Introdução

Mindfulness é um tema ainda pouco familiar tanto para a população em geral quanto para a comunidade acadêmica brasileira. Ainda não há uma tradução consensual para este termo na língua portuguesa. Com isso, geralmente a própria palavra inglesa é utilizada ou ela é referida por meio das expressões "atenção plena", "observação vigilante", "mente alerta" e "consciência plena" dentre outras.

A palavra mindfulness é originária principalmente da tradução de "sati" (palavra proveniente do dialeto indiano denominado Pali). Sati literalmente significa lembrança ou lembrar. Dentro das escrituras budistas este termo remete à atividade da mente, à constante presença da mente e à lembrança de manter a consciência¹.

Historicamente, mindfulness é um dos pontos centrais dos ensinamentos budistas². Segundo esta tradição, a mente humana tende a se comportar de modo a avaliar e reagir emocionalmente fazendo com que o indivíduo se afaste do ato de sustentar sua consciência de momento a momento. Neste contexto, dimensões afetivas, éticas e o ato da vigilância (lembrar de manter a consciência) se integram em mindfulness, não como um estado fixo ou uma função mental, mas como uma prática, um processo dinâmico que pode estar inserido na vida como um todo, como uma forma de vida^1,3.

Mindfulness também é visto como um construto que compartilha semelhanças conceituais com uma variedade de ideias provenientes da filosofia grega antiga, do pensamento da Europa ocidental (fenomenologia, existencialismo, naturalismo) e da América (transcendentalismo e humanismo)⁴. Assim, pode ser considerado algo não estritamente religioso, oriental ou pertencente a uma determinada filosofia ou tradição³.

Alguns pesquisadores contemporâneos têm descrito mindfulness em dois componentes: um mais relacionado a processos cognitivos, a autorregulação da atenção mantida para a experiência imediata; e outro a processos emocionais, a adoção de uma postura de curiosidade, abertura e aceitação às experiências do momento presente⁵.

Ensinamentos tradicionais² e uma recente meta-análise⁶ apontam que mindfulness pode ser desenvolvido por meio do hábito sistemático da meditação. Segundo a psicologia budista, a prática regular e contínua da meditação pode oferecer ao indivíduo um novo entendimento dos conceitos de si, de outro, do mundo, da sociedade e da natureza da experiência⁷. No contexto da terapia cognitiva, isso significa uma mudança de segunda ordem, na qual o objetivo não é mudar conteúdos (primeira ordem) e sim revisar ou transformar a perspectiva em que são vivenciados estes conteúdos, e os significados produzidos em relação a uma crença ou sentimento⁸.

A prática da meditação tem sido oferecida como uma estratégia de intervenção em diversos setores da sociedade⁹. Jon Kabat-Zinn (pesquisador americano e estudante do zen, vipassana e yoga) é considerado um dos pioneiros na expansão da utilização de mindfulness nos serviços de saúde atuais.

Em setembro de 1979, no centro médico da Universidade de Massachusetts, ele iniciou um programa que hoje é denominado Mindfulness based stress reduction (Redução do estresse baseado na atenção plena)¹⁰. Este programa é realizado em grupo, tem a duração de dois meses, é composto por uma sessão de duas horas por semana, um encontro de um dia inteiro e orientações de práticas diárias a serem realizadas tanto em algum momento específico (inclusive com conduções por áudio) como durante as atividades cotidianas. Dentre os seus conteúdos ele oferece aos participantes atividades como: meditação sentada com atenção à respiração, às sensações do corpo, aos estados e conteúdos mentais, atenção em varredura com conscientização de cada parte do corpo (body scan), exercícios motores com plena consciência do corpo (posturas de yoga) e questionamentos com reflexões em grupo sobre as experiências ^9,11.

Desde a criação deste programa, inúmeras outras intervenções baseadas em mindfulness estão sendo utilizadas, investigadas e desenvolvidas para diferentes faixas etárias e populações específicas na área da saúde^9,12,13. Algumas dessas intervenções têm mostrado grande efeito em diferentes populações^6,14,15.

