No campo científico

Na análise do conjunto de artigos científicos constatamos três situações distintas. Por um lado, conceitos bastante sofisticados de território, com discussões de desterritorialização, território existencial, cartografia etc. Por outro, 28 artigos (caracterizados por aqueles que não apresentam território e/ou territorialidade nas palavras-chave) não explicitam a concepção de território utilizada, nem fazem referência a autores ou escolas relevantes para o tema. E, finalmente, a presença de noção de território em parte dos artigos se fazendo de maneira alusiva ou descritiva, não com um conceito explicativo ou crítico. Isso é menos óbvio do que talvez pareça à primeira vista, uma vez que haveria a possibilidade de um conceito se estabelecer entre os especialistas de um campo, a ponto de dispensar explicações. Numa circunstância assim, ele seria utilizado com precisão sem ser detalhado a cada novo texto.

A inferência de que isso de fato não ocorre no campo científico da Saúde Mental é corroborada pela relação entre as datas de publicação dos artigos e sua precisão ou imprecisão conceitual quanto ao termo território. Artigos dos dois tipos estão distribuídos de maneira equivalente ao longo de todo o intervalo de 11 anos examinado (Figura 1). Não parece ter havido amadurecimento paulatino do campo nesse aspecto. Também é notável a ausência de qualquer correlação entre a precisão conceitual na concepção de território e a estratificação das publicações no Qualis-Periódicos da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), seja na área de Saúde Coletiva, seja na de Psicologia. A proporção de artigos em que o termo foi (ou não) referido e usado com precisão é quase a mesma em todos os estratos.

Figura 1: Datas de publicação (2005-2015) x artigos em que o termo território é explicado ou não.  

Quanto aos conteúdos do termo, a análise dos artigos permitiu distinguir quatro acepções relevantes, em parte explicitadas pelos autores e em parte deduzidas por nós com base no respectivo contexto semântico (acepção aqui entendida como sentidos que uma palavra ou mesmo um conceito apresentam em dado contexto ¹⁹⁾⁾. Há artigos em que, como seria de se esperar, tais acepções compareceram lado a lado, mas mesmo aí uma ou outra predominou claramente. Desconsideramos os artigos com a noção de território polissêmica em que não se viu sentido predominante (artigos de número 5, 14, 28, 31 e 41 da Tabela 2) e aquele que utilizou o termo como sinônimo de estado/município ²⁰. A seguir, apresentamos as quatro acepções e a respectiva classificação dos artigos.

A mais frequente é de território como área de cobertura e ação de serviços extra-hospitalares. Os artigos em que ela prevalece identificam o território com o espaço fora do hospital (por extensão, contraposto à psiquiatria hospitalocêntrica) e adjacente ao serviço de saúde, cujos moradores ou frequentadores podem fazer uso deste serviço. Mesmo artigos em que esse não é o significado principal, empregam-no com naturalidade, como se fosse senso comum no campo.

"Como o CAPSad é uma unidade estadual, optou-se então por trabalhar com o conceito de 'território do CAPSad' considerando a área geográfica mais próxima dessa unidade de saúde, abrangendo o bairro de Pernambués, tendo em vista sua área física e a vida ali presente, seu território de vida pulsante" ²¹ (p. 466).

Numa segunda acepção, o território é um conjunto de recursos terapêuticos, em sentido amplo e nem sempre bem delimitado, isto é, uma resultante de interações potenciais a serem exploradas e articuladas pelos profissionais dos serviços de saúde em instâncias que não pertencem a estes serviços diretamente (espaços públicos, vizinhanças, associações etc.). A ênfase dos artigos em que predomina esse significado está na inclusão social das pessoas com sofrimento mental grave. No entanto, tais recursos terapêuticos são apontados quase sempre de maneira vaga, sem menção a conflitos, refratariedades e embates inerentes à disputa pelo acesso a bens e serviços. A passagem a seguir exemplifica particularmente bem essa característica.

