INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB), apesar de ser uma doença de fácil diagnóstico e passível de cura, mantém-se como um problema de saúde pública e representa a nona principal causa de morte no mundo e a principal causa por um único agente infeccioso. Em 2016, foram acometidos pela doença, aproximadamente, 10,4 milhões de pessoas, sendo 90% adultos, 65% do sexo masculino, e 10% eram pessoas que viviam com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A resistência aos medicamentos representa um desafio no controle da TB, como revelam os dados: 600.000 novos casos apresentam resistência à rifampicina, medicamento considerado de primeira linha, dos quais 490.000 tinham TB multirresistente.¹

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu metas, visando à eliminação da TB para o período de 2016 a 2035, por meio da Estratégia End TB, que incluem a redução de 95% dos óbitos e de 90% na incidência da doença, em comparação ao ano de 2015. Em consonância a essas metas, o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose estabeleceu metas específicas pautadas na redução do coeficiente de incidência para menos de dez casos por 100.000 habitantes e no coeficiente de mortalidade por TB para menos de um óbito por 100.000 habitantes até 2035. Para a consecução de tais metas, foram elencados três pilares, um voltado à prevenção e cuidado integrado do indivíduo doente, outro para o componente social, e o terceiro, que enfatiza a necessidade da intensificação da pesquisa e da inovação do conhecimento.²

Nos últimos 20 anos, a resposta global à doença tem apresentado momentos de vigor, conforme pode ser verificado por meio da melhora do acesso aos medicamentos, da inserção do tratamento da multirresistência às drogas nas políticas mundiais de controle e de inovações no diagnóstico. No entanto, a cada ano, dois milhões de pessoas morrem no mundo devido à doença, a maior parte em plena juventude e quase metade apresenta a coinfecção TB/HIV.³

Embora pareça paradoxal, sua incidência vem diminuindo em cerca de 2% ao ano. Entretanto, ainda que esse declínio satisfaça os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) para a TB, há que se considerar o crescimento mundial da população. Oitenta por cento dos casos são encontrados em 20 dos 25 países com maior carga da doença, sendo que mais de um terço das ocorrências se encontram na China e na Índia, países com importantes desigualdades sociais. Além disso, aproximadamente um bilhão de pessoas vivem em moradias inadequadas em todo o mundo, condição esta que associada à continuidade das injustas condições de desenvolvimento das nações, aos distúrbios étnicos e às guerras, poderá resultar na duplicação desse número nas próximas décadas.¹

Múltiplos são os desafios para o cumprimento dos 17 ODS e, dentre os esforços para o controle da TB, este teve sua inclusão na meta 3.3, sendo que um dos desafios para atingir as metas pactuadas, dentro do prazo estabelecido, envolve o enfrentamento das desigualdades sociais que dificultam o controle da doença.⁴

A TB é sabidamente uma doença social e, por esse motivo, propôs-se a presente revisão integrativa, visto que a análise das evidências disponíveis na literatura sobre a relação entre as desigualdades sociais e a TB contribui para embasar a elaboração de políticas públicas mais direcionadas e consoantes à realidade e ao enfrentamento da doença.

OBJETIVO

Identificar evidências da relação entre a TB e as desigualdades sociais.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa sobre a ocorrência da TB e sua relação com as desigualdades sociais. A revisão integrativa possibilita reunir resultados de estudos desenvolvidos segundo metodologias distintas e permite realizar a síntese de tais resultados, sem ferir a filiação epistemológica dos estudos empíricos incluídos.⁵

O desenvolvimento do estudo cumpriu as seis etapas que integram a revisão integrativa: 1) Definição da questão de investigação; 2) Levantamento bibliográfico; 3) Definição das informações selecionadas e categorização dos estudos; 4) Avaliação do material selecionado; 5) Interpretação dos resultados; 6) Apresentação da revisão e síntese do conhecimento.⁶

A questão de investigação que norteou a revisão integrativa foi: “Como a relação entre as desigualdades sociais e a ocorrência de TB tem sido abordada na literatura nacional e internacional?”. Para responder esse questionamento, a combinação dos descritores “tuberculosis” e “social inequity” orientou a pesquisa bibliográfica de artigos científicos disponíveis na base de dados do PubMed. Justifica-se o uso de apenas uma base de dados, o PubMed, pois integra mais de 29 milhões de artigos da literatura biomédica, incluindo ciências comportamentais, o que responderia à finalidade do presente estudo.

