INTRODUÇÃO

O fonoaudiólogo tem notado um crescente alargamento de seu campo de atividade profissional e um aumento na complexidade das competências necessárias para atuação no mercado de trabalho, devendo ser um profissional capaz de lidar com a mais rebuscada tecnologia e também com ações elementares voltadas para a prevenção de agravos e a saúde pública⁽¹⁾. A avaliação, na clínica fonoaudiológica, é norteadora dos processos terapêuticos e está intimamente relacionada com a reabilitação dos sujeitos e a prevenção de danos futuros. Sabe-se que a Fonoaudiologia é uma área muito abrangente. No entanto, de forma geral, sugere o uso de ferramentas e técnicas, que podem ser estruturadas e não estruturadas. Na clínica fonoaudiológica, por vezes, essas técnicas podem variar, conforme as demandas do sujeito que está sendo avaliado e do profissional que realiza a avaliação. Uma avaliação estruturada inclui protocolos objetivos e específicos, como escalas e testes propriamente ditos, enquanto a não estruturada relaciona-se com as questões trazidas pelo sujeito e acompanhantes⁽²⁾.

A utilização de instrumentos de avaliação, na prática dos fonoaudiólogos, é preconizada pela resolução nº 414 do Conselho Federal de Fonoaudiologia, que assegura o uso voltado ao diagnóstico e tratamento dos transtornos relacionados à comunicação humana, sendo considerados instrumentos de avaliação os protocolos, testes, equipamentos, softwares e outros recursos. Portanto, o uso de instrumentos que avaliem aspectos como linguagem oral e escrita, voz, audição e equilíbrio, função orofacial e deglutição, é assegurado para a atuação fonoaudiológica.

A avaliação excede, nesse contexto, a aplicação de instrumentos propriamente ditos, mas, quando o uso destes se faz necessário, é preciso garantir sua qualidade, sendo importante a consideração dos princípios psicométricos, para a busca de evidências de validade. A ciência psicológica tem se dedicado, ao longo dos anos, ao estudo de critérios padronizados para a construção e busca de evidências de validade dos testes propriamente ditos. Como exemplo, podemos citar a Resolução 25/2001 do Conselho Federal de Psicologia, que regulamenta a elaboração, comercialização e o uso dos testes psicológicos e os textos em que se baseou, como “Standards for Educational and Psychological Testing”, de autoria da American Educational Research Association, American Psychological Association e National Council on Measurement in Education⁽³⁾; “Guidelines for Educational and Psychological Testing”, de autoria da Canadian Psychological Association⁽⁴⁾; “ITC Guidelines on Test Use” e “ITC Guidelines on Adapting Tests”, de autoria da International Test Comission (ITC)^(5,6).

A Fonoaudiologia, por sua vez, não apresenta diretrizes específicas para a construção e uso de testes, mas pode se alicerçar na construção teórica já realizada pela Psicologia, adequando as normas para as realidades profissionais específicas, baseando sua prática nas diretrizes citadas anteriormente. O objetivo das diretrizes⁽⁷⁾ é estabelecer critérios que auxiliem os profissionais no uso e na análise da qualidade e das características gerais dos instrumentos.

Especialmente as diretrizes disponibilizadas pelo International Test Comission, apontam que as necessidades do sujeito submetido à avaliação devem ser criteriosamente analisadas, de modo a garantir a utilidade efetiva da aplicação do instrumento, além de determinar suas vantagens e desvantagens, comparando com outros métodos avaliativos. Essas diretrizes, ainda, orientam os profissionais a verificar se o instrumento apresenta informações atualizadas e relevantes, a sua adequação técnica, os estudos psicométricos de base, a praticidade da aplicação, os grupos específicos para os quais é construído, além dos recursos necessários para a aplicação, normas de aplicação e limitações do teste.

Em relação à busca efetiva de evidências de validade dos instrumentos, segundo a American Educational Research Association, American Psychological Association, Nacional Concil on Measurement in Education, no manual intitulado Standards for Educational and Psychological Testing⁽³⁾, as evidências de validade que devem ser encontradas nos instrumentos são de quatro tipos: evidências baseadas no conteúdo (considera dados sobre o conteúdo do instrumento, investigando o conjunto de itens, por meio da análise de especialistas); baseadas em variáveis externas (correlações entre o instrumento e demais variáveis externas); baseadas na estrutura interna (correlações entre os itens, por meio de analises fatoriais) e baseadas no processo de respostas (processos mentais envolvidos na realização de cada tarefa e item).

