Introdução

A prevalência de desnutrição proteico-calórica, definida como "[...] deficiência energética e proteica com redução da massa muscular e adiposa [...]"¹, foi reduzida em crianças brasileiras menores de cinco anos, ao longo das últimas décadas². Na última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS 2006), apenas 1,9% das crianças nessa faixa etária apresentavam déficits de peso para altura².

Entretanto, a desnutrição proteico-calórica ainda representa um problema de saúde pública^{3 , 4}, posto que os danos sofridos no início da vida podem levar ao comprometimento permanente do indivíduo, inclusive afetando futuras gerações³. Além disso, verifica-se que os casos de desnutrição infantil crônica no Brasil acumulam-se em municípios da região Nordeste^{5 , 6}, evidenciando a persistência de iniquidades sociais em saúde.

Fatores pré-natais⁴, intrauterinos³ e pós-natais⁷ têm sido associados à desnutrição proteico-calórica. Determinantes sociais, políticos e culturais são apontados como causas distais da desnutrição infantil porque influenciam os cuidados à saúde da criança e sua forma de adoecer^{7 , 8}. Nessa perspectiva, a cárie na infância também possui um claro componente social^{9 - 13} com maior prevalência em situações de desigualdade social, tanto em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento^{12 - 15}.

Quanto à associação entre cárie em crianças e desnutrição proteico-calórica, o acesso a alimentos de menor custo, os quais frequentemente são pobres em nutrientes e ricos em açúcares, pode representar um fator comum mais proximal àquelas alterações, já que práticas alimentares inadequadas estão presentes tanto em quadros de desnutrição⁷, quanto na cárie em crianças^{16 , 17}.

Ademais, o não tratamento das cavidades profundas de cárie dentária, as quais geralmente são responsáveis por quadros de dor¹⁸ e dificuldades de mastigação¹⁹, também podem resultar em má nutrição²⁰ e crescimento inadequado da criança^{19 , 21}.

A associação entre alterações nutricionais e cárie em crianças tem sido alvo de recentes estudos, mostrando resultados conflitantes. Enquanto alguns estudos apontaram uma associação entre cárie na infância e déficits antropométricos, quer em estatura (comprimento ou altura)²², quer no índice de massa corporal²³, quer ainda no peso^{24 - 28}, outros não conseguiram estabelecer qualquer associação entre estado nutricional e cárie^{29 - 32}.

Nesse contexto, este estudo se propôs a avaliar se a gravidade da doença cárie está associada à desnutrição proteico-calórica em pré-escolares em uma abordagem hierarquizada, ajustando o modelo para clássicos confundidores dessa deficiência nutricional.

Metodologia

Modelo teórico

O desfecho estudado foi desnutrição proteico-calórica, analisada pelo valor do Z escore Z altura para idade atual, tratado como uma variável dicotômica (escore Z ai idade < -2: sim, não). A altura para idade, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)³⁵, é um dos melhores preditores para avaliação da desnutrição crônica.

O referencial teórico para este estudo (Figura 1) foi construído em cinco níveis: primeiro, variáveis socioeconômicas; segundo, variáveis de acesso; terceiro, baixo peso ao nascer e amamentação exclusiva ; quarto, peso para altura aos 12 meses e, quinto, gravidade de cárie e níveis de albumina atuais.

Figura 1 Quadro hierárquico das variáveis associadas com a desnutrição proteico-calórica. 

O primeiro nível incluiu as variáveis socioeconômicas, como as mais distais no modelo teórico na associação com o desfecho, por serem capazes de influenciar todos os níveis seguintes. Para a classe econômica utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresa de Pesquisa (ABEP)³⁹. Para análise, as classes A1, A2, B1 e B2 foram agrupadas e renomeadas de classe Alta. As classes C1 e C2 agrupadas em classe Média e as classes D e E em Baixa. A cor da pele referida pelo responsável foi categorizada como branca e não branca (negra ou parda). A escolaridade materna em anos de estudo (> 8 anos; < 8 anos).

No segundo nível foram incluídas as variáveis de acesso: cadastro em Unidade de Saúde da Família (USF) e inclusão no Programa Bolsa Família - PBF, ambas dicotomizadas (sim ou não).