Os critérios de elegibilidade que orientaram a busca foram: artigos disponíveis na íntegra, publicados no período de 2007 a 2017, nos idiomas português, inglês ou espanhol. A delimitação temporal foi definida a priori, para o período de 10 anos, no sentido de trabalhar com as produções da última década, pois foi a partir de finais dos anos 2000 que a Organização Mundial da Saúde passou a advogar com maior ênfase a relação entre os agravos de saúde e os determinantes sociais. Também, nesse momento, o Brasil passou a institucionalizar tal relação através da criação da Comissão Nacional de Determinantes Sociais em Saúde.

Devido às particularidades, foram excluídos artigos que abordam a TB associada à comorbidades, que tratam da ocorrência da doença em crianças e da resistência aos fármacos utilizados no tratamento da TB. O levantamento bibliográfico foi realizado em outubro de 2017. Foram obtidos, inicialmente, 274 artigos e, após análise do título e resumo, e aplicados os critérios de elegibilidade, foram selecionados 13 estudos (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção dos estudos 

Os autores avaliaram, independentemente, os artigos elegíveis e, na ocorrência de desacordo, optou-se por consenso. Os artigos selecionados foram analisados na íntegra, seguindo a pergunta de investigação. A hermenêutica regeu a análise do material empírico, buscando-se apreender os principais temas que corporificam a associação entre a TB e as desigualdades sociais.

RESULTADOS

A análise do material empírico identificou 13 artigos científicos, cujos resultados do objeto de estudo são apresentados no Quadro 1, segundo referência, cenário, delineamento e principais resultados do estudo.

Dos artigos analisados, verificou-se, maior concentração de estudos publicados em 2014 (n=4). A maioria (n=10) dos artigos foi publicada em periódicos internacionais. De modo geral, os artigos apresentam as desigualdades como fatores, que podem interferir na cura e/ou no controle da doença, com destaque para: idade, renda, transferência de renda, desemprego, trabalho não qualificado, acesso à alimentação, às tecnologias de saúde, exames, aos serviços de saúde (deslocamento), educação em saúde, escolaridade, apoio psicossocial, formação profissional, vulnerabilidade social/condições de vida (densidade populacional, condições da habitação), grupos vulneráveis (indígenas, pretos, pardos, mulheres), residir em área urbana/rural, acesso ao saneamento básico, pobreza, expectativa de vida, aporte de gastos em saúde pelo país, articulação da rede de serviços de saúde, crença religiosa, crença no potencial dos medicamentos.

DISCUSSÃO

A análise dos estudos selecionados reforça os desafios para o enfrentamento da TB e corrobora a relação marcante entre a doença e as desigualdades em saúde. De fato, afirma-se a vinculação entre indicadores socioeconômicos e a ocorrência da doença tanto no âmbito individual quanto no coletivo, destacando-se sua íntima relação com as condições de vida.^7-19

A maior incidência da TB em locais com maior desigualdade de distribuição de renda demonstra associação significativa entre a incidência da doença e as variáveis que refletem diferentes dimensões de condições de vida, como bens de consumo, condições de moradia e seu entorno, aglomeração populacional e distribuição de renda. Aponta-se a necessidade de diminuição das desigualdades socioeconômicas e o fortalecimento dos programas de controle segundo as realidades locais, com vistas à redução da carga social da TB.¹⁹

Os determinantes estruturais e as condições de vida decorrentes das distintas inserções dos grupos sociais na estrutura da sociedade são responsáveis pela maior parte das iniquidades em saúde com reflexos no aumento da TB. O conhecimento dos determinantes da TB é fundamental, principalmente em países de baixa e média renda, que apresentam uma fase de transição epidemiológica, em que doenças infecciosas representam as principais causas de mortes.²⁰

Em relação aos principais achados dos estudos que integraram a presente revisão, verificou-se que, na maior parte, a abordagem é multifatorial. Assim, sexo, idade e certas condições como ocupação, escolaridade, renda, entre outras, são variáveis utilizadas na interpretação da incidência elevada da TB nos grupos sociais menos favorecidos, e consideradas como atributos a eles inerentes, o que limita a compreensão da causalidade da enfermidade, gerando intervenções restritas e focalizadas, que reduzem as perspectivas para o seu controle.^{7,10-11,14,17}