Na prática fonoaudiológica, ainda são poucos os instrumentos formais e objetivos disponíveis para a avaliação. Destes, um reduzido número é submetido a um processo de busca de evidências de validade⁽⁸⁾. Para avaliação da linguagem oral, por exemplo, além de serem poucos os instrumentos disponíveis, a maioria está voltada para a avaliação do vocabulário receptivo e boa parte dos instrumentos não apresenta estudos de validade. São poucos, também, os estudos controlados randomizados sobre o tema⁽⁹⁾.

O trabalho fonoaudiológico, portanto, pressupõe o trabalho interdisciplinar, havendo a necessidade constante de trabalho em equipe, de modo a complementar e assegurar a adequação do processo diagnóstico⁽²⁾. Neste sentido, a teoria sobre a busca de evidências de validade é organizada teoricamente pela Psicologia, podendo a Fonoaudiologia se apropriar desse conhecimento a fim de construir instrumentos com maior e melhor qualidade.

OBJETIVO

A presente revisão objetivou verificar, na literatura, os estudos que realizam algum tipo de validação de instrumentos de avaliação clínica fonoaudiológica e, assim, determinar o estado da arte relacionado ao tema.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Foram pesquisadas as seguintes bases de dados eletrônicas: MEDLINE (acessado via PubMed), LILACS, Scopus, SciELO. Os termos de busca utilizados foram “Validation studies”, “Validity of tests”, “Speech, Language and Hearing Sciences” e “Valid” (seguido de elemento de truncagem), em português ou inglês, conforme a demanda da base de dados.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Foram incluídos todos aqueles estudos que realizaram algum tipo de validação de testes referentes a alguma área da Fonoaudiologia (voz, audição, linguagem, motricidade oral e disfagia). Foram excluídos os estudos em que não se mostrou clara a participação da Fonoaudiologia, ou o processo de validação utilizado - estudos teóricos.

ANÁLISE DOS DADOS

Títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados pelos investigadores. Todos os resumos que não forneceram informações suficientes, em relação aos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados para avaliação do texto integral. No estágio do texto integral, dois revisores independentes e cegados avaliaram os artigos completos e fizeram suas seleções, de acordo com os critérios de elegibilidade. Dois revisores independentes realizaram a coleta de dados, no que diz respeito às características metodológicas, intervenções e desfechos dos estudos, utilizando formulários padronizados. Em todas as etapas do estudo, as discordâncias foram resolvidas por consenso. O dado principal coletado foi relativo aos tipos de busca de evidências de validade presentes em estudos voltados para a área da Fonoaudiologia.

RESULTADOS

Como resultado da busca inicial, foram identificados 296 estudos. Destes, 79 foram considerados para análise do texto integral. Após análise detalhada, 48 atenderam aos critérios de inclusão e foram considerados como relevantes para a amostra deste trabalho (Quadro 1).

Os artigos não incluídos na presente revisão tiveram os seguintes motivos: não buscarem evidências de validade de instrumentos; não serem da área da Fonoaudiologia; estarem redigidos em outras línguas, além de inglês, português e espanhol; não descreverem suficientemente os dados dos instrumentos trabalhados. O fluxograma de seleção dos estudos incluídos nesta revisão pode ser observado na Figura 1.

Figura 1 Processo de seleção dos estudos 

Sobre o ano de publicação dos estudos, observou-se que, em 2014, houve o maior número (n=11) de artigos publicados (22,92%), seguido por 2013, com 7 artigos (14,58%) e 2007, com 5 (10,42%). Em 2010, 2011 e 2012 foram publicados 12 artigos (n=4 em cada ano), somando 25% da amostra. Três estudos foram publicados no ano de 2008 e os demais, nos anos de 1999, 2001, 2003, 2006, 2009 e 2015. O primeiro estudo encontrado na busca que visava à validação de um instrumento fonoaudiológico foi em 1999. O inglês foi o idioma em que a maioria dos estudos foi publicada, com 35 estudos (72,92%). O restante (n=13) foi publicado em português (27,08%).

Em relação às áreas de publicação das revistas dos estudos incluídos na presente revisão, observou-se que 70,83% da amostra (34 estudos) foram publicados em periódicos da área da Fonoaudiologia. As áreas dos demais periódicos eram ligadas ao desenvolvimento humano, Neurologia, Neurobiologia da linguagem, Otorrinolaringologia, Psicologia e Saúde Pública. No total, os 48 estudos incluídos na presente revisão foram publicados em 28 revistas diferentes, sendo 21 (75%) internacionais (com 31 artigos) e 7 (25%) nacionais (com 17 artigos). O fato de haver maior número de publicações em revistas internacionais pode-se dever à falta de indexação das revistas nacionais nas bases de dados pesquisadas, como MEDLINE e Scopus.

