A importância de reconhecer a síndrome antifosfolípide na medicina vascular

A importância de reconhecer a síndrome antifosfolípide na medicina vascular

Autores:

Andreas Funke,
Adriana Danowski,
Danieli Castro Oliveira de Andrade,
Jozelia Rêgo,
Roger Abramino Levy

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.16 no.2 Porto Alegre abr./jun. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.011416

INTRODUÇÃO

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por trombose arterial ou venosa recorrente e/ou morbidade gestacional acompanhadas pela presença persistente dos assim chamados “anticorpos antifosfolipídeos”1 (aPL), detectados através dos exames laboratoriais para anticoagulante lúpico (lupic anticoagulant, LA), anticardiolipina (aCL) IgG e IgM, e anti-β2-glicoproteína I (anti-β2-GPI) IgG e IgM. A SAF pode ocorrer em associação com outra doença autoimune, mais frequentemente o lúpus eritematoso sistêmico (LES), ou ser observada de forma isolada (SAF primária)1,2.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Qualquer órgão ou sistema pode ser afetado pela SAF. A síndrome manifesta-se mais comumente por trombose venosa profunda (TVP). Suas manifestações, porém, não se limitam ao leito venoso, podendo também manifestar-se através de trombose arterial (com ou sem aterosclerose subjacente), resultando, por exemplo, num acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, ou ainda cursar com microangiopatia trombótica, tal como a observada na nefropatia da SAF3. Também tem sido atribuída à SAF a ocorrência de vasculopatia associada a hiperplasia intimal acentuada e estenose arterial3,4. Por fim, um quadro acelerado de aterosclerose tem sido descrito em pacientes com aPL ou SAF5-7. A frequência das diversas manifestações da SAF, de acordo com a análise de uma grande coorte (1.000 pacientes) europeia8,9, pode ser vista na Tabela 1.

Tabela 1 Manifestações clínicas da SAF. 

Frequentes (> 20% dos casos):
Tromboembolismo venoso Trombocitopenia
Abortamento ou perda fetal AVE/AIT
Migrânea refratária Livedo reticular
Menos frequentes (10-20% dos casos):
Doença valvar cardíaca Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Nascimento prematuro Anemia hemolítica
Doença arterial coronariana
Incomuns (< 10% dos casos):
Epilepsia Demência vascular
Coreia Trombose de veia ou artéria retiniana
Amaurose fugaz Hipertensão pulmonar
Úlceras de perna Gangrena digital
Osteonecrose Microangiopatia renal
Isquemia mesentérica
Raras (< 1% dos casos):
Hemorragia suprarrenal Mielite transversa
Síndrome de Budd-Chiari CAPS

AVE: acidente vascular encefálico; AIT: ataque isquêmico transitório; CAPS: SAF catastrófica. Adaptado de Ruiz-Irastorza et al.9.

Raramente, observa-se um quadro devastador e de rápida instalação conhecido como SAF catastrófica (catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS), caracterizado por múltiplas oclusões vasculares (em mais de três órgãos ou sistemas) num curto período de tempo (menos de 1 semana). Mais da metade dos casos de CAPS ocorre na presença de fatores desencadeantes (gatilhos) identificáveis, tais como infecções bacterianas ou virais, procedimentos cirúrgicos, descontinuação do tratamento anticoagulante, complicações obstétricas, neoplasia e LES concomitante. A CAPS está associada a elevadas taxas de mortalidade, variando de 36,8% a mais de 50% dos casos, conforme diferentes publicações10,11.

DIAGNÓSTICO

Os critérios preliminares de classificação publicados em 1999 (Sapporo) e atualizados em 2006 (Sydney)12 definem como SAF a presença de pelo menos um critério clínico e um critério laboratorial, conforme especificado na Tabela 2. Esses critérios têm por objetivo a definição das características da síndrome para fins de estudos etiológicos e terapêuticos. Eles também são frequentemente utilizados para diagnóstico preciso da SAF na prática clínica, mas não devem ser considerados requisitos absolutos para a indicação ou não de tratamento.

Tabela 2 Critérios atualizados (Sydney) para classificação da SAF. 