Desde a introdução dos tuberculostáticos, na década de 1940, as abordagens para o controle da doença têm sido largamente apoiadas, predominantemente, na visão biomédica. O incremento do financiamento para o controle da TB, a partir da última década do século XX, atrelado aos ODS, causou impacto na diminuição da mortalidade pela enfermidade, embora a redução da incidência ainda represente um risco para o desenvolvimento sustentável, especialmente em populações pobres e vulneráveis.²¹

A Assembleia Mundial da Saúde de 2014 deliberou a necessidade de acelerar as ações para eliminar a TB para proteger as populações em situação de risco. Requer-se, portanto, o aprimoramento de ações inclusivas, como também a superação das abordagens exclusivamente biomédicas, buscando extrapolar para abordagens sustentadas por ações sociais, econômicas e ambientais, e que também incluam inovações nos testes para o diagnóstico e tratamento. Aponta-se, ainda, a necessidade da coordenação multissetorial e de ações que envolvam outros setores governamentais além da saúde, com a participação da sociedade civil.²¹

O entendimento de que a TB é radicada na pobreza, em geral carreia uma visão parcial, com abordagem biossocial para controlá-la, com fragmentação de ações, focalizadas para o indivíduo doente ou quando muito, para o controle dos contatos que também se revelam como indivíduos e não como parte integrante de um contexto social mais amplo.

Não se desconsidera as importantes contribuições desses estudos para a contenção da TB, mas é fundamental ter cautela para não reiterar compreensões estereotipadas sobre o processo saúde doença e, o que é mais comprometedor, interpretar a sua ocorrência de forma limitada, considerando apenas a linearidade da causa e efeito. Faz-se necessário utilizar outros referenciais teórico-metodológicos para compreender a epidemiologia da TB, não só em termos quantitativos, mas também reconhecer as determinações mais profundas da enfermidade.

Veja-se que a relação entre a TB e a pobreza é indiscutível, quando esta é considerada um produto da organização da sociedade e está associada a condicionantes, como poluição ambiental, isolamento social, condições inadequadas de trabalho e o limitado acesso aos serviços de saúde. Mas, há que se compreender que a pobreza requer uma análise ampliada, conforme apontado acima, pois envolve privação material, social e emocional. A precariedade de acesso à educação e aos recursos básicos para a vida geram exclusão e discriminação, comprometendo o controle sobre a vida.

De fato, os motivos dos países em desenvolvimento manterem taxas elevadas de morbimortalidade em relação à TB e a crescente resistência aos fármacos estão postos mais na fragilidade da estrutura das sociedades e na organização dos processos de produção e de reprodução social, além da limitada eficácia das práticas de saúde do que nas particularidades dos indivíduos acometidos. Nestes países, o aumento da carga de sofrimento pela TB é esperado, pois as condições de vida de parte expressiva de sua população permanecem em nível similar ao da pré-revolução industrial da Europa, associado aos serviços de saúde pouco acessíveis e à prontidão reduzida na oferta de tratamento adequado, o qual, em geral, é restrito às necessidades biológicas.²²

É necessário destacar que as desigualdades sociais não constituem fato novo na evolução das sociedades. No século XIX, com o advento do capitalismo, as condições políticas e sociais contribuíram para a emergência do tema, devido às condições laborais e de vida da classe trabalhadora, e do ideário político que motivou as revoluções burguesas. As contradições entre os valores de igualdade, de fraternidade e de liberdade e a degradante realidade de vida de certos grupos constituíram argumento de reformadores sociais para denunciar as injustiças sociais em várias áreas, incluindo a saúde. As desigualdades em saúde não podem se restringir às dificuldades de acesso aos serviços de saúde (que, em geral, é imputada à incapacidade do indivíduo) e à utilização de recursos disponíveis (cuja abordagem geralmente, limita-se às características da organização dos serviços).²³