Se considerados os periódicos individualmente, o maior número de artigos (n=8) foi publicado na revista nacional CoDAS, seguida da International Journal of Pediatric Otohinolaryngology (n=4), Journal of the American Academy of Audiology (n=3), Journal of Speech, Language and Hearing Research (n=3), Ear and Hearing (n=2), Audiology – Communication Research (n=2), Language, Speech, and Hearing Services in School (n=2), Pró-Fono (n=2) e Research in Developmental Disabilities (n=2). No restante das revistas, foi publicado apenas 1 artigo em cada uma. O fator de impacto considerado foi do ano de 2013 e do ano de 2014 e 5 periódicos (17,86%) não possuíam dados equivalentes a esses anos. Os demais periódicos (n=23) apresentaram fator de impacto com variação de 0,352 a 3,309, com média de 1,592 e desvio padrão 0,867.

Na avaliação dos estratos da WebQualis do portal da CAPES, as revistas foram analisadas conforme a área “interdisciplinar”, preferivelmente, e, em caso de não possuir essa área de avaliação, foi escolhida a área 21, que inclui Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. Sete revistas (25%) não possuíam avaliação da WebQualis, 14 revistas (50%) possuíam avaliação da área “interdisciplinar”, 6 com classificação B1, 4 com classificação B2, 3 com A2 e 1 com A1. As revistas com avaliação em Educação Física foram 7 (25%), 3 com classificação A2, 2 com classificação A1, 1 com classificação B1 e 1 com classificação B4. Na distribuição total, o estrato mais elevado foi A1 e o menor foi B4.

Já em relação às áreas da Fonoaudiologia que tiveram mais instrumentos validados, pode-se considerar a linguagem, com 20 estudos (41,67%) (Quadro 2) e a audiologia, com 13 estudos (27,09%) (Quadro 3). As áreas de voz, disfagia e motricidade orofacial tiveram, respectivamente, 7 (14,58%), 4 (8,33%) e 3 (6,25%) (Quadro 4) estudos sobre validação de instrumentos publicados. Apenas 1 dos estudos de validação considerava duas áreas: audiologia e linguagem. Ressalta-se, ainda, que dentre os instrumentos considerados nos estudos, apenas o da área de motricidade orofacial era computadorizado.

Em relação às amostras dos estudos, observou-se que 17 (35,42%) trabalhos incluíram, exclusivamente, crianças; 5 (10,42%) consideraram somente adultos e 1 (2,08%) incluiu apenas idosos. Três estudos (6,25%) eram apenas de apresentação de instrumentos e 1 continha apenas avaliadores. Os 22 artigos (45,83%) restantes continham amostras diversificadas, como cuidadores, pacientes, familiares e sujeitos com um desfecho clínico específico, nem sempre considerando suas idades ou, na maior parte das vezes, mantendo grupos muito heterogêneos nas amostras.

Dentre os instrumentos citados nos estudos e os tipos de validação utilizados, observou-se, principalmente: validação com base em estrutura interna, com 25 estudos (52,08%); validação com base no conteúdo e em critérios externos, com 18 estudos (37,5%) cada; validação com base no processo de respostas, em 16 estudos (33,33%). Validações com base em normatização, adaptação e teoria de resposta ao item foram identificadas em, respectivamente, 4 (8,33%), três (6,25%) e 2 (4,17%) estudos. Confiabilidade e tradução foram encontradas apenas em 1 estudo (2,08%) cada.

DISCUSSÃO

Diante dos resultados apresentados, foi possível observar que, em Fonoaudiologia, são escassos os estudos que apresentam buscas de evidências de validade. Quando realizados, apresentam dados, principalmente, voltados para a estrutura interna dos instrumentos, com o objetivo de demonstrar se estes, de fato, avaliam os construtos ou características aos quais se propõem e, ainda, observando a estrutura das correlações entre os itens. Geralmente estes resultados são obtidos por meio de análises fatoriais ou de consistência interna⁽⁵⁸⁾.

Apesar de terem sido encontrados estudos realizando todos os tipos de busca de evidências de validade considerados para a presente revisão, nenhum deles apresentou resultados de todos os tipos juntos (com base na estrutura interna, no processo de resposta, nos critérios externos e no conteúdo), demonstrando, assim, a necessidade de realização de estudos mais aprimorados, especialmente porque o Brasil é considerado responsável por 1% de toda publicação científica no mundo^(1,59).