Critérios clínicos 1. Trombose venosa*, arterial ou de pequenos vasos
Confirmada objetivamente (imagem ou histopatologia**)
2. Morbidade gestacional
(a) uma ou mais ocorrências inexplicadas de morte de feto morfologicamente normal na ou após a 10a semana de gestação, confirmada por ultrassom ou exame do feto; ou
(b) um ou mais nascimentos prematuros (antes da 34a semana de gestação) de neonato morfologicamente normal devido a eclâmpsia, pré-eclampsia severa ou insuficiência placentária; ou
(c) três ou mais abortamentos espontâneos inexplicados consecutivos antes da 10a semana de gravidez, excluídas causas anatômicas ou hormonais maternas e causas cromossômicas paternas e maternas.
Critérios laboratoriais (a) anticoagulante lúpico (LA) detectado conforme as diretrizes da ISTH§ em duas ou mais ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas; ou
(b) anticorpo anticardiolipina (aCL) IgG ou IgM detectado no soro ou no plasma em título médio a alto (> 40 unidades GPL ou MPL ou > 99o percentil) em duas ou mais ocasiões separadas por no mínimo 12 semanas, mensurado por ELISA padronizado; ou
(c) anticorpo anti-β2-glicoproteína I (anti-β2-GPI) detectado no soro ou no plasma em duas ou mais ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas, mensurado através de ELISA padronizado

*Não inclui trombose venosa superficial;

**Sem inflamação significativa na parede vascular (vasculite)

§Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia. Adaptado de Miyakis et al.12.

Apenas as manifestações clínicas e achados laboratoriais mais específicos para a SAF foram incluídos nos critérios de classificação. Outros achados clínicos e laboratoriais também associados à SAF são denominados manifestações ou exames “não critério”. Entre as manifestações “não critério” da SAF podem ser citadas a doença valvar cardíaca, o livedo reticular, as úlceras cutâneas, a trombocitopenia, a nefropatia da SAF e as manifestações neurológicas relacionadas aos aPL12,13. Testes laboratoriais não-critério incluem: anticorpos aCL IgA, anti-β2-GPI IgA, anti-fosfatidilserina (aPS), anti-fosfatidiletanolamina (aPE), anti-protrombina isolada (aPT-A), anti-complexo fosfatidilserina-protrombina (aPS/PT) e anti-domínio I da β2-glicoproteína I12,14.

Efeito da terapia anticoagulante na investigação laboratorial da SAF

Na prática, pode ser necessário realizar-se a investigação laboratorial da SAF em pacientes que já estejam sendo tratados com medicações anticoagulantes parenterais ou orais. Nesse contexto, não se espera influência significativa sobre os resultados dos testes de ELISA aCL e anti-β2-GPI, mas pode haver dificuldades no diagnóstico correto do LA.

As diretrizes da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)15 recomendam realizar-se o exame de LA de 1 a 2 semanas após a descontinuação do tratamento com antagonistas da vitamina K (AVK) ou quando a razão normalizada internacional (RNI) for menor que 1,5. Pode-se utilizar uma ponte terapêutica de heparina de baixo peso molecular (HBPM) quando da descontinuação dos AVK, cuidando-se para que a última administração de heparina tenha ocorrido mais de 12 horas antes da coleta da amostra para o LA. Uma consideração alternativa é a realização dos exames para LA na vigência do tratamento com AVK, num momento em que a RNI esteja entre 1,5 e < 3,0 e fazendo-se a diluição prévia da amostra de plasma do paciente na proporção de 1:1 com pool de plasma normal. Nesse caso, um LA em título baixo pode não ser detectado, já que a amostra é diluída pela metade.

Um fato a ser destacado, diante da crescente popularidade dos novos anticoagulantes orais diretos (AODs), tais como a rivaroxabana e o etexilato de dabigatrana, no tratamento de pacientes com tromboembolismo venoso, é a ocorrência de resultados falso-positivos nos testes usuais para o LA [tempo de veneno de víbora de Russel diluído (dilute Russell's viper venom time, dRVVT) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)] em vigência de concentrações terapêuticas dessas medicações16,17. No caso específico da rivaroxabana, esse efeito pode ser evitado utilizando-se o tempo de veneno da cobra Taipan ou tempo de ecarina para diagnóstico do LA18, ou aguardando-se pelo menos 24 horas após a última dose dessa medicação para pesquisa do LA através das técnicas usuais19.

FISIOPATOLOGIA DA SAF

A presença de aPL, especialmente a presença do LA mediado por anticorpos anti-β2-GPI, confere risco aumentado de trombose e/ou morbidade gestacional. A infusão experimental de autoanticorpos oriundos de pacientes com SAF potencializa a formação de trombos em camundongos nos quais tinha sido previamente induzida uma lesão vascular. Entretanto, o mesmo efeito não ocorre na ausência de uma lesão vascular prévia, sugerindo que a ocorrência da SAF se dá através de duas etapas distintas (hipótese double-hit): (1) existência de um estado pró-trombótico latente, induzido pelos autoanticorpos circulantes; (2) lesão ou ativação endotelial (gatilho) desencadeando o evento trombótico. Estudos recentes indicando níveis plasmáticos aumentados de micropartículas circulantes derivadas de plaquetas e de células endoteliais em pacientes com SAF ou aPL corroboram o conceito de um contínuo estado pró-trombótico nesses pacientes20,21.