Veja-se que as desigualdades continuam a existir nos países em que os sistemas de saúde têm acesso universal para todos os grupos sociais, a exemplo de países da Europa, Canadá, Austrália, entre outros, o que indica que esse âmbito específico de análise deve ser extrapolado. Quando se comparam as desigualdades em saúde, entre diferentes países, também podem ser atribuídas aos diferentes graus de desenvolvimento da assistência médica, mas essa explicação não é capaz de justificar o aumento das desigualdades ao longo do tempo.²³

Isto porque a difusão de tecnologias médicas, mesmo nos países menos desenvolvidos, deveria resultar em redução das desigualdades. Para explicar as diferenças de grupos sociais entre países e em seu interior, especialistas defendem a teoria do ciclo vicioso, em que a doença é o principal determinante da posição social e isto ocorreria num efeito constante de retroalimentação.²³ Tal explicação, entretanto suprime o foco da geração da desigualdade.

Em outra vertente de interpretação, entre aqueles que advogam a influência do contexto social, o estilo de vida é considerado o principal responsável pelas desigualdades sociais. Trata-se de uma perspectiva liberal da compreensão do processo saúde-doença, em que o social é excluído desse processo. Nessa perspectiva, a causa das diferenças observadas é atribuída às escolhas individuais. A este respeito, é importante destacar que estudos epidemiológicos têm demonstrado que os fatores de risco não explicam mais do que 25% da ocorrência dos problemas crônicos de saúde, os quais, em geral, são atribuídos aos estilos de vida.²³

Mais do que repudiar as justificativas que têm sido amplamente apontadas nas publicações e no cotidiano dos serviços de saúde há que buscar interpretações que identifiquem e analisem onde estão radicadas, de fato, as desigualdades sociais. Assim, é importante prosseguir nessas reflexões, dedicando esforços para discutir com maior profundidade as raízes das desigualdades.

Nesse sentido, advoga-se que as desigualdades sociais podem ser compreendidas à luz da determinação social do processo saúde-doença.^24-25 Essa teoria contempla os mecanismos de acumulação do capital e a distribuição de poder e de bens materiais e analisa suas formas particulares de expressão nas diferentes sociedades. Ainda, considera que a forma como as pessoas vivem tem como substrato a base material da existência, além da dimensão simbólica, que traduziria a forma como as pessoas entendem a saúde e a doença.

Portanto, o modo de vida e a significação da saúde-doença refletem as características sociais de produção, distribuição e de consumo. A teoria da determinação social da saúde-doença considera as condições coletivas dos grupos sociais e os comportamentos dos indivíduos que os compõem, que não se restringem à perspectiva da dimensão individual, mas refletem a singularidade em função da inserção particular na sociedade, ou seja, os comportamentos, os valores, as crenças, são produto das peculiaridades da inserção social de cada cidadão.

É importante destacar que essa teoria não separa o indivíduo da sociedade e, tampouco, da dimensão cultural, psíquica, biológica e social, mas vale-se da inter-relação entre tais dimensões e do entendimento da unidade dialética indivíduo-coletivo. Essa teoria representa um esforço de articulação para considerar os perfis de saúde-doença como produtos da vida em sociedade, a partir do pertencimento a grupos sociais que são particulares, segundo a especificidade da inserção na sociedade.

Isto significa que as consequências dos modos de vida e de trabalho, próprios de cada grupo social ao qual pertencem os indivíduos, também são determinadas pela organização econômica e pela forma como é sustentada jurídico, política e ideologicamente, intermediada pelas relações que ocorrem no cotidiano do trabalho e na vida, no interior das famílias e dos grupos sociais. Assim, as relações econômicas, sociais, culturais e políticas afetam a forma como as pessoas vivem e os perfis de saúde-doença.

A compreensão das desigualdades sociais vai além da simplificação presente nas dicotomias: doenças de pobres e de ricos, ou doenças sociais e biológicas. Toda enfermidade e sua distribuição populacional são produtos da organização social e refletem as iniquidades existentes em cada sociedade.²³

Os processos de produção e de reprodução social determinam os perfis epidemiológicos dos grupos sociais, sendo que as desigualdades nas condições de vida e de trabalho, decorrentes das diferenças no processo de reprodução social, configuram as desigualdades em saúde. Nesse sentido, as interpretações que tomam a historicidade como um dos eixos analíticos, podem representar a ruptura com a teoria da multicausalidade e com o paradigma de risco e significam que os processos são dialéticos e determinados historicamente.

