INTRODUÇÃO

A rinite alérgica (RA) é definida como uma inflamação da mucosa nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crônicos ou recorrentes^{1 , 2}. A prevalência vem aumentando nas últimas décadas devido, em parte, à maior exposição ambiental, às mudanças no estilo de vida (maior permanência em ambientes fechados) e a fatores socioeconômicos^{3 , 4}. Estatísticas mundiais apresentam prevalência de 30% a 40% em crianças e adolescentes. No Brasil, alguns estudos mostraram prevalência de 33% e 34% em escolares de 6 a 7 e de 13 a 14 anos, respectivamente⁵. Mesmo assim, ainda estima-se que a RA seja uma enfermidade subdiagnosticada⁶.

O início das manifestações clínicas da rinite alérgica ocorre mais comumente durante a infância, embora essas possam ser iniciadas mais tardiamente em até 30% dos pacientes⁷. Os principais sintomas incluem rinorreia aquosa, obstrução/prurido nasais, espirros e sintomas oculares, tais como prurido e hiperemia conjuntival, os quais se resolvem espontaneamente ou por meio de tratamento¹.

A sensibilização alérgica dos indivíduos depende da interação entre os fatores genéticos e ambientais, bem como das condições climáticas e os aspectos culturais locais. Sendo assim, o conhecimento desses perfis regionais é importante para traçar medidas de controle ambiental⁸.

A realização de uma história clínica completa continua sendo a melhor ferramenta para o diagnóstico de rinite alérgica⁹. Na história ambiental, é importante a investigação detalhada das condições ambientais em que o paciente vive (incluindo domicílio e a vizinhança, o ambiente profissional, ida à creche e escola) quanto aos seguintes aspectos: idade do prédio ou da escola, ventilação, tipo de piso, presença de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e revestimentos de colchão, travesseiros e cobertores, convívio com animais de pelo, presença de baratas, tabagismo passivo, exposição a irritantes inespecíficos, aparelhos de ar condicionado e sua manutenção, plantas intradomiciliares, vegetação na área externa e poluentes extradomiciliares¹⁰.

Uma vez que o contato com alérgenos seria um dos responsáveis pela inflamação nas doenças alérgicas, principalmente na asma e na rinite alérgica, o controle ambiental constitui uma das bases do tratamento dessas afecções, recomendado pelos consensos nacionais e internacionais¹¹.

Dentre as principais medidas para o controle, destacam-se: evitar travesseiro e colchão de paina ou pena; os dormitórios devem ser, preferencialmente, bem ventilados e ensolarados; evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões; combater o mofo e a umidade; evitar o uso de vassoura, espanadores e aspiradores de pó comum; evitar tabagismo passivo; roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso e evitar animais de pelo e pena¹⁰.

Estudos atuais mostraram um impacto negativo da rinite alérgica sobre o aprendizado, a capacidade co gnitiva, memória e relações psicossociais¹⁰. Distúrbios do comportamento como inquietação, irritabilidade, desatenção e sonolência diurna também são citados na literatura. Esses sintomas podem prejudicar a concentração da criança e interferir negativamente no desempenho escolar¹².

Outro aspecto provém da condição crônica da doença, o que afeta a qualidade de vida do indivíduo por longo tempo e torna a rinite alérgica extremamente dispendiosa devido às despesas médicas².

A avaliação da qualidade de vida é um tema complexo, visto que sua percepção pode variar entre os indivíduos e é dinâmica para cada pessoa¹³. No entanto, as avaliações podem proporcionar uma melhor compreensão sobre as reais necessidades das pessoas, pois possibilitam determinar o impacto das doenças e dos tratamentos a partir da perspectiva dos pacientes¹⁴. Dessa forma, muitos questionários ou instrumentos têm sido desenvolvidos e usados em uma grande variedade de circunstâncias¹⁵.

Os instrumentos de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) devem ser multidimensionais e avaliar, no mínimo, as dimensões física, psicológica (incluindo cognitiva e emocional) e social do paciente, como delineado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁶.

O questionário Pediatric Quality of Life Inventory ^TM (Peds-QL^TM) foi idealizado para aferir as dimensões de saúde física, mental e saúde social, seguindo a proposição da OMS, levando-se em consideração também o papel da função escolar, e integrando os méritos relativos das abordagens genéricas e daquelas concentradas em doenças específicas¹⁷.