Potenciais mecanismos envolvidos na patogênese da SAF incluem22:

    i. Imunogenicidade aumentada do domínio I da β2-glicoproteína I plasmática, decorrente do estresse oxidativo;

    ii. Mudança conformacional da molécula de β2-glicoproteína I ao ligar-se aos fosfolipídeos aniônicos da membrana celular, possibilitando a ligação e efeitos patogênicos subsequentes dos autoanticorpos;

    iii. Interferência desses autoanticorpos na função da sintetase endotelial de óxido nítrico;

    iv. Indução pelos aPL do aumento da expressão de fator tecidual em células endoteliais e monócitos;

    v. Ativação descontrolada do fator XI e consequente predisposição para trombose venosa e arterial;

    vi. Potencialização da ativação plaquetária pela interação entre β2-glicoproteína I, receptores plaquetários e anticorpos anti-β2-GPI;

    vii. Interferência dos complexos antígeno/anticorpo β2-GPI/anti-β2-GPI na função protetora da anexina A5 contra a ativação da coagulação;

    viii. Ativação de complemento (C3 e C5) mediada por anticorpo, resultando em perda fetal e/ou trombose;

    ix. Aumento da expressão dos receptores do tipo Toll 7 e 8 (TLR7 e TLR8); e

    x. Em pacientes com nefropatia da SAF, ativação pelos aPL da via do complexo do alvo da rapamicina em mamíferos (mammalian target of rapamycin complex, mTORC), induzindo acentuada hiperplasia intimal e vasculopatia23.

TRATAMENTO SAF – MORBIDADE GESTACIONAL

O atendimento de pacientes com SAF obstétrica inclui medidas não farmacológicas, tais como o acompanhamento por equipe multidisciplinar em clínica de gestação de alto risco e o rigoroso controle clínico e laboratorial, bem como o monitoramento ecográfico do crescimento fetal e da circulação uteroplacentária24,25. Pacientes com história de SAF com manifestações unicamente obstétricas podem ser tratadas, no caso de nova gestação, com aspirina em dose baixa (ADB) (75-100 mg/dia) associada a heparina não fracionada (HNF) ou HBPM em doses profiláticas até 6 semanas após o parto24. Entretanto, gestantes com SAF e história de eventos trombóticos requerem terapia antitrombótica durante toda a gravidez e no puerpério, com a combinação de ADB e dose anticoagulante plena de heparina (HNF ou HBPM)24,26.

Após o término do ciclo gravídico-puerperal, pacientes que apresentaram SAF gestacional, mesmo sem antecedentes de trombose, permanecem sob risco aumentado de eventos trombóticos, recomendando-se, nessas circunstâncias, além do controle dos fatores de risco clássicos para trombose, a profilaxia primária com ADB por prazo indeterminado26.

TRATAMENTO DA SAF – MANIFESTAÇÕES TROMBÓTICAS

Estratificação do risco de trombose e de hemorragia

Qualquer decisão terapêutica em pacientes com SAF deve levar em consideração o risco de recorrência de trombose e os riscos decorrentes do tratamento anticoagulante (por exemplo, hemorragia)27. Recomenda-se de forma geral a estratificação do risco de trombose através da identificação dos fatores de risco cardiovascular (principalmente tabagismo, hipertensão, diabetes, dislipidemia, e obesidade), da presença ou não de doença autoimune associada (por exemplo, LES) e da configuração ou não de um perfil de aPL de alto risco27, que inclui (1) positividade do LA; (2) positividade tripla, isto é, presença concomitante de LA, aCL e anti-b2-GPI; (3) Níveis altos e persistentes de aCL em pacientes com LES. Fatores que podem aumentar o risco de complicações hemorrágicas do tratamento anticoagulante incluem o uso associado de aspirina (especialmente se > 100 mg/dia), idade > 75 anos, hemorragia grave prévia, polifarmácia, câncer e alterações de substância branca cerebral (leucoaraiose)27.

Tromboprofilaxia secundária

Pacientes que sofreram um ou mais eventos trombóticos e que preenchem os critérios de classificação da SAF apresentam risco aumentado de recorrência desse tipo de eventos, sendo indicada terapia anticoagulante a longo prazo. No caso de trombose venosa prévia, indica-se o uso de AVK com uma meta de RNI de 2,0 a 3,0. Para pacientes com SAF e trombose arterial, a recomendação prevalente1,26,27, baseada na opinião de especialistas, é o tratamento a longo prazo com AVK e uma meta de RNI >3,0 (regime intensivo), ou RNI de 2,0 a 3,0 em associação com antiagregação plaquetária (ADB). O tratamento de pacientes com eventos trombóticos mas que não preenchem critérios de classificação para SAF, isto é, que têm apenas positividade em baixos títulos e/ou não persistente dos aPL, não deve ser distinto daquele a ser indicado se esses exames fossem negativos27.