De fato, as desigualdades sociais não se restringem às diferenças injustas entre indivíduos ou entre grupos de indivíduos, mas tem um conteúdo político referente à injustiça social e ao desrespeito aos direitos humanos, associados aos processos sociais que, sistematicamente, colocam alguns grupos em desvantagem em relação ao exercício da vida com dignidade, e à manutenção da saúde.²³

Sendo assim, tanto a doença quanto a estrutura social não devem ser vistas como elementos ou fenômenos dissociados, mas como partes de uma totalidade histórica e socialmente construída. Portanto, a determinação social implica considerar as condições econômicas, políticas e sociais e a análise das práticas de intervenção e de controle que a sociedade adota frente à determinada situação.²⁶

A TB pode ser interpretada à luz dessa Teoria por ser uma doença negligenciada, socialmente determinada e de baixa visibilidade social. Sendo assim, o sucesso do tratamento envolve múltiplos condicionantes e somente o acesso às ações e serviços de saúde, não são suficientes para uma adesão efetiva.

Para que a vulnerabilidade ao adoecimento por TB seja modificada, é fundamental compreender o processo-saúde-doença como um fenômeno social e contemplar as necessidades de saúde para o seu enfrentamento, bem como a qualidade da assistência, e a responsabilidade das equipes em relação ao cuidado e a atenção aos doentes e famílias.

A distribuição da TB é heterogênea, portanto, para o seu controle, devem ser priorizados os grupos mais vulneráveis ao adoecimento por meio de políticas públicas e intervenções que consideram as particularidades de cada grupo, ao incorporar ações de proteção e diminuição da pobreza.²⁷ Sendo, assim, requer-se compreensão global sobre o processo que envolve a TB, sob pena de que as intervenções em curso retardem as possibilidades de controle e de eliminação da enfermidade.

Como limitação do estudo aponta-se que, para esta revisão, foram selecionados apenas artigos científicos disponíveis no PubMed. Mesmo assim, a utilização de uma base de dados possibilitou o alcance de um número substantivo de artigos que permitiram a análise na perspectiva do referencial teórico adotado.

CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM E SAÚDE PÚBLICA

Diante da importância da TB no cenário nacional e internacional e das metas dos ODS, estabelecidas para 2035, destaca-se a necessidade de ampliar a compreensão da TB, para além dos achados da maior parte dos artigos analisados que, em geral, apresentam múltiplos fatores que se associam à trama da causalidade da TB. Isto implica enfrentar e ser intransigente com as tentativas de mascaramento da realidade, e não se conformar com as interpretações e com as práticas que evidenciam o conservadorismo, o preconceito, e que imputam aos sujeitos a responsabilidade pelas desigualdades, dado que interpretadas na perspectiva de seus “atributos” e de seus comportamentos. Este deve ser o verdadeiro compromisso para o enfrentamento tanto das desigualdades sociais quanto das desigualdades em saúde.

Para tanto, há que valer-se de saberes interdisciplinares que, conjugados, possibilitarão o imperativo ético de buscar construir uma sociedade justa, na qual as diferenças que, historicamente, foram excluindo as pessoas da participação na sociedade e do usufruto à vida com dignidade, sejam ultrapassadas. A saúde deve estar integrada às demais políticas de inclusão. A abordagem da TB requer o desafio de buscar e operacionalizar formas de superação dessa realidade injusta e carente de condições que permitam a universalização da cidadania e da dignidade.

A TB indiscutivelmente está associada às precárias condições de vida e de trabalho. Destaca-se a importância do profissional enfermeiro no desenvolvimento de ações de controle da doença, relacionadas ao melhor cuidado ofertado, ao planejamento assistencial e às atividades de gestão.

Portanto, os resultados desta revisão integrativa reforçam a necessidade de que o reconhecimento das desigualdades sociais implica na compreensão dos processos que as produzem e na identificação de elementos e aspectos que atuam como mediadores entre os processos macrossociais e os perfis epidemiológicos dos diferentes grupos sociais. Esse reconhecimento é indispensável para enfrentar as desigualdades sociais, no âmbito das políticas públicas e do cotidiano.