O questionário genérico PedsQL versão 4.0 inclui autoavaliação para crianças e adolescentes entre 5 e 18 anos e questionários para os pais da criança e adolescente entre 2 e 18 anos¹⁷. Os questionários são divididos em faixas etárias de 2-4, 5-7, 8-12 e 13-18 anos, sendo que os itens do questionário de cada grupo são similares, diferindo apenas quanto ao nível de desenvolvimento da criança ou adolescente^{18 , 19}. Cada questionário é compreendido por 23 itens divididos em quatro domínios: domínio físico (oito itens); domínio emocional (cinco itens); domínio social (cinco itens); domínio escolar (cinco itens). As questões são respondidas conforme uma graduação de 0 a 4 (nunca, quase nunca, algumas vezes, muitas vezes/ frequentemente, quase sempre) e com referência ao último mês vivenciado pela criança²⁰.

Logo, o presente estudo visa correlacionar a média da qualidade de vida obtida em cada domínio do questionário PedsQL 4.0 de crianças e adolescentes portadores de manifestações clínicas de rinite alérgica com a presença de fatores ambientais domiciliares relatados na literatura como desencadeantes das crises alérgicas e, secundariamente, avaliar se esses mesmos fatores têm influência sobre a intensidade dos sintomas dos pacientes.

MÉTODO

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), com número de protocolo 005729/2011-84. É um estudo de coorte histórica com corte transversal, realizado durante o período de 1 de agosto de 2011 a 31 de julho de 2012.

A amostra foi composta por 120 crianças e adolescentes, cujos critérios para incluí-las no trabalho foram: apresentar idade entre 5 e 18 anos, apresentar manifestações clínicas de rinite alérgica, serem virgens de tratamento e não possuir outras comorbidades, bem como residirem na comunidade onde o estudo foi realizado. Foram excluídos aqueles pacientes que se recusaram a participar da pesquisa ou não tinham autorização de seus representantes legais ou não apresentavam os critérios de inclusão citados anteriormente.

A amostra foi selecionada por meio de busca passiva pela fixação de pôsteres na unidade básica de saúde local, bem como divulgação do estudo pelos agentes comunitários de saúde. Foi explicada a pesquisa aos participantes, bem como apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aplicou-se um questionário semiestruturado, preparado especificamente para esta pesquisa, para avaliar a presença das manifestações clínicas de rinite alérgica, bem como traçar o perfil epidemiológico dos integrantes, garantindo que todos os critérios de inclusão fossem respeitados.

Após a aplicação do questionário supracitado, foi aplicado outro questionário também preparado especificamente para esta pesquisa, baseado na "ficha A" do Sistema de Informação da Atenção Básica pertencente ao Ministério da Saúde²¹, bem como nos aspectos epidemiológicos ambientais demonstrados por Ibiapina et al.¹, Dykewicz & Hamilos² e Silva et al.⁵, com a finalidade de avaliar o ambiente domiciliar dos participantes.

Para a avaliação da qualidade de vida, foi utilizado o questionário pediátrico Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL 4.0 (versão de autoavaliação da criança e adolescente), validado para a população brasileira¹⁸. De acordo com o nível de escolaridade do paciente, os questionários autoaplicáveis foram aplicados verbalmente e individualmente por pesquisadores treinados. Para a avaliação do instrumento PedsQL 4.0, foi utilizada a escala de Likert, que consta de 5 pontos: (0 = nunca foi problema; 1 = quase nunca; 2 = algumas vezes; 3 = às vezes; 4 = sempre). Os itens foram contados, revertidos e transformados linearmente para uma escala de 0 a 100 (0 = 100; 1 = 75;2 = 50; 3 = 25; e 4 = 0), e depois da soma dos itens foi feita a divisão pelo número de perguntas respondidas, sendo que quanto maior o escore, melhor a qualidade de vida¹⁷.