A duração da tromboprofilaxia secundária, no caso de SAF com trombose arterial ou venosa confirmada pelos critérios de classificação (Tabela 2), é por prazo indeterminado. Porém, no caso de um primeiro evento de trombose venosa que tenha um fator precipitante transitório identificado e um perfil de baixo risco de aPL (positividade isolada, não persistente e em títulos baixos de aCL ou anti-β2-GPI, portanto critérios insuficientes para SAF), pode ser considerada a descontinuação do tratamento anticoagulante após 3 a 6 meses, decisão essa que pode ser eventualmente subsidiada por exames de eco-Doppler e dímero-D visando excluir trombose venosa residual significativa.

Tromboprofilaxia primária

A tromboprofilaxia primária de longo prazo em pacientes portadores de aPL mas sem trombose prévia é um tema controverso. Um estudo prospectivo não indicou benefício do uso da ADB28, porém uma metanálise de 11 estudos detectou uma ação protetora dessa intervenção contra eventos trombóticos (arteriais mas não venosos), e embora essa proteção tenha desaparecido quando a análise foi restrita a apenas estudos prospectivos e de melhor qualidade1,29, outra metanálise que usou dados individuais de pacientes de cinco coortes voltou a encontrar evidência de proteção30.

As seguintes recomendações da força-tarefa conduzida durante o 13o Congresso Internacional de Anticorpos Antifosfolipídeos27 permanecem válidas quanto à abordagem de pacientes com aPL mas sem antecedentes de trombose: (1) avaliação e abordagem dos fatores de risco cardiovascular associados; (2) uso de HBPM ou equivalente durante períodos de risco aumentado de eventos tromboembólicos (cirurgia, imobilização, puerpério); (3) prescrição de antiagregante plaquetário (ADB) para pacientes de maior risco, tais como pacientes com fatores de risco pró-trombóticos concomitantes e pacientes com perfil de alto risco de aPL (ver acima); e (4) uso de antiagregante plaquetário (ADB) e hidroxicloroquina em pacientes com LES e que sejam positivos para o LA ou possuam níveis altos e persistentes de aCL.

Anticoagulantes orais diretos não inibidores de vitamina K

A tromboprofilaxia secundária a longo prazo com varfarina ou outros AVK apresenta vários inconvenientes, tais como a necessidade de monitoramento regular do RNI, a existência de múltiplas interações medicamentosas e alimentares e, em alguns casos, dificuldade em se atingir ou manter níveis adequados e estáveis de anticoagulação. Outro problema levantado na literatura é a interação variável entre o LA e os reagentes utilizados na avaliação do tempo de ativação de protrombina (TAP), por vezes resultando em valores basais prolongados e menor confiabilidade dos valores de RNI no monitoramento da intensidade da anticoagulação16,31.

AODs, incluindo um inibidor direto da trombina (etexilato de dabigatrana), e dois inibidores diretos do fator Xa (rivaroxaba e apixabana), estão disponíveis comercialmente em nosso país, possuindo como indicações aprovadas, entre outras, a profilaxia de TVP e/ou tromboembolismo venoso. A eficácia e segurança do seu emprego para essas indicações foram confirmadas por pelo menos três revisões sistemáticas32-34. Essas medicações apresentam como vantagens com relação ao uso de AVK: administração em doses fixas, geralmente sem a necessidade de monitoramento laboratorial da sua ação anticoagulante; a ausência de interações significativas com álcool ou alimentos; e um menor número de interações medicamentosas relevantes16,17.

Diante das inconveniências no uso dos AVK e das vantagens trazidas pelos AODs, é natural que exista o interesse de utilizar esses medicamentos mais novos também no tratamento da SAF. Estima-se que quase 10% dos pacientes com TVP sejam portadores de SAF35, do que se depreende que provavelmente houve pacientes com SAF incluídos nos estudos dos AODs. Entretanto, considerando-se não ter havido documentação sistemática da positividade de aPL naqueles estudos, seus resultados podem não ser generalizáveis a pacientes com SAF36. Além disso, a intervenção comparada naqueles mesmos estudos foi a varfarina com alvo de RNI de 2,5 (2,0-3,0), geralmente apropriada para a profilaxia secundária de trombose venosa, mas podendo representar um nível de proteção insuficiente para pacientes com SAF, particularmente aqueles com trombose arterial. Há atualmente, segundo o conhecimento dos autores, pelo menos dois estudos clínicos em andamento avaliando o uso de rivaroxabana em pacientes com SAF: o estudo Rivaroxaban In Antiphospholipid Syndrome (RAPS)36, o qual vem recrutando pacientes com SAF e antecedentes de trombose venosa, e o estudo Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS)37, cuja população estudada é a de pacientes com SAF e trombose venosa, arterial ou microvascular, e perfil de positividade tripla de aPL. Os resultados desses estudos, quando disponíveis, poderão esclarecer melhor o papel dos AODs no tratamento de pacientes com SAF.