Neste movimento, a aplicação de mindfulness tem alcançado áreas como a formação profissional¹⁶, a educação de cuidadores¹⁷, a formação de professores¹⁸ e a gestão de serviços de saúde¹⁹. Na área clínica, sua utilização tem mostrado efeitos benéficos para uma ampla variedade de afecções, como depressão²⁰, ansiedade²⁰, dependência química²¹, distúrbios alimentares²², insônia²³, dor crônica^10,24, câncer²⁵, fibromialgia, psoríases, artrite reumatoide, déficit de atenção e hiperatividade, HIV positivo, doenças cardíacas, dentre outras⁹.

Apesar do crescente interesse na sua aplicação e na descrição de seus efeitos, alguns autores²⁶enfatizam que as ideias do que é, e como mindfulness opera, são facilmente mal-entendidas. Incluir mindfulness nos serviços oferecidos desafia os conceitos de cuidado e as práticas usuais dos profissionais de saúde. Assim, para a sua melhor compreensão eles propõem uma descrição na qual mindfulness apresenta características: ativas (observação das experiências internas e externas); passivas (não reação a estímulos atrativos ou aversivos); de não querer (não aspirar algo diferente, aceitar); de querer (não com desejo ávido, mas, por exemplo, querer com gentileza voltar a atenção ao presente); de não mudança (mindfulness não tem necessariamente o objetivo de reduzir os sintomas ou curar a doença); de mudança (do impacto do sintoma ou da doença pela modificação das percepções e atitude emocional do indivíduo); de não julgar e não reagir (inclui o julgamento cognitivo, como a identificação de categorias, mas não há julgamento emocional e motivacional, ou seja, a reação pode possuir calma mesmo diante de uma experiência triste ou desfavorável); e de aceitação passiva (não simplesmente aceitar tudo o que acontece, mas no sentido de suspender ou amenizar as reações emocionais e cognitivas em uma dada situação).

Com a expansão da utilização de mindfulness muitos questionários têm sido criados para a sua avaliação. Estes instrumentos têm sido objeto de debates^27,28, de estudos de revisão^29-31 e têm auxiliado investigações sobre os seus possíveis mecanismos de ação e benefícios²⁹.

Dentre mais de uma dezena de instrumentos disponíveis na literatura internacional³¹, até o momento apenas a Escala Filadélfia de Mindfulness (EFM) foi encontrada publicada e adaptada para brasileiros³². Outros dois questionários, os mais frequentemente citados na literatura, o Mindfulness Attention Awareness Scale e o Five Facets Mindfulness Questionnaire também foram adaptados para o português e estão em processo de publicação³³. Incluindo esses três instrumentos, grande parte das medidas de autorrelato tiveram seus itens criados a partir de uma operacionalização de mindfulness inseridas em contextos da psicologia clínica ocidental com uma abordagem eclética e pragmática^31,34.

Com uma abordagem diferente, o Freiburg Mindfulness Inventory (FMI)^35,36é um dos únicos que recebeu claras contribuições de especialistas da tradicional meditação mindfulness da psicologia budista no seu desenvolvimento^31,34. Este instrumento foi criado em alemão³⁵ e inglês³⁶ e posteriormente adaptado para o francês³⁷ e chinês³⁸. Tem sido utilizado em países da Europa^35,39-41, América do Norte^42-44e Austrália⁴⁵. A adaptação cultural do FMI para o português poderá instrumentalizar e incentivar o avanço da aplicação e investigações cuja base teórica esteja alinhada às raízes do conceito de mindfulness ³¹. Este artigo tem o objetivo de descrever o processo de adaptação cultural do FMI realizado no Brasil.

Método

Delineamento

O processo metodológico de adaptação cultural do Freiburg Mindfulness Inventory foi realizado segundo as recomendações publicadas na literatura internacional atual^46-48. Conforme ilustrado na Figura 1, as etapas seguidas para este estudo foram: a) duas traduções do instrumento original; b) síntese das traduções; c) duas retrotraduções para a língua original do instrumento; d) revisão pelo comitê de especialistas-1; e) pré-teste-1; f) revisão pelo comitê de especialistas-2; e g) pré-teste-2. Foram realizadas também a retrotradução da versão final e a sua apreciação pelo autor do instrumento original, Prof. Dr. Harald Walach, Institute of Transcultural Health Studies, Europa Universitat Viadrina, Frankfurt, Alemanha.