No terceiro nível foram incluídas as variáveis: baixo peso ao nascer (BPN) e amamentação exclusiva até o 6º mês de vida, dicotomizadas em sim e não. O BPN foi considerado menor que 2500g⁴⁰ de acordo com a informação da CSC.

No quarto nível foi incluído a variável peso aos 12 meses, classificado em magreza acentuada (< escore z -3), magreza (> escore z -3 e < escore z -2), eutrofia (> escore z -1 e < escore z +1), risco de sobrepeso (> escore z +1 e < escore z +2), sobrepeso (> escore z +2 e < escore z +3) e obesidade (> escore z +3). Neste estudo, as categorias magreza e magreza acentuada foram agrupadas em magreza, e sobrepeso e obesidade, em obesidade.

O quinto nível correspondeu às variáveis gravidade de cárie e nível sérico de Alb, ambas tratadas como variáveis discretas. A gravidade da doença em cada criança correspondeu ao somatório dos dentes com lesões cariosas cavitadas, incluindo o número de dentes com fístula ou raiz residual, e tratada com variável discreta.

Resultados

A prevalência de desnutrição proteico-calórica foi de 5,0 % (n = 34). A Tabela 1 mostra a distribuição das variáveis explanatórias do estudo de acordo com a altura para idade.

No nível 1, as variáveis socioeconômicas não mostraram significância para o desnutrição proteico-calórica (p > 0,05), porém a classe econômica foi transferida para o nível subsequente (p = 0,07). As variáveis de acesso inseridas no nível 2 não foram significantes. No nível 3, nem o peso ao nascer ou amamentação exclusiva até 6 meses, foram associadas com desnutrição proteico-calórica (p > 0,05). No nível 4, o peso para altura aos 12 meses não foi significativo (p = 0,07), porém apresentou RP = 4,48 (IC 0,88-22,83). No último nível, a gravidade da doença cárie foi positivamente associada com desnutrição proteico-calórica (p = 0,042; RP = 1,17; IC 1,05-1,36). Nenhuma criança do estudo apresentou deficiência de albumina⁴². Os níveis de Alb, tratados como variável contínua, não foram significativamente associados ao desfecho (Tabela 2).

Discussão

Registrou-se que a prevalência de desnutrição infantil crônica cresceu, em média, 17% com o aumento da gravidade da doença cárie, mesmo após ajuste para variáveis sociodemográficas, de acesso e de saúde ao nascimento e do primeiro ano de vida.

No nível 1, as variáveis socioeconômicas (classe econômica, escolaridade materna, cor da pele) não estiveram associadas à altura para a idade. Estes dados poderiam ser justificados por uma maior homogeneidade da população, predominando a escolaridade materna com ensino médio incompleto (64,5%) e a classe econômica C (67,4%); ainda, todas as crianças eram pertencentes a creches comunitárias, espaço normalmente utilizado por famílias de mais baixa renda⁴³. O fato de São Luís ser uma capital de grande miscigenação, a cor da pele não ser uma representação da raça⁴⁴, nem mesmo exprimir a condição socioeconômica⁴⁵, o que pode ter contribuído para a variável explanatória não ter sido associada ao desfecho no presente estudo.

Ter cadastro em USF não se mostrou como indicador de proteção à desnutrição proteico-calórica. Estes dados discordam dos achados de Lima et al.⁴⁶, mostrando que crianças assistidas pelos programas de saúde, em especial a Estratégia de Saúde da Família (ESF), apresentaram um declínio do déficit de estatura, principalmente para população de menor renda. Dados da cobertura da ESF no Maranhão são precários e às vezes não representam a realidade da oferta de serviços de saúde, com repercussões no acesso à atenção básica. Há ainda indícios de que apesar da relativa cobertura da ESF em São Luís, permanece o modelo assistencial médico hegemônico medicalizador, curativista e pouco resolutivo⁴⁷. É possível que estes problemas locais possam reduzir a efetividade das ações na redução da desnutrição infantil. Foi identificado ainda que receber o benefício bolsa família do governo também não se mostrou como uma variável de proteção à desnutrição proteico-calórica, ainda que 40% das crianças da amostra recebessem esse benefício do governo.

