INTRODUÇÃO

A disfunção temporomandibular (DTM) é definida pela American Academy of Orofacial Pain (AAOP) como um termo coletivo, que contempla uma série de problemas clínicos envolvendo os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e as estruturas associadas, com sintomas comuns, como dor, restrição de movimento, dor muscular e sons articulares intermitentes.^(1-3) Estes problemas clínicos, incluindo dor miofascial, luxação do disco articular, dor articular e degeneração da ATM, influenciam negativamente na saúde física e mental dos pacientes; afetam as atividades escolares, profissionais e sociais; e levam a um desequilíbrio afetivo e cognitivo.^(4,5)

A etiologia multifatorial da DTM foi estabelecida durante anos de estudos, levando em conta grande quantidade de fatores que variam entre os indivíduos e podem contribuir para o aparecimento de sinais e sintomas relacionados ao sistema estomatognático, devido a alterações nas funções normais.^(6-11) Por isto, é difícil explicar a importância de cada fator como predisponente, desencadeante e/ou perpetuador da DTM em cada paciente.

A dor afeta negativamente os indivíduos que a apresentam, prejudicando o funcionamento social, assim como o bem-estar físico e psicológico. Considerada a maior causa de dor não dentária na região orofacial, a DTM afeta negativamente a qualidade de vida (QV).^(12-14) Medições completas da DTM e do respectivo impacto na vida das pessoas são frequentemente colhidas por meio de questionários de QV.

OBJETIVO

Determinar o impacto das disfunções temporomandibulares na qualidade de vida.

MÉTODOS

Foram avaliados, no período de setembro a dezembro de 2013, 102 indivíduos (68 do sexo feminino) com idade entre 19 e 86 anos, que procuraram atendimento médico (não necessariamente relacionado à DTM) nas clínicas de saúde de uma universidade. Os critérios de exclusão foram pacientes com transtornos psiquiátricos, distúrbios neuropáticos e/ou uso contínuo de analgésicos e anti-inflamatórios.

Os pacientes foram inicialmente avaliados quanto à presença ou ausência de sinais e sintomas de DTM. Os pacientes foram avaliados pelo eixo I dos critérios Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) para avaliação clínica experimental da presença de DTM por um examinador calibrado. Os indivíduos identificados com DTM foram encaminhados para tratamento na clínica de DTM.

Um paquímetro digital (DC-6^®, Western, China) foi usado nas medições das perguntas 4 e 6. Para as perguntas 8 e 9, foi usado um algômetro mecânico (Palpeter^®, Helver, Dinamarca). O algômetro exerce um estímulo de pressão contínua em uma área, com ponta circular e plana (1cm de diâmetro), que limita a pressão a 1,0kg ou 0,5kg, permitindo uma pressão padronizada sob os músculos e um exame calibrado da amostra.⁽¹⁵⁾

A pressão de 1,0kg foi aplicada em pontos bilaterais: no músculo temporal (anterior, medial e posterior), no masseter (origem, corpo e inserção) e no terço medial do trapézio. A pressão de 0,5kg foi aplicada de forma bilateral: na região submandibular (pterigoideo medial, supra-hioideo e região anterior do digástrico), na região mandibular posterior (estilo-hioideo e região posterior do digástrico) e na região do polo lateral da ATM (Tabela 1). ^(15,16)

A pressão foi aplicada três vezes em cada local, conforme indicado nas recomendações do RDC/TMD.⁽¹⁶⁾ A inserção posterior, a área do pterigoideo lateral e o tendão do músculo temporal não foram palpados com o Palpeter^®. Para estes locais, o examinador foi calibrado para pressão digital semelhante à do algômetro mecânico.

O eixo I diagnóstico do RDC/TMD contempla três grupos: Grupo I (GI), das desordens musculares, como dor miofascial e dor miofascial com abertura limitada; Grupo II (GII), do deslocamento de disco, que abrange deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada, e deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada; e Grupo III (GIII), de degeneração óssea articular, que abarca artralgia, osteoartrite e osteoartrose.