Se por um lado os resultados de estudos clínicos específicos ainda não estão disponíveis, podem-se encontrar na literatura diversos relatos de casos e/ou de séries de casos do uso de AODs em pacientes com SAF, trazendo experiências contraditórias. Numa série16 de 35 pacientes com SAF e antecedentes de trombose venosa com indicação de anticoagulação em intensidade moderada (RNI 2 a 3), mas com dificuldade de atingir ou manter a meta terapêutica, efetuou-se a troca dos AVK por rivaroxabana 20 mg ao dia, não se observando novas ocorrências de tromboembolismo venoso durante um seguimento mediano de 10 (6-24) meses. Em outra publicação38, relata-se o tratamento de 26 pacientes com SAF e antecedentes de trombose venosa e/ou arterial prévia com dabigatrana ou rivaroxabana. Após um seguimento mediano de 19 (8-29) meses, ocorreu descontinuação do tratamento em apenas quatro casos (trombose recorrente em um paciente, complicações hemorrágicas em duas pacientes e recorrência de migrânea em uma paciente). Entretanto, também encontramos na literatura relatos de experiências bastante desfavoráveis do uso de AODs em pacientes com SAF. Schaefer et al.39 reportaram três casos (dois de SAF primária com eventos arteriais e um de SAF e LES com eventos venosos) que apresentaram novos eventos trombóticos após a troca da varfarina por um AOD (dabigatrana ou rivaroxabana). Win & Rodgers relatam também três casos de SAF de difícil tratamento que apresentaram novos eventos trombóticos ou isquêmicos em vigência do uso de rivaroxabana ou dabigatrana40. Em outra série de casos, relatada por Signorelli et al.41, oito pacientes com SAF e história prévia de tromboses venosas e/ou arteriais (três deles com tripla positividade de aPL) desenvolveram novos eventos trombóticos durante tratamento com rivaroxabana, reportando-se o reinício do tratamento com AVK em sete desses pacientes, sem nova recidiva de trombose desde então.

As recomendações da força-tarefa de tendências terapêuticas na síndrome antifosfolípide, conduzida durante o 14o Congresso Internacional sobre Anticorpos Antifosfolipídeos42, são de que os AVK continuem sendo a base da anticoagulação em pacientes com SAF trombótica, podendo se considerar o uso de AODs em pacientes com tromboembolismo venoso recorrente ou inicial que ocorra na ausência ou sob níveis subterapêuticos de anticoagulação e apenas se houver alergia ou intolerância conhecida aos AVK ou controle anticoagulante inadequado. Conforme as mesmas recomendações, não há dados que recomendem o uso dos AODs em pacientes com SAF e tromboembolismo venoso recorrente observado sob níveis terapêuticos de anticoagulação ou que apresentem trombose arterial pela SAF. Além disso, essas recomendações alertam para o papel crucial da aderência dos pacientes ao tratamento com AODs, uma vez que seu efeito anticoagulante não é usualmente monitorado, não sendo portanto a má aderência do paciente ao uso de AVK justificativa para a indicação de um AOD. Por fim, advertem quanto à inexistência de antídotos para os AODs no caso de complicações hemorrágicas graves ou necessidade urgente de cirurgia.

Um resumo do tratamento da SAF de acordo com o tipo de manifestação (gestacional ou trombótica) pode ser encontrado na Tabela 3. As tromboprofilaxias primária e secundária da SAF estão sumarizadas na Tabela 4.

Tabela 3 Resumo do tratamento da SAF. 

SAF com morbidade gestacional
Medidas gerais Equipe multidisciplinar. Monitoramento clínico/laboratorial/ecográfico
Farmacoterapia Sem trombose prévia: ADB + dose profilática de HNF ou HBPM
Com trombose prévia: ADB + dose terapêutica de HNF ou HBPM
Após o parto/puerpério: ADB
SAF com Manifestações trombóticas
Medidas gerais Estratificação de risco para trombose e/ou hemorragia
Farmacoterapia Tromboprofilaxia secundária

Tabela 4 Tromboprofilaxia na SAF. 