"É importante que os profissionais atuantes no CAPS busquem outros cenários cotidianos do usuário, isto é, fora do âmbito da instituição de saúde mental. Assumirão, assim, uma postura de mediadores/facilitadores de relações e de recursos do território para produzir redes sociais solidárias de acompanhamento dos usuários no curso de suas vidas. É a criação de espaços de afetividades e encontros, pois há necessidade de promover habilidades para que as pessoas consigam autonomia e emancipação" ²² (p. 106).

A terceira acepção é o território existencial, constituído a partir da história pessoal de cada indivíduo. Ele denota o espaço de construções simbólicas e de pertencimento, articulando sentidos etológicos, subjetivos, sociológicos e geográficos. Os artigos em que ela prevalece em geral remetem a Deleuze e Guattari, cujo conceito de território existencial abrange tais relações entre clínica, espaço e subjetividade. A passagem a seguir caracteriza o contexto argumentativo em que essa terceira acepção aparece.

"Desse modo, desinstitucionalização e integralidade são operadores conceituais que afirmam o território como um pressuposto ético nas ações de saúde. Uma prática de cuidado só pode ser consequente se for relativa ao sujeito em seu contexto existencial. No campo das políticas públicas de saúde, algumas tecnologias de cuidado têm operado utilizando o deslocamento pelos territórios de vida dos usuários para desenvolver ações" ²³ (p. 10).

Por fim, há o território como sistema de objetos e ações, derivado sobretudo das teorias de Milton Santos. Nos artigos que implícita ou explicitamente tomam essas teorias por referência, o território tem a acepção de interface entre o político e o cultural, entre fronteiras que vão daquelas existentes entre países até aquelas entre indivíduos, nos seus limites corporais. Central, nesses casos, é a dependência entre a materialidade do espaço e seu uso, entre processo histórico, base material e base social da ação humana (Tabela 4).

Tabela 4: Acepções relevantes encontradas nos artigos científicos. 

"Para que as ações de atenção à crise contemplem a complexidade das necessidades dos sujeitos, é necessário que os profissionais lancem mão de novas tecnologias de cuidado. Uma delas é a atenção à pessoa em seu contexto de vida, ou seja, dentro de seu território, que pode ser entendido como o espaço que resulta da inseparabilidade entre sistemas de objetos e sistema de ações" ²⁴ (p. 658).

Se considerarmos que um conceito forte de território, como diz Haesbart ¹¹ (p. 95-6), "desdobra-se ao longo de um continuum que vai da dominação político-econômica mais 'concreta' e 'funcional' à apropriação mais subjetiva e/ou 'cultural-simbólica'", vê-se que as acepções citadas tendem a polos diferentes desse continuum. O território entendido como área de cobertura dos serviços de saúde, estruturador do funcionamento de redes de atenção psicossocial e portador de recursos no cuidado individual (acepções 1 e 2) corresponde ao polo de dominância funcional. O território considerado na perspectiva dos usuários ou como resultante de múltiplas relações materiais e imateriais de poder (acepções 3 e 4) tende ao polo de dominância simbólica. Bem ou mal, o campo científico abrange o continuum em questão, ainda que não o faça sempre e em cada texto particular.

No campo burocrático

As orientações normativas e técnicas do Ministério da Saúde enfatizam a importância do território na organização tecnoassistencial das iniciativas de Saúde Mental no SUS. Uma formulação típica é que "a ideia do território, como organizador da rede de atenção à saúde mental, que deve orientar as ações de todos os seus equipamentos" ²⁵⁾ (p. 25). Porém, nos documentos oficiais considerados (leis, portarias, relatórios e guias), a noção de território muitas vezes se reduz, justamente, a uma tal categoria da organização administrativa do sistema de saúde ou à cobertura dos serviços. Ilustra-o um documento da segunda conferência de Saúde Mental, em 1992, que propõe: "Adotar os conceitos de território e responsabilidade, como forma de dar à distritalização em saúde mental um caráter de ruptura com o modelo hospitalocêntrico, garantindo o direito dos usuários à assistência e à recusa ao tratamento, bem como a obrigação do serviço em não abandoná-los à própria sorte" ²⁶ (p. 12).

O extrato mostrado antes, ainda que inspirado na concepção italiana de presa in carico²⁷, traduzido em alguns textos como tomada de responsabilidade ²⁸, restringe os cuidados em saúde mental aos serviços, e sua população adscrita a um determinado território geográfico - a referida distritalização.