Figura 1 Processo de adaptação cultural do Freiburg Mindfulness Inventory (FMI) para a língua portuguesa no Brasil. 

Resultados

Discussão

O FMI-Br é um dos primeiros instrumentos de autorrelato culturalmente adaptado para brasileiros que aborda mindfulness com base teórica alinhada à psicologia budista. Durante cada etapa deste estudo, além de serem consideradas as equivalências conceituais e semânticas com o instrumento original, procurou-se criar uma versão que também pudesse responder às limitações e desafios próprios de se avaliar mindfulness por meio de um instrumento de autorrelato.

Alguns autores identificam essas limitações e desafios como: (a) a não familiaridade do conceito para a maioria da população; (b) a definição não consensual entre pesquisadores, praticantes, literatura acadêmica e literatura da psicologia budista; (c) a modesta experiência pessoal com a prática da meditação dos próprios pesquisadores; (d) a operacionalização do conceito de mindfulness nos instrumentos que parece corresponder mais aos interesses de cada pesquisador do que a um profundo conhecimento do conceito proveniente de antigas tradições; (e) o diferente entendimento dos itens das escalas por praticantes e não praticantes de meditação^1,27,34.

Mindfulness, nos últimos 30 anos, tem sido recontextualizado a um ambiente laico. Em seu cenário original histórico, esta prática envolve, além da atenção e cognição, também a ação recíproca de uma rede dinâmica e complexa de dimensões afetivas (bondade, paciência, tolerância, gentileza, empatia, aceitação-sem fuga, abertura) e éticas (não ferir a si e outros, não mentir, não roubar)⁷.

Apesar disso, a maioria dos instrumentos disponíveis na literatura se baseou em uma operacionalização contemporânea de mindfulness, o que simplifica a sua mensuração. A adaptação da Escala Filadelfia de Mindfulness para adultos brasileiros parece não ter apresentado maiores complicações³².

De forma diferenciada, o FMI foi criado explicitamente com base teórica da psicologia budista^31,34,35. Isto contribuiu para alguns participantes terem julgado as questões como contraditórias ou mesmo como ações que jamais haviam feito ou pensado antes. Isso não é algo que acontece exclusivamente com brasileiros, mas pode acontecer com qualquer indivíduo que não teve nenhuma experiência anterior com mindfulness ²⁷.

Um estudo qualitativo apontou que alemães sem experiência meditativa apresentaram uma interpretação variada e diferente do propósito da questão, em sua maioria nos itens relacionados ao fator presença (1, 2, 3, 5, 7, 8, 10 e 12) do FMI. Os autores sugerem que a ambiguidade de palavras como "awareness" (consciência), "to notice" (perceber),"to judge" (julgar) e "experience" (experiência) utilizadas nos itens do questionário podem ter ajudado para esta ocorrência⁴¹.

O presente estudo apresentou achados muito semelhantes na amostra de brasileiros. Para responder à dificuldade de compreensão e aos outros desafios da própria ação de avaliar mindfulness pelo autorrelato, o presente estudo contou com a participação de ordenados budistas, profissionais da saúde, professores de meditação, linguistas e entrevistas com a população leiga para criar uma versão final que fosse ao mesmo tempo equivalente ao original, conceitualmente rigorosa e que possuísse frases e ideias sucintas, ilustrativas e de fácil entendimento pelos brasileiros.

A opção pela inclusão do subtítulo explicativo ao nome do instrumento original ("Questionário de percepção de comportamentos relacionados à atenção plena") deu-se pelos seguintes motivos: (a) a sugestão do comitê de especialistas para manter na versão adaptada o nome do instrumento original; (b) o não entendimento pela população brasileira do termo mindfulness; (c) o argumento de que os instrumentos de autorrelato não deveriam declarar que mensuram diretamente mindