versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
Braz. J. Nephrol. vol.42 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 21-Fev-2020
http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0208
A microscopia de urina com exame do sedimento urinário centrifugado é um teste diagnóstico inestimável para pacientes com suspeita de doença renal1,2. É lógico que a lesão de vários segmentos do néfron possa ser detectada no exame do sedimento urinário de células e cilindros, indicativo do local da lesão. Juntamente com a avaliação clínica, testes séricos direcionados e imagens dos rins, a microscopia de sedimento urinário permite ao clínico construir um diagnóstico diferencial racional da doença renal subjacente. É particularmente útil em pacientes com lesão renal aguda (LRA), hematúria e proteinúria1,2.
A microscopia de urina geralmente fornece informações que de outra forma não podem ser obtidas pelo exame de urina rotina. A diferenciação especializada da morfologia das células urinárias, a identificação precisa de cilindros celulares e não celulares e o reconhecimento de vários cristais urinários são semelhantes a uma “biópsia renal líquida”1,2. Recentemente, no entanto, a tecnologia automatizada de exame urinário vem substituindo o exame de sedimento de urina em muitos centros1,2. Além disso, a identificação de novos biomarcadores urinários de doença renal tornou-se uma prioridade de pesquisa em nefrologia1,2. Embora seja admirável a busca de novos testes para diagnosticar com mais precisão a doença renal, na minha opinião o exame microscópico do sedimento urinário continua sendo uma ferramenta valiosa que deve ser preservada. A microscopia de urina é um biomarcador testado pelo tempo de doença renal que tem um papel importante na nefrologia clínica.
A microscopia de urina não apenas identifica a ocorrência de LRA, mas também fornece mais informações detalhadas do local da lesão no néfron (por exemplo, glomerular, tubular ou intersticial)1,2. Por exemplo, células tubulares renais (CTR), cilindros de CTR e cilindros marrons apontam para lesão tubular isquêmica e/ou nefrotóxica. Eritrócitos dismórficos e cilindros de eritrócitos juntamente com albuminúria por vareta medidora indicam lesão glomerular, enquanto a piúria negativa da cultura, juntamente com CTR, cilindros de leucócitos e cilindros granulares sugerem doença túbulo-intersticial aguda.
A microscopia de urina também fornece informações diagnósticas úteis que podem diferenciar a LRA devido à azotemia pré-renal da verdadeira lesão do parênquima renal. No contexto clínico apropriado, sedimentos de urina branda com pouca atividade celular e primariamente hialinos ou poucos cilindros finamente granulares sugerem que a LRA se deve a um declínio funcional na TFG da hipoperfusão renal3. Por outro lado, sedimentos urinários contendo CTR, cilindros de CTR e cilindros granulados grosseiros/marrons evidenciam lesão estrutural por lesão tubular aguda (LTA), a causa mais comum de LRA adquirida em hospital. Esta informação ajuda a informar o clínico sobre o diagnóstico e o caminho do tratamento a seguir.
A utilidade de um escore de sedimento urinário baseado em CTR e cilindros granulares foi demonstrada em 231 pacientes com LRA adquirida no hospital por azotemia pré-renal ou LTA4. Um aumento dependente da dose nas razões de verossimilhança (LRs) para LTA foi visto como o número de CTR ou cilindros granulares aumentados, enquanto os LRs diminuíram para azotemia pré-renal. O odds ratio (ORs) para LTA em pacientes com escores de microscopia de urina de 2 ou mais versus 1 (sem cilindros ou CTR) foram 9,7 e 74, respectivamente. Um diagnóstico pré-microscópico de LTA com cilindros granulares ou escore de sedimentos na urina ≥2 teve um valor preditivo positivo de 100% para a LTA. Um diagnóstico pré-microscópico de azotemia pré-renal sem CTR ou cilindros granulares teve um valor preditivo negativo de 91% para LRA pré-renal. Assim, a microscopia de urina é útil para diferenciar essas causas comuns de LRA adquirida em hospital.
A microscopia de urina também pode prever importantes pontos de interesse clínicos. Nos estudos descritos na Tabela 1, a microscopia de urina previu vários desfechos de LRA, que incluíram piora da função renal, conforme definido pelo estágio mais alto da AKIN, necessidade de diálise e óbito5-9. A microscopia de urina também se comparou favoravelmente aos novos biomarcadores testados em alguns dos estudos7-9. A classificação de risco de LRA determinada pelo índice líquido de reclassificação e melhoria da discriminação integrada foi significativamente melhorada após a adição de microscopia de urina ou novos biomarcadores a variáveis clínicas padronizadas. Assim, a microscopia de urina parece não apenas ter utilidade na diferenciação das causas da LRA, mas também prever a gravidade da LRA e o óbito, e melhorar a determinação clínica inicial do prognóstico na LRA adquirida no hospital.