Foram encontrados também, na presente revisão, estudos de adaptação e normatização. Adaptações bem realizadas, que ultrapassem a simples tradução do instrumento, são importantes para que se tenha instrumentos verdadeiramente adequados para a população brasileira e que atendam às necessidades reais dos sujeitos avaliados, fornecendo parâmetros fidedignos para a proposição de intervenções. Na área de voz, por exemplo, os instrumentos devem avaliar grupos de sujeitos específicos, tais como os disfônicos⁽⁶⁰⁾. É comum a tradução de protocolos em língua inglesa para a realidade brasileira, porém, o processo de validação vai além da tradução, sugerindo a consulta ao documento estabelecido pelo Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust (SAC).

Na área de linguagem é comum a avaliação por meio de testes padronizados, incluindo a análise de componentes como fonologia, morfologia, sintaxe e organização semântica. No entanto, vale lembrar que os testes nem sempre avaliam todos os componentes juntos e, de forma geral, não são sensíveis às variações do discurso, pragmática, sintaxe e semântica⁽⁶¹⁾. A utilização de instrumentos de avaliação não completos ou não fidedignos resulta em prognóstico pobre e dificuldade para delinear processos terapêuticos reabilitadores⁽⁹⁾.

Nas áreas de disfagia e motricidade orofacial, em virtude de as dimensões avaliadas serem atributos de cunho físico, na maior parte das vezes, a busca de evidências de conteúdo foi a mais realizada nesses estudos. Na literatura, é apontado que existem alguns protocolos de motricidade orofacial de caráter mais global e, quando necessário, devem ser utilizados protocolos mais específicos, como para disfunções temporomandibulares e fissura labiopalatina⁽⁶²⁾. No entanto, ainda são necessários mais estudos de busca de evidências de validade destes protocolos.

A elaboração e validação de instrumentos são questões que também permeiam a formação do fonoaudiólogo, uma vez que o profissional, ao graduar-se deve estar habilitado para atuar em diversas frentes e apto a realizar avaliações de maneira completa, considerando todas as técnicas e instrumentos disponíveis para uso. Neste sentido, o papel das instituições superiores e dos cursos de graduação deve ser o de assumir uma postura estratégica, de modo que o profissional, ao terminar o curso, esteja o mais habilitado e crítico possível, para o mercado de trabalho. Dentre essas habilidades, está a busca por atualização constante⁽¹⁾. Os autores concluíram, em seu trabalho, que incluiu profissionais recém-formados, que estes estavam satisfeitos quanto à sua formação e seguros para a atuação profissional. Segundo estes profissionais, a linguagem foi considerada a área em que saíram mais bem preparados, sendo sua pretensão atuar em consultórios e clínicas particulares. Para a atualização profissional, os sujeitos referem à especialização como o caminho de maior interesse⁽¹⁾.

Além disso, na etapa de formação inicial dos profissionais fonoaudiólogos é necessário que se ressalte, também, que o trabalho em saúde demanda conhecimentos técnicos próprios à sua profissão e formação original, mas também ligados a outras áreas do conhecimento, incluindo habilidades em considerar a diversidade social e cultural⁽²⁾. Acrescentam-se, aqui, os conhecimentos em pesquisa e busca de evidências de validade da Psicologia, por exemplo.

A área da avaliação deve ser ressaltada nesse contexto, uma vez que é base para intervenções eficazes e realização de encaminhamentos acertados. No Brasil, são escassos os instrumentos disponíveis na área fonoaudiológica, enquanto nos Estados Unidos, por exemplo, os profissionais contam com grande variedade de testes, como na área da linguagem⁽⁸⁾. As autoras do estudo comentam que mais de 100 testes são descritos no Directory of Speech-Language Pathology Assessment Instruments, da American Speech-Language-Hearing Association, comprovando as afirmações feitas nesta revisão. Apesar disso, referem que cada vez mais pesquisas têm sido realizadas, com o objetivo de adaptar e validar instrumentos, aperfeiçoando o panorama brasileiro. Assim, será possível realizar a prática profissional clínica e em pesquisa de modo mais fidedigno, além de favorecer o melhor planejamento das intervenções e políticas públicas da área.

CONCLUSÃO

A exemplo da Psicologia, precursora dos estudos de critérios padronizados para a construção e busca de evidências de validade de instrumentos, é necessário sistematizar a construção de instrumentos em Fonoaudiologia, de modo a aprimorar a prática clinica e em pesquisa. O uso dos princípios de busca de evidências de validade de instrumentos da área fonoaudiológica ainda é escasso. Porém, observa-se que a maior parte dos estudos foi desenvolvida nos últimos anos, demonstrando tendência atual para atenção à necessidade de aprimoramento dos instrumentos e avanços nessa área.