Não houve associação entre a força dos membros superiores e a prevalência de PIH-MAA (p=0,772).

Entretanto, quando inseridas no modelo multivariado de regressão de Poisson, as variáveis físicas que permaneceram independentemente associadas à PIH-MAA foram força de membros inferiores (RP=1,78; IC 95%=1,04-3,04; p=0,034) e flexibilidade (RP=2,13; IC 95%=1,28-3,56; p=0,004), indicando que a prevalência da PIH-MAA entre indivíduos com força alterada para membros inferiores foi 78% maior em relação àqueles com força normal e 113% entre aqueles com alteração de flexibilidade.

DISCUSSÃO

A identificação da PIH se torna relevante à medida que fornece características preditivas da intensa utilização dos recursos de saúde. Os achados desta pesquisa estão de acordo com estudos de Veras11 e Estrella et al.12, que encontraram a maior parte dos idosos com PIH-BM. Entretanto, a morbidade é condição usual na velhice, provocando longa convivência com doenças crônicas e necessidade de internações frequentes e prolongadas13. Logo, apesar de os idosos representarem pequena parcela da população, seus cuidados em saúde são intensamente dispendiosos.

Com relação à definição dos pontos de corte do instrumento de avaliação da PIH de Boult et al.3, o ponto de corte de 0,40 (médio alto) foi apontado como determinante na indicação de encaminhamentos dos idosos para unidades de avaliação e reabilitação geriátrica14, e por essa razão, tomando este instrumento como referência, este estudo aglutinou os estratos de PIH em dois grupos: PIH-BM e PIH-MAA.

No que se refere à avaliação da força muscular, os testes utilizados nesta pesquisa para membros superiores e membros inferiores apresentam características diferentes. O teste de dinamometria de preensão palmar se desenvolve através da solicitação de fibras musculares do tipo I, ao passo que o teste de sentar-levantar para avaliação da força dos membros inferiores recruta predominantemente fibras musculares do tipo II15.

É possível compreender que tal diferença seja identificada apenas na avaliação dos membros inferiores considerando o processo de sarcopenia no idoso, ao qual estão associados os fenômenos de hipoplasia e de hipotrofia muscular com avanço da idade, principalmente das fibras do tipo II. As fibras do tipo I também sofrem atrofia, mas em proporção inferior16. Com isso, compreende-se que a perda de velocidade do movimento evidenciada nos idosos pode ser atribuída ao decréscimo das fibras de contração rápida.

Portanto, o efeito do envelhecimento sobre as fibras musculares pode ser a justificativa, nesta pesquisa, para a associação entre a força muscular e a PIH-MAA ter sido observada apenas nos membros inferiores. Vale ressaltar que a perda de força muscular, tanto de membros superiores como inferiores, é um forte preditor de déficits funcionais e de sarcopenia17 18, e mesmo que força e massa muscular não regridam simultaneamente, a força muscular ainda é um indicador mais eficiente de alterações musculares19.

Outro achado importante do estudo foi a não associação entre a variável de equilíbrio e a PIH-MAA. Para Helbostad et al.20, a fadiga muscular, especialmente nos membros inferiores e tronco, prejudica significativamente a execução de atividades funcionais e o equilíbrio postural, sendo a recuperação mais lenta que nos adultos. Contudo, o teste realizado através da Escala de Equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio isoladamente, não considerando o efeito da fadiga muscular no desempenho final, podendo, em razão disso, não perceber essa associação. Ademais, apesar da Escala de Equilíbrio de Berg ser largamente utilizada na avaliação do equilíbrio de idosos, apresenta pontos de corte controversos e inespecíficos para as faixas etárias21 22.

Com relação à perda da flexibilidade muscular decorrente do envelhecimento, sua causa está associada ao decréscimo da elasticidade muscular, à deterioração da cartilagem, dos ligamentos, dos tendões e do fluido sinovial23. A flexibilidade na velhice, principalmente dos músculos isquiotibiais, é fundamental no desenvolvimento do equilíbrio postural dinâmico e estático, em que há interferência de disfunções no sistema sensório-motor24. A diminuição da atividade muscular por causa do sedentarismo está relacionada com alterações na estrutura, tais como redução da massa muscular e área de secção transversa muscular, alteração do ângulo de penação e diminuição do comprimento da fibra muscular; consequentemente afetando a função, desencadeando quadro de fraqueza muscular25.

Sendo assim, é possível compreender os resultados aqui encontrados em relação à associação entre uma maior prevalência da probabilidade de internação média-alta/alta e o declínio na flexibilidade muscular e perda de força muscular dos idosos. A flexibilidade e a força muscular dos membros inferiores apresentam associação positiva com o nível de atividade física26 27, que por sua vez apresenta associação robusta com a morbimortalidade28.

Acredita-se que a avaliação da independência do idoso nos fatores que compõem a CF possibilita o planejamento de intervenções menos onerosas e que atendam adequadamente as necessidades dessa população29. Deste modo, os achados desta pesquisa fortalecem a necessidade de estimular a prática da atividade física nos idosos, especialmente o treinamento multicomponente, porque interfere positivamente na capacidade física e funcional30 provendo um efeito de proteção na saúde e na longevidade28.

Como limitações desta pesquisa, é importante referir que (1) os idosos hemodinamicamente instáveis ou em enfermidade aguda grave foram excluídos da amostra, devido à insegurança em realizar testes físicos no domicílio; (2) que apesar do condicionamento aeróbico ser componente da CF, optou-se por não realizar esta avaliação visto a impossibilidade de realizar um teste máximo por falta de suporte emergencial e a dificuldade de adaptar um ambiente controlado no domicílio para testes submáximos; e que (3) as análises associativas da CF e PIH foram desenvolvidas a partir de um estudo transversal, para uma melhor compreensão dessa associação é necessário um estudo longitudinal.

CONCLUSÃO

A perda de força de membro inferior e flexibilidade esteve associada à PIH-MAA. Esses achados tornam-se relevantes à medida que esses parâmetros sejam compreendidos não só como avaliação da CF, mas também que indicam a PIH, evidenciando os idosos que requerem maior atenção dos serviços de saúde. Além disso, é um importante norteador quanto ao planejamento das ações de prevenção e promoção à saúde, ratificando a importância da atividade física.

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