Mais de uma década depois, um documento do Ministério da Saúde ²⁵ acerca da Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil se, por um lado, amplia a noção de território para além do espaço físico, por outro, reforça a concepção do mesmo como recurso sinérgico, ignorando a presença de fatores antagônicos à inclusão proposta: "O território é a designação não apenas de uma área geográfica, mas das pessoas, das instituições, das redes e dos cenários nos quais se dão a vida comunitária. Assim, trabalhar no território não equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e forças concretas da comunidade que propõem soluções, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no território significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as soluções, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em saúde mental" ²⁵ (p. 25).

A definição de território enunciada anteriormente, possivelmente inspirada em Milton Santos ²⁹, alude a redes, forças propositivas, trocas entre pessoas e a uma suposta comunidade ou coletividade, no entanto obliterando a dimensão política ou a pergunta pelo poder, que seria determinante para a compreensão do território numa perspectiva crítica. O espaço social em que o setor da Saúde Mental opera aparece como se fosse politicamente neutro ou, no melhor dos casos, autogovernado. As forças que podem oferecer resistência à reinserção social de pessoas com transtorno mental grave, oriundas do campo econômico, clínico e moral, por exemplo, não são mencionadas.

Ora, os espaços hoje habitados por essas pessoas e que dispõem de suporte institucional, sejam SRT ou CAPS, em boa parte estão inseridos em grandes centros urbanos. Tais metrópoles talvez constituam os territórios mais complexos que a humanidade já produziu e os de mais difícil decifração e interação para quaisquer indivíduos, com ou sem transtorno mental. Dessa forma, "trabalhar no território" fazendo uso de "todos os saberes e potencialidades" ali existentes, como sugere a passagem citada, pressupõe uma reflexão crítica acerca das possibilidades e dificuldades de inserção não submissa das pessoas com transtorno mental nas relações de poder que definem esse território.

Em outras palavras, a despeito de eventualmente remeterem ao território existencial e considerarem as disputas ali presentes, os documentos oficiais operam essencialmente com as concepções de território como espaço de abrangência ou cobertura de serviços e redes (acepção 1 do campo científico) ou como um conjunto de recursos que potencializam o acompanhamento e a reabilitação de pessoas com transtorno mental grave (acepção 2 do campo científico). Finalmente, há a supramencionada ênfase na organização da rede de atenção, que parece estar por trás da vaga expressão "lógica do território" e constituiria uma acepção não encontrada da mesma maneira no campo científico.

A preponderância desses significados remete a funções típicas do Estado. Todos eles tendem ao polo de dominância funcional. Numa área de cobertura, a relação entre determinados serviços e determinada clientela adscrita permite sua melhor distribuição, hierarquização e articulação, com vistas à reabilitação e à reinserção. O território é sinônimo de "lugar de referência e de cuidado, promotor de vida, que tem a missão de garantir o exercício da cidadania e a inclusão social de usuários e de familiares" ³⁰⁾ (p. 3). Ele configura, enfim, um recurso, seja clínico, reabilitatório ou de gestão. Ainda que não exista concepção funcional de território que não inclua algum elemento simbólico - e vice-versa - fica evidente que, segundo os documentos oficiais, território seria algo bem mais estreito, imediato, simples e administrável do que a concepção que emerge do conjunto dos textos científicos.

Inserção no território ou no serviço?

Sabemos que a extinção de espaços de confinamento, tais como os hospitais psiquiátricos, não garante por si só nem a inclusão social dos excluídos, nem a sua emancipação da tutela. Contrariando as intenções e a intuição de todos aqueles que se engajaram na reforma psiquiátrica brasileira, o estabelecimento de uma rede de serviços de saúde "no território" carrega até mesmo o risco de um processo no sentido oposto, pois ele fornece ao Estado uma legitimação adicional para exercer vigilância sobre toda a população de determinada área, isto é, determinado "território". Como alertam Lima & Yasui ³¹ (p. 599), remetendo a Deleuze (1992), "do asilo aos novos serviços substitutivos (...) poderíamos apenas passar de uma prática disciplinar para uma prática de controle".