A qualidade de vida geral é determinada pela média de todos os domínios, enquanto que o aspecto psicossocial é determinado pelo escore médio entre os domínios social, emocional e escolar²². A confiabilidade da consistência interna da escala foi determinada por meio do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. Escalas de confiabilidade ≥ 0,70 são recomendadas para a comparação de grupos de pacientes, enquanto aquelas com critério de confiabilidade de 0,90 são recomendadas para a análise dos escores de pacientes individuais^{23 , 24}.

No total, foram avaliados nove fatores ambientais relatados na literatura como possíveis desencadeadores das crises alérgicas²⁰: ausência de luz solar no cômodo, presença de carpete ou tapete, janelas com cortinas, animal doméstico, brinquedos de pelúcia na cama, mosquiteiro, tipo de casa, destino do lixo e forma de limpeza da moradia. Foi estabelecida a mediana desses fatores e formados dois grupos de pacientes de acordo com a quantidade de fatores ambientais presentes em cada domicílio.

Os dados foram processados e analisados nos programas Microsoft Excel® e EpiInfo®, versão 3.5.1. Os testes estatísticos utilizados foram: "t de Student" ou "Kruskal-Wallis" (teste não paramétrico) para variáveis contínuas e, para as variáveis categóricas, o teste do "Chi-quadrado" ou "exato de Fisher" (teste não paramétrico). O intervalo de confiança foi de 95% (IC 95%) e nível de significância definido como valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Na amostra utilizada, 48 pacientes eram do sexo masculino, enquanto 72 pacientes pertenciam ao sexo feminino, correspondendo, respectivamente, a 40% e 60% dos casos. Nenhum dos pacientes se declarou como fumante ativo; no entanto, 42 pacientes (35%) eram fumantes passivos, apresentando convívio domiciliar com pelo menos um fumante ativo.

Com relação às manifestações clínicas apresentadas, o sintoma alérgico mais frequente foi o espirro, presente em 84 pacientes (70%), seguido de obstrução nasal (67,50%), prurido nasal e/ou faríngeo (65%), rinorreia (55%) e sintomas oculares (45%) (Gráfico 1).

Gráfico 1 Distribuição das manifestações clínicas dos pacientes. 

Na análise do ambiente, o principal fator inadequado encontrado foi a utilização de vassoura como forma de limpeza da moradia, sendo realizada por 107 pacientes (89,2%) (Gráfico 2). Nos dormitórios, a ausência de luz solar foi o fator predominante, correspondendo 63,30% dos casos, seguida por presença de animal doméstico (59,20%), janelas com cortinas (50,0%), presença de brinquedos de pelúcia na cama (43,30%), presença de carpete ou tapete (41,70%) e dormir com mosquiteiro (35,0%) (Gráfico 3).

Gráfico 2 Condições ambientais da moradia dos pacientes. 

Gráfico 3 Condições ambientais do dormitório dos pacientes. 

A Tabela 1 apresenta a consistência interna dos escores das escalas do PedsQL 4.0 versão destinada para crianças e adolescentes. Os coeficientes alfa de Cronbach para as dimensões física, social e escolar ficaram acima do padrão de 0,70. Apenas a dimensão emocional apresentou coeficiente alfa de Cronbach inferior a 0,7. O coeficiente alfa de Cronbach para o escore total da escala foi de 0,9, o que indica excelente confiabilidade na consistência interna.

A Tabela 2 apresenta a mediana dos fatores ambientais inadequados, sendo formados dois grupos de pacientes de acordo com a quantidade de fatores ambientais presentes em cada domicílio. Mais da metade dos pacientes (59,2%) apresentaram menos que cinco fatores ambientais e 49 pacientes (40,8%) apresentaram cinco ou mais fatores (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta a média dos escores dos domínios do questionário PedsQL 4.0, correlacionando a qualidade de vida de crianças e adolescentes com manifestações clínicas de rinite alérgica, de acordo com a quantidade de fatores ambientais encontrados em suas residências. Não foram obtidas diferenças significantes entre os dois grupos em todos os domínios (p > 0,05). A média da qualidade de vida geral foi inferior ao escore 50 nos dois grupos e, quando avaliado cada domínio individualmente, apenas o domínio social apresentou um escore superior a 50.