As variáveis relacionadas às medidas antropométricas ao nascer e ao primeiro ano de vida não estiveram associadas à altura para idade entre 24 e 71 meses. Estes representam fatores de risco mais clássicos à desnutrição^{3 , 4 , 48}. É possível que o número de observações dessas variáveis explanatórias, bem como do desfecho, tenham contribuído para esses achados.

Um maior número de lesões de cárie foi positivamente associado ao déficit nutricional, concordando com achados de Ayhan et al.⁴⁹ e Floyd et al.⁵⁰, nos quais crianças acometidas por cárie apresentaram menor estatura, comparadas com crianças da mesma faixa etária livres da doença. Esta associação é plausível, haja vista que a cárie dentária pode resultar em dor provocada pela mastigação e pelo contato com alimentos⁵¹, o que poderia ter implicações na redução da ingestão alimentar e restrição energético-proteica e, consequentemente interferir no crescimento⁵².

Essa associação entre gravidade da cárie dentá ria e má-nutrição poderia ainda ocorrer por interação de riscos nos grupos de menor poder aquisitivo, haja vista que a situação pobreza poderia conduzir a problemas de saúde dental⁵³, devido à desnutrição ou dieta inadequada⁵⁴. Entretanto, ajustando-se o modelo mais distalmente às variá veis socioeconômicas, não se conseguiu mostrar o efeito da classe econômica no desfecho.

Quanto à albumina, não houve significância na associação com o desfecho, discordando dos achados de Monte⁵⁵, em que crianças com déficit de altura, apresentaram baixos níveis de albumina, comparadas com os níveis de albumina em crianças saudáveis.

Deve-se considerar que o presente estudo possui limitações. A baixa prevalência do desfecho teve implicações na precisão de algumas estimativas do estudo, com aumento da possibilidade de ocorrência de erro tipo II nos testes de hipótese. Apesar disso, foi possível identificar associação entre cárie dentária e deficiências na altura para a idade. Ademais, a restrição da amostra do estudo a crianças de classes sociais menos favorecidas, ao tempo em que reduziu a possibilidade de vieses de confundimento, pode ter implicações na validade externa do estudo. Assim, deve-se ter cautela ao extrapolar os resultados deste estudo para populações diferentes, com outras classes sociais ou faixas etárias.

Por se tratar de dados transversais da doença cárie, não podemos assumir que a gravidade da doença seja fator de risco para a deficiência nutricional, ou se essas alterações apenas coexistem por terem um fator causal comum, por exemplo, a qualidade da dieta das crianças. Ainda outras investigações têm sugerido que deficiências nutricionais também poderiam ser fatores de risco para o aumento da ocorrência de cárie dentária^{56 - 58} através de mecanismos como hipoplasia do esmalte, hipofunção da glândula salivar e mudanças na composição da saliva em quadros de desnutrição^{59 - 62}. Dessa forma, o desenho do estudo não permite tratar adequadamente a questão da causalidade reversa.

No entanto, independente da temporalidade, o estudo evidencia associação entre a gravidade de lesões cariosas e o aumento do déficit antropométrico da altura para a idade, sugerindo a necessidade de políticas públicas intersetoriais.

Como atributo positivo deste estudo, destaca-se a utilização das curvas da OMS³⁵ para classificação do estado antropométrico, uma vez que representa uma atualização das curvas do NCHS e incluem dados da população brasileira. Outro ponto que merece destaque foi a análise estatística baseada em modelo teórico hierarquizado, que permitiu avaliar e ajustar a associação entre cárie e desnutrição proteico-calórica para fatores mais distais, em coerência com o arcabouço teórico existente^{12 , 22 , 24 , 54}.

A gravidade da doença cárie em crianças foi associada ao déficit antropométrico num modelo de ajustamento com confundidores mais clássicos dessa associação, sinalizando que a saúde bucal deve ser parte importante nas políticas públicas de atenção à infância.

Colaboradores

MCB Silva, CMP Machado, MRC Ribeiro, EBAF Thomaz e CCC Ribeiro participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.