Tromboprofilaxia secundária (SAF confirmada)
Trombose venosa Anticoagulação com AVK, RNI 2,0 a 3,0
Trombose arterial Anticoagulação com AVK, RNI > 3,0
ou
Anticoagulação com AVK, RNI 2,0 a 3,0 + ADB
Tromboprofilaxia primária (positividade de aPL, ausência de critérios clínicos)
Geral Tromboprofilaxia com HBPM ou equivalente em períodos de alto risco (cirurgia, imobilização, puerpério)
Com fatores de risco associados (risco Cardiovascular, perfil de aPL de alto risco) ADB
Pacientes com LES e positividade para o LA ou níveis altos/persistentes de aCL ADB + hidroxicloroquina

Tratamento da SAF catastrófica (CAPS)

Pela sua gravidade, a CAPS requer abordagem imediata e vigorosa. Fatores precipitantes reversíveis (por exemplo, infecções) devem ser identificados e tratados. Análises de séries e relatos de casos10,11,43-45 indicam maior sobrevida com o uso de terapia combinada tríplice que inclui a anticoagulação plena com heparina e a corticoterapia em doses altas associadas à plasmaférese e/ou imunoglobulina intravenosa (IgIV), sendo esta última preferencial se houver infecção ativa. Caso se use ambas (plasmaférese e IgIV), a sequência de plasmaféreses deverá ser concluída previamente ao início da administração de IgIV. Na presença de LES ou outra doença autoimune subjacente à CAPS, tratamento adicional com ciclofosfamida ou outro imunossupressor poderá ser indicado. O uso de rituximabe tem sido aventado no tratamento de CAPS refratária, recidivante, na presença de anemia hemolítica microangiopática ou quando a anticoagulação for contraindicada devido a complicações hemorrágicas concomitantes11.

Manejo perioperatório de pacientes com aPL ou SAF46

A realização de um procedimento cirúrgico em pacientes com aPL ou SAF pode precipitar a ocorrência de eventos trombóticos47 e mesmo de CAPS11. É portanto necessário um planejamento pré-operatório adequado visando a sua profilaxia. A equipe médica (clínico, cirurgião, anestesiologista) deverá, de comum acordo, definir a abordagem referente à cronologia da suspensão pré-operatória dos AVK, uso da ponte de HBPM, aplicação de dispositivos de compressão intermitente, deambulação pós-operatória precoce, reintrodução pós-operatória dos AVK e estratégia de monitoramento laboratorial46. Essa abordagem deverá levar em consideração a história de eventos trombóticos ou hemorrágicos, a existência de um perfil clinicamente relevante de aPL (título > 40 unidades GPL ou MPL, persistência > 12 semanas, e a detecção do LA feita de acordo com as diretrizes da ISTH) e a presença de outros fatores de risco para trombose ou hemorragia46,48. Embora 20 a 40% dos pacientes com SAF apresentem trombocitopenia, mais comumente acima de 70.000 plaquetas/mm3, esta raramente resulta em hemorragia significativa e não reduz o risco de trombose49. Na ausência de terapia anticoagulante, um TTPA aumentado (acima do valor de referência) pode refletir a presença do LA e um TAP minimamente prolongado (acima do limite superior de normalidade) pode indicar a presença de anticorpos antiprotrombina. Alterações mais acentuadas do TAP (RNI > 2,0) requerem investigação de outras causas incluindo a hipoprotrombinemia associada ao LA46,50.

A prevenção da trombose perioperatória em pacientes com SAF inclui medidas gerais, tais como (i) minimizar a manipulação intravascular de acesso e monitoramento; (ii) reduzir a estase venosa, evitando o uso de torniquetes na coleta de sangue e reduzindo a frequência de insuflação dos manguitos de pressão arterial; (iii) tromboprofilaxia, combinando modalidades mecânicas (meias de compressão gradual ou dispositivos de compressão pneumática intermitente) e medidas farmacológicas46. A tromboprofilaxia farmacológica perioperatória em pacientes com SAF sob anticoagulação oral com AVK é feita de forma parenteral com o uso de uma ponte com HBPM (enoxaparina) ou HNF, transicionando-se assim que possível para os AVK no pós-operatório (a HNF ou HBPM só deverá ser suspensa quando a RNI estiver no alvo)46,51. A ocorrência de complicações hemorrágicas não elimina o risco de tromboembolismo, sendo recomendado nessa situação o uso intensivo das modalidades mecânicas e, assim que possível, o reinício das medidas farmacológicas de tromboprofilaxia46.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A SAF apresenta grande importância para a medicina vascular, por ser uma causa reconhecida de trombose venosa e/ou arterial recorrentes. Seu diagnóstico depende do reconhecimento de suas manifestações clínicas trombóticas e/ou gestacionais e da solicitação e interpretação adequada de testes laboratoriais para a síndrome. O resultado do exame para o LA pode modificar-se pelo uso de medicações anticoagulantes parenterais ou orais, sendo recomendado um cuidado especial na seleção do momento da coleta da amostra e na sua interpretação nessas circunstâncias. Um crescente número de mecanismos patogênicos da SAF vem sendo desvendado, o que pode viabilizar o desenvolvimento de opções terapêuticas novas que não envolvam o uso de anticoagulantes. A adequada abordagem terapêutica desses pacientes deve levar em consideração a história de eventos trombóticos e/ou morbidade gestacional prévia e outros fatores de risco cardiovascular associados. Embora os AODs tenham vários benefícios frente ao uso de varfarina ou de outros AVK no tratamento e profilaxia da trombose venosa na população geral, sua eficácia na SAF ainda aguarda confirmação em estudos específicos. O manejo perioperatório de pacientes com SAF requer cuidados especiais voltados à profilaxia tanto de manifestações tromboembólicas quanto de complicações hemorrágicas.