Tabela 1 Utilidade da microscopia urinária no prognóstico de pacientes com LRA
| Estudo (Ano) | População | Pacientes (n) | Sistema de escore urinário | Desfechos clínicos | Achados |
|---|---|---|---|---|---|
| Chawla 2008 5 | LRA em serviço de nefrologia | 18 | Grau 1-4* | Sem recuperação de função renal | AUC 0.79 |
| Perazella 20106 | LRA em serviço de nefrologia | 197 | Escore 0 a ≥ 3† | Piora da LRA (piora do estágio AKIN, TSR ou óbito) | AUC 0.75 |
| Escore 1: RR 3.4 | |||||
| Escore 2: RR 6.6 | |||||
| Escore ≥3: RR 7.3 | |||||
| Hall 20117 | Pacientes ≥ Estágio 1 de LRA | 249 | Escore 0 a ≥ 3† | LRA piorada (aumento no estágio AKIN, TSR ou óbito) | AUC 0.66 |
| Escore 1: RR 1.6 | |||||
| Escore 2: RR 2.3 | |||||
| Escore ≥3: RR 3.5 | |||||
| Bagshaw 20128 | Pacientes na UTI com LRA | 83 | Escore 0 a ≥ 3$ | A. Piora da LRA | AUC 0.85 |
| B. KRT/óbito | Escore 1-2: OR 5.6 | ||||
| Escore ≥3: OR 8.0 | |||||
| Schinstock 2012 9 | Pacientes no PA | 363 | Quaisquer CTR ou cilindros granulares/CTR | Estágios AKIN | ASC 0.58; Especificidade para LRA 91%; Sensibilidade 22% |
*Grau 1: sem cilindros ou CTR; Grau 2: pelo menos 1 cilindro ou CTR vistos, mas <10% de CBA; Grau 3: muitos cilindros e CTR vistos em >10%, mas <90% de CBA; Grau 4: lâminas de cilindros marrons, cilindros e CTR vistos em >90% dos CBA.
†0 cilindros ou CTR, 0 pontos; 1-5 cilindros/CBA ou 1-5 CTR/CAA, 1 ponto cada; ≥6 cilindros/CBA ou ≥6 CTR/CAA, 2 pontos cada
$0 cilindros 0 CTR, 0 pontos; 1 cilindro ou 1 CTR/CCA, 1 ponto cada; 2-4 cilindros ou CTR/CAA, 2 pontos cada; ≥5 cilindros ou CTR/CAA, 3 pontos cadaAbreviações: LRA- lesão renal aguda, AKIN- Rede da Lesão Renal Aguda, TSR- terapia de substituição renal, SCr- creatinina sérica, CTE - célula tubular renal epitelial, CBA- campo de baixa ampliação, ASC- área sob a curva, RR- risco relativo, OR- odds ratio, UTI- unidade de terapia intensiva, PA- pronto atendimento.
Nesta edição do Jornal Brasileiro de Nefrologia, Goldani e colegas examinam a utilidade da microscopia de urina (escore de sedimento de urina baseado em células CTR e cilindros granulares) na identificação de LRA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca10. Cento e quatorze pacientes submetidos a cirurgia cardíaca tiveram microscopia de urina realizada nas próximas 24 horas. Utilizando os critérios KDIGO AKI, os autores identificaram 23 pacientes (~20%) com LRA usando critérios de creatinina sérica e 76 pacientes (~67%) usando critérios de débito urinário. A microscopia de urina foi altamente específica na previsão de LRA (~87% e ~92%, respectivamente); no entanto, o teste foi insensível (~35% e ~24%, respectivamente). Os autores concluíram que a microscopia de urina é altamente específica para o diagnóstico precoce de LRA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Este estudo confirma achados anteriores e amplia a utilidade da microscopia de urina para o diagnóstico de LRA logo após a cirurgia cardíaca.
Um dos principais pontos negativos deste estudo é a baixa sensibilidade da microscopia de urina na identificação de LRA, um achado observado em outros estudos. É provável que vários pacientes com LRA neste estudo apresentem azotemia pré-renal, já que a maioria dos casos de LRA foi no estágio I, que se recuperou de volta à valores basais em 24 horas. Seria de esperar que o sedimento urinário nesses pacientes fosse sem relevância. Identificar esses pacientes e separar aqueles de pacientes com LRA em estágios mais altos ou persistentes (> 48 horas), provavelmente melhoraria a sensibilidade do teste, mas poderia ter sua especificidade reduzida.
Em resumo, os autores devem ser valorizados por realizar este estudo e acrescentar à literatura que corrobora o uso contínuo de um exame rigoroso do sedimento de urina na avaliação do paciente com ou em risco de LRA.