Para avaliar a QV, um questionário padronizado e validado, o Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), foi aplicado pelo pesquisador,⁽¹⁷⁾ com 11 perguntas fechadas, divididas em 8 domínios (Tabela 2). Os escores de saúde variam de zero (pior saúde) a 100 (melhor saúde).⁽¹⁷⁾

Para descrever o perfil da amostra (n=102), de acordo com as variáveis do estudo, foram calculadas tabelas de frequência contendo frequências absolutas e percentuais. Para comparar o diagnóstico de DTM com os resultados do questionário SF-36, usamos o teste de Mann-Whitney. O teste do χ² foi aplicado para investigar uma associação entre os grupos, e classificado de acordo com os sinais e sintomas da DTM. O nível de significância da análise estatística foi definido em 5%.

Este estudo transversal foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o protocolo 382.371, CAAE: 19978113.5. 0000.5502. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos participantes do estudo, de forma voluntária.

RESULTADOS

Os indivíduos examinados foram classificados de acordo com três grupos diagnósticos diferentes, conforme descrito. Do total da amostra (n=102), 51 indivíduos tiveram diagnóstico positivo para DTM, sendo 34 do sexo feminino (66,66%). Os seguintes diagnósticos não foram indicados: dois subgrupos do GII e do GIII. Um total de 39,2% foi diagnosticado com dor miofascial ou dor de origem muscular. Apenas 15,18% se encaixavam no GII.

O resultado da correlação foi positivo para os grupos de DTM que, na entrevista, relataram a ocorrência de desconforto ao morder, crepitação da ATM e apertar dos dentes (Tabela 3).

Na avaliação de QV usando o SF-36, os domínios do grupo negativo para DTM, quando comparados ao grupo positivo, alcançaram pontuações maiores de QV (Figura 1). A distribuição de pacientes em todos os domínios mostrou que o grupo positivo para DTM apresentou menores pontuações em todos os domínios, apesar de os aspectos “presença de dor” e “saúde mental” terem prevalecido em relação ao grupo sem DTM.

Fonte: imagem produzida pelo autor.

DTM: disfunção temporomandibular.

Figura 1 Distribuição dos domínios do Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey de pacientes com e sem disfunção temporomandibular 

Ao examinar o músculo masseter em ambos os lados, verificou-se que, no grupo positivo para DTM, ocorreu dor intensa em 29% dos indivíduos, o que não foi relatado no grupo negativo para DTM. No grupo de pacientes com DTM, 35% relataram dor leve e 19%, moderada.

Para o exame do músculo trapézio, região submandibular e músculo digástrico posterior, houve maior frequência de dor intensa.

DISCUSSÃO

A saúde física e mental é um dos principais aspectos que determinam uma boa QV para os seres humanos. Estudar e compreender as condições de saúde e doença oral e orofacial é muito importante para os profissionais de saúde, uma vez que os distúrbios que acometem esta região podem ter efeito negativo sobre a QV.⁽¹⁸⁾ O objetivo deste estudo foi analisar a DTM e sua relação com a QV usando instrumentos previamente validados em numerosos estudos.^(4,5,19)

Dos 51 diagnósticos positivos para DTM, 34 (66,67%) eram de mulheres. Este resultado é compatível com vários estudos que também encontraram maior prevalência de DTM no sexo feminino.⁽¹⁰⁾ Tal fato é atribuído a uma interação entre fatores biológicos (diferenças na estrutura muscular e no tecido conjuntivo), hormonais, psicológicos e sociais.⁽⁷⁾ Em estudo prospectivo,⁽²⁰⁾ 6% das pacientes jovens adultas, que inicialmente não apresentavam dor na ATM, desenvolveram DTM. A recorrência da dor veio acompanhada de aumento nas dores de cabeça, dores musculares e outras dores no corpo. Após exame físico,⁽²¹⁾ verificou-se que 62% das mulheres tinham DTM, enquanto a taxa de incidência em homens foi de apenas 38%. Revisão sistemática da literatura indicou que o limiar de dor à pressão é menor nas mulheres.⁽²²⁾ Além disso, há fortes evidências de que mulheres são menos tolerantes à dor térmica e dor à pressão.⁽²²⁾

Em relação à intensidade dos sinais e sintomas de DTM no presente estudo, 39,2% foram representados pelo GI e 15,18% pelo GII. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos, nos quais a DTM originária de dor miofascial apresentou prevalência de 25,5%.⁽⁸⁾ Mulheres com mais de um sinal ou sintoma relacionado à DTM representam 86,8% dos pacientes que buscaram tratamento especializado.⁽²³⁾

Neste estudo, o grupo positivo para DTM apresentou associação significativa com os seguintes sinais e sintomas relatados: crepitação da ATM, apertar os dentes, desconforto ao morder e ruído/zumbido no ouvido. Todos estes sintomas demonstraram ser potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de DTM. Um estudo de coorte examinou a incidência de sintomas de DTM durante um período de 3 anos e mostrou que lesões na ATM, apertar dos dentes e estresse foram significativamente associados a um maior risco de desenvolver DTM.⁽⁶⁾ Sinais e sintomas de DTM, assim como trauma, apertar dos dentes, extração do terceiro molar, somatização de dor e sexo feminino foram associados à DTM e identificados como fatores de risco para pacientes com dor miofascial.⁽⁹⁾

Neste estudo, o desconforto ao morder, relatado por 71% dos pacientes, mostrou correlação significativa com o grupo de DTM. A análise de regressão logística mostrou que a dor resultante da DTM foi associada ao ranger dos dentes e a outros hábitos parafuncionais.⁽⁸⁾ Os hábitos parafuncionais e o trauma aumentam o estresse friccional e promovem maior carga mecânica na ATM. Tudo isto vem acompanhado pela liberação de mediadores pró-inflamatórios e degradação da matriz, comprometendo a lubrificação da ATM, alterando suas propriedades de atrito e degradando a superfície do côndilo mandibular.⁽²⁴⁾

Os domínios dor e saúde mental foram fortemente correlacionados com o grupo de DTM. A presença de sinais e sintomas de DTM é associada a sintomas de ansiedade e depressão, o que, consequentemente, afeta a saúde mental dos pacientes.⁽¹²⁾ Quando os determinantes da QV relacionada à saúde bucal foram avaliados, os dados mostraram relação com a mudança psicossocial, sugerindo que estes fatores influenciam na saúde e na QV.⁽²⁵⁾

Em adultos, a dor da DTM já foi associada a vários pontos de dor, e os mecanismos de sensibilização periférica e central podem explicar a comorbidade destes quadros álgicos.⁽⁷⁾ Pacientes com dor crônica resultante da DTM também apresentaram maior sensibilidade em outras regiões craniofaciais e, até mesmo, em áreas periféricas remotas. Isso sugere que o processamento nociceptivo é facilitado centralmente nesta categoria de pacientes.⁽¹⁰⁾

Em estudo randomizado duplo-cego com mulheres, observou-se que, nos músculos analisados bilateralmente (músculo temporal, masseter profundo e superficial, trapézio superior e esternocleidomastoideo), houve número significativo de pontos gatilhos ativos e latentes associados à DTM em comparação ao Grupo Controle saudável. Assim, pacientes com DTM apresentaram maiores áreas de dor em comparação aos indivíduos saudáveis.⁽²⁶⁾

No presente estudo, em relação ao exame bilateral do músculo trapézio, houve maior frequência de dor leve e intensa. Áreas de dor referida, como o pescoço, foram maiores que as áreas de dor muscular mastigatória, em pacientes com DTM. A dor local e referida dos pontos gatilhos ativos é semelhante nos músculos mastigatórios, do pescoço e do ombro, sendo classificada como DTM espontânea, o que corrobora o conceito de mecanismos de sensibilização periférica e central na DTM miofascial.⁽²⁶⁾

O exame de palpação muscular e as estruturas examinadas detectaram que as respostas, em relação ao lado direito e esquerdo, foram semelhantes, em proporção à lateralidade, o que corrobora os resultados de um estudo realizado na Espanha, que usou os mesmos critérios diagnósticos (RDC/TMD). O referido estudo demonstrou diferenças significativas entre os grupos nas áreas de dor referida dos músculos orofaciais, mas não entre os lados direito e esquerdo.⁽²⁶⁾

A DTM foi mais prevalente no sexo feminino, com maior incidência de dor miofascial, e um nível de desconforto semelhante em ambos os lados da face. A QV dos pacientes no grupo de DTM foi afetada pela presença de dor e alterações no estado de saúde mental. Neste estudo, a DTM foi associada a uma percepção de redução da QV.

CONCLUSÃO

A qualidade de vida dos pacientes com disfunções temporomandibulares foi afetada pela presença de dor e alterações na saúde mental. Tais disfunções foram associadas a uma percepção de redução da qualidade de vida.