Para mitigar esse risco, Lima & Yasui ³¹ recomendam uma prática clínica delicada e atenta, capaz de acolher a multiplicidade de formas de existência e redes de sentido que criem novos territórios. No entanto, cabe ter em mente que essa intenção de acolhimento pluralista frequentemente esbarra na lógica de imposição de ordem social e uniformização embutida no próprio funcionamento da máquina estatal, por meio da integração moral e da produção de identidades sociais pelos atos dos agentes do Estado ³². Independentemente do posicionamento ético e político ou da prática clínica dos trabalhadores da rede de saúde mental, eles estão sujeitos à função de controle da instituição que os emprega e cujas determinações sentem na pele sempre que se defrontam com a sua imensa burocracia. A frequência e a naturalidade com que a acepção de território como área de cobertura é usada também nos artigos científicos, indicam que boa parte dos especialistas incorporou algo dos automatismos do "mundo administrado". Isso nos leva de volta à definição de Souza ^{7), (8}: perguntar pelo território é perguntar pelo poder. E com Bourdieu poderíamos acrescentar que a gênese de todo Estado moderno é um longo e complexo processo de concentração dos recursos materiais e simbólicos de uma sociedade, resultado de intensas lutas pelo poder ³², que pode assumir diferentes formas, mas ao qual inexoravelmente corresponde um processo de estabelecimento da ordem e desapropriação de recursos simbólicos nas relações entre agentes nos espaços sociais e físicos onde atuam ³³.

O movimento de desinstitucionalização na Itália dos anos 1970 - que influenciou fortemente a reforma psiquiátrica brasileira - confrontou não apenas o hospital psiquiátrico, mas também o modelo da comunidade terapêutica inglesa e a política de setor francesa. Do modelo inglês, os italianos de Trieste conservaram o princípio de democratização das relações, já da política francesa herdaram a ideia de territorialidade que, justamente, se contrapõe à noção de comunidade ³⁴. No contexto da Saúde Mental, o termo comunidade - tão positivamente conotado na linguagem coloquial - é inseparável dos ideais preventivistas americanos, que fazem da comunidade o sistema funcional e do adoecimento mental a falha de adaptação aos mecanismos interativos deste sistema ³⁵. Para os italianos, pelo contrário, a instituição a ser superada não era simplesmente o hospital psiquiátrico, mas "o conjunto de aparatos científicos, legislativos, administrativos, de códigos de referência e de relações de poder que se estruturam em torno do objeto 'doença'" ²⁷ (p. 30), compreendendo que a luta pela liberdade está associada à luta pelos recursos que possibilitam as trocas sociais, sob o risco de restituir os excluídos a uma vida exclusa ³⁶. Nesse sentido, o processo italiano de desinstitucionalização psiquiátrica e de inclusão territorial pressupõe disputas e embates em nada alinhados à noção funcional de território. E a mesma coisa pode se dizer dos princípios que moveram a reforma psiquiátrica brasileira.

No entanto, a hegemonia dessa noção funcional nos documentos (e nas operações) do Ministério da Saúde, assim como sua recorrência em artigos científicos, indicam uma progressiva perda de potência do conceito forte de território, isto é, do território como espaço de exercício de poder e, ao mesmo tempo, espaço de resistência. Estamos numa encruzilhada entre a verdadeira inserção no território e uma transinstitucionalização ³⁷. Se a primeira representa conflitos, o difícil convívio com a diferença e avanços por vezes lentos e sempre parciais, a segunda representa somente a saída do hospital psiquiátrico em direção à tutela na comunidade, conduzida por profissionais de instituições como os CAPS e os SRT.

A superação do ostracismo pelo processo de reinserção social deverá evitar que os egressos de longas internações, e também aqueles que desde o princípio foram acompanhados nos serviços substitutivos, sintam-se deslocados e constrangidos a cumprirem condições exigidas tacitamente para serem aceitos ¹². Um conceito crítico de território implica distinguir entre a inserção na rede de atenção socioassistencial e de saúde e a inclusão nos espaços físicos, social e relacional.