Com relação às manifestações clínicas, foram avaliados cinco sintomas: obstrução nasal, rinorreia, prurido nasal e/ ou faríngeo, sintomas oculares e espirros. Foi estabelecida a mediana dos sintomas (Tabela 5) e formados dois grupos de acordo com o número de manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes. Oitenta e três pacientes (69,2%) apresentavam menos de quatro sintomas e 37 pacientes (30,8%) apresentavam quatro ou mais sintomas (Tabela 6).

A Tabela 7 apresenta a frequência e porcentagem dos pacientes, relacionando a quantidade de sintomas apresentados com o número de fatores ambientais presentes em seus domicílios. Entre os pacientes que possuíam menos de cinco fatores ambientais, 84,5% também apresentavam menos de quatro sintomas. Já entre os pacientes com cinco ou mais fatores ambientais, mais da metade (53,1%) apresentavam quatro ou mais sintomas. Utilizando como medida de associação a razão dos produtos cruzados ou de chance (odds-ratio), nos pacientes expostos a mais de cinco fatores ambientais, há 6,16 vezes mais chances de manifestar mais de quatro sintomas do que entre o grupo com menos de cinco fatores ambientais. IC 95% (2,6-14,4).

DISCUSSÃO

Os resultados demonstram que o ambiente encontrado é contrário às medidas higiênico-sanitárias preconizadas na literatura para o paciente portador de rinite alérgica^{3 , 4}, fato este compatível com a maioria das comunidades periféricas no Brasil. Os dados ambientais corroboram o quadro clínico apresentado pelos pacientes, com a grande incidência de manifestações imunoalérgicas.

É importante ressaltar que a grande maioria das alterações ambientais descritas são hábitos de vida ajustáveis, como a presença ou não de brinquedos de pelúcia nos quartos ou o fato de se limpar a casa com vassoura ou pano úmido, o que possibilita implantar projetos de conscientização para a criação de um ambiente saudável para os pacientes.

Não foi encontrada diferença significante (p > 0,05) na média dos escores dos domínios do questionário PedsQL 4.0 (versão de autoavaliação da criança e adolescente), ao comparar a qualidade de vida dos participantes com a presença dos fatores ambientais avaliados no estudo. Contudo, a média da qualidade de vida geral foi inferior ao escore 50 nos dois grupos e, quando avaliado cada domínio individualmente, apenas o domínio social apresentou um escore superior a 50, demonstrando que esses pacientes apresentam carência em todos os aspectos analisados pelo questionário. Fato este justificado devido ao difícil acesso à saúde e à educação, além de poucas oportunidades de lazer e baixo poder aquisitivo dos participantes desta pesquisa, que puderam ser evidenciados mediante as respostas individuais presentes no questionário. Além disso, ambos os grupos eram formados por pacientes não sadios. Logo, o ambiente domiciliar, isoladamente, não foi capaz de refletir na qualidade de vida dos participantes.

Dessa forma, faz-se necessária a atuação de uma equipe multi e interprofissional, possibilitando um adequado desenvolvimento da saúde física e psicossocial dessas crianças e adolescentes, bem como intervenção a nível governamental para melhorar a estrutura física da comunidade a qual os pacientes estão inseridos.

Ao avaliar a quantidade de sintomas dos pacientes com o número de fatores ambientais presentes em seu ambiente domiciliar, percebe-se que aqueles pacientes que residiam em um ambiente com mais fatores ambientais eram também detentores de mais sintomas. Dessa forma, apesar dos fatores ambientais pesquisados não terem apresentado repercussões significativas na qualidade de vida desses pacientes, pode-se afirmar que os mesmos facilitam o desencadeamento dos sintomas, devendo ser inclusos na estratégia terapêutica para o controle adequado das crises alérgicas.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos demonstram que o ambiente domiciliar dos participantes da pesquisa é desfavorável à doença de base dos mesmos em quase sua totalidade de casos. A quantidade de hábitos higiênico-sanitários inadequados foi proporcional ao quadro sintomatológico dos pacientes. Logo, ressalta-se a importância da promoção de medidas higiênico-sanitárias e educação da população para o controle do ambiente domiciliar e consequente redução da exposição do paciente aos fatores desencadeantes ou agravantes das crises.

Não foi encontrada diferença significante na média dos escores dos domínios do questionário PedsQL 4.0, ao comparar a qualidade de vida dos participantes com a presença dos fatores ambientais avaliados no estudo.