REFERÊNCIAS

1 Merashli M, Noureldine MHA, Uthman I, Khamashta M. Antiphospholipid syndrome: an update. Eur J Clin Invest. 2015;45(6):653-62. PMid:25851448. .
2 Gómez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun. 2014;48-49:20-5. PMid:24461539. .
3 Pons-Estel GJ, Cervera R. Renal involvement in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2014;16(2):397. PMid:24357443. .
4 Christodoulou C, Sangle S, D’Cruz DP. Vasculopathy and arterial stenotic lesions in the antiphospholipid syndrome. Rheumatology. 2007;46(6):907-10. PMid:17403711. .
5 Belizna CC, Richard V, Primard E, et al. Early atheroma in primary and secondary antiphospholipid syndrome: an intrinsic finding. Semin Arthritis Rheum. 2008;37(6):373-80. PMid:17977581. .
6 Ames PRJ, Margarita A, Alves JD. Antiphospholipid antibodies and atherosclerosis: insights from systemic lupus erythematosus and primary antiphospholipid syndrome. Clin Rev Allergy Immunol. 2009;37(1):29-35. PMid:18987784. .
7 Denas G, Jose SP, Bracco A, Zoppellaro G, Pengo V. Antiphospholipid syndrome and the heart: a case series and literature review. Autoimmun Rev. 2015;14(3):214-22. PMid:25461836. .
8 Cervera R, Piette J-C, Font J, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019-27. PMid:11953980. .
9 Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet. 2010;376(9751):1498-509. PMid:20822807. .
10 Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003;12(7):530-4. PMid:12892393. .
11 Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Colafrancesco S, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Autoimmun Rev. 2014;13(7):699-707. PMid:24657970. .
12 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4(2):295-306. PMid:16420554. .
13 Meroni PL, Chighizola CB, Rovelli F, Gerosa M. Antiphospholipid syndrome in 2014: more clinical manifestations, novel pathogenic players and emerging biomarkers. Arthritis Res Ther. 2014;16(2):209. PMid:25166960. .
14 Rodríguez-García V, Ioannou Y, Fernández-Nebro A, Isenberg DA, Giles IP. Examining the prevalence of non-criteria anti-phospholipid antibodies in patients with anti-phospholipid syndrome: a systematic review. Rheumatology. 2015;54(11):2042-50. PMid:26152548. .
15 Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2009;7(10):1737-40. PMid:19624461. .
16 Savino S, Breen K, Hunt BJ. Rivaroxaban use in patients with antiphospholipid syndrome and previous venous thromboembolism. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015;26(4):476-7. PMid:25923780. .
17 Arachchillage DJ, Cohen H. Use of new oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2013;15(6):331. PMid:23649961. .
18 Van Os GMA, de Laat B, Kamphuisen PW, Meijers JCM, de Groot PG. Detection of lupus anticoagulant in the presence of rivaroxaban using Taipan snake venom time. J Thromb Haemost JTH. 2011;9(8):1657-9. PMid:21668740. .
19 Góralczyk T, Iwaniec T, Wypasek E, Undas A. False-positive lupus anticoagulant in patients receiving rivaroxaban: 24 h since the last dose are needed to exclude antiphospholipid syndrome. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015;26(4):473-5. PMid:25402189. .
20 Chaturvedi S, Cockrell E, Espinola R, et al. Circulating microparticles in patients with antiphospholipid antibodies: characterization and associations. Thromb Res. 2015;135(1):102-8. PMid:25467081. .
21 Breen KA, Sanchez K, Kirkman N, et al. Endothelial and platelet microparticles in patients with antiphospholipid antibodies. Thromb Res. 2015;135(2):368-74. PMid:25496997. .
22 Giannakopoulos B, Krilis SA. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2013;368(11):1033-44. PMid:23484830. .
23 Canaud G, Bienaimé F, Tabarin F, et al. Inhibition of the mTORC pathway in the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2014;371(4):303-12. PMid:25054716. .
24 Jesus GRR, dos Santos FC, Oliveira CS, Mendes-Silva W, Jesus NR, Levy RA. Management of obstetric antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(1):79-86. PMid:22105547. .
25 Galarza-Maldonado C, Kourilovitch MR, Pérez-Fernández OM, et al. Obstetric antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev. 2012;11(4):288-95. PMid:22001418. .
26 Danowski A, Rego J, Kakehasi AM, et al. Diretrizes para o tratamento da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. Rev Bras Reumatol. 2013;53(2):184-92. PMid:23856795. .
27 Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus. 2011;20(2):206-18. PMid:21303837. .
28 Erkan D, Harrison MJ, Levy R, et al. Aspirin for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in asymptomatic antiphospholipid antibody-positive individuals. Arthritis Rheum. 2007;56(7):2382-91. PMid:17599766. .
29 Arnaud L, Mathian A, Ruffatti A, et al. Efficacy of aspirin for the primary prevention of thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: an international and collaborative meta-analysis. Autoimmun Rev. 2014;13(3):281-91. PMid:24189281. .
30 Arnaud L, Mathian A, Devilliers H, et al. Patient-level analysis of five international cohorts further confirms the efficacy of aspirin for the primary prevention of thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies. Autoimmun Rev. 2015;14(3):192-200. PMid:25461472. .
31 Rosborough TK, Jacobsen JM, Shepherd MF. Factor X and factor II activity levels do not always agree in warfarin-treated lupus anticoagulant patients. Blood Coagul Fibrinolysis. 2010;21(3):242-4. PMid:20182349. .
32 Tahir F, Riaz H, Riaz T, et al. The new oral anti-coagulants and the phase 3 clinical trials: a systematic review of the literature. Thromb J. 2013;11(1):18. PMid:24007323. .
33 Kakkos SK, Kirkilesis GI, Tsolakis IA. Editor’s Choice - efficacy and safety of the new oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban in the treatment and secondary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of phase III trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(5):565-75. PMid:24951377. .
34 Cohen AT, Hamilton M, Bird A, et al. Comparison of the non-VKA oral anticoagulants apixaban, dabigatran, and rivaroxaban in the extended treatment and prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. PLoS One. 2016;11(8):e0160064. PMid:27487187. .
35 Andreoli L, Chighizola CB, Banzato A, Pons-Estel GJ, Jesus GR, Erkan D. Estimated frequency of antiphospholipid antibodies in patients with pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep vein thrombosis: a critical review of the literature. Arthritis Care Res. 2013;65(11):1869-73. PMid:23861221. .
36 Cohen H, Doré CJ, Clawson S, et al. Rivaroxaban in antiphospholipid syndrome (RAPS) protocol: a prospective, randomized controlled phase II/III clinical trial of rivaroxaban versus warfarin in patients with thrombotic antiphospholipid syndrome, with or without SLE. Lupus. 2015;24(10):1087-94. PMid:25940537. .
37 ClinicalTrials.gov [site na Internet]. Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS). USA; 2014. [citado 2015 nov 7].
38 Noel N, Dutasta F, Costedoat-Chalumeau N, et al. Safety and efficacy of oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa in antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev. 2015;14(8):680-5. PMid:25864630. .
39 Schaefer JK, McBane RD, Black DF, Williams LN, Moder KG, Wysokinski WE. Failure of dabigatran and rivaroxaban to prevent thromboembolism in antiphospholipid syndrome: a case series of three patients. Thromb Haemost. 2014;112(5):947-50. PMid:25118790. .
40 Win K, Rodgers GM. New oral anticoagulants may not be effective to prevent venous thromboembolism in patients with antiphospholipid syndrome. Am J Hematol. 2014;89(10):1017. PMid:25043836. .
41 Signorelli F, Nogueira F, Domingues V, Mariz HA, Levy RA. Thrombotic events in patients with antiphospholipid syndrome treated with rivaroxaban: a series of eight cases. Clin Rheumatol. 2016;35(3):801-5. PMid:26219490.
42 Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev. 2014;13(6):685-96. PMid:24468415. .
43 Rodriguez-Pintó I, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016;30(2):239-49. PMid:27886797. .
44 Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clinical and laboratory features of 50 patients. Medicine. 1998;77(3):195-207. PMid:9653431. .
45 Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine. 2001;80(6):355-77. PMid:11704713. .
46 Saunders KH, Erkan D, Lockshin MD. Perioperative management of antiphospholipid antibody-positive patients. Curr Rheumatol Rep. 2014;16(7):426. PMid:24828479. .
47 Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, Sammaritano L, Lockshin MD. A cross-sectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Rheumatology. 2002;41(8):924-9. PMid:12154210. .
48 Akkara Veetil BM, Bongartz T. Perioperative care for patients with rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011;8(1):32-41. PMid:22083219. .
49 Arkfeld DG, Weitz IC. Immune thrombocytopenia in patients with connective tissue disorders and the antiphospholipid antibody syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2009;23(6):1239-49. PMid:19932431. .
50 Mazodier K, Arnaud L, Mathian A, et al. Lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome: report of 8 cases and review of the literature. Medicine. 2012;91(5):251-60. PMid:22932789. .
51 Orfanakis A, Deloughery T. Patients with disorders of thrombosis and hemostasis. Med Clin North Am. 2013;97(6):1161-80. PMid:24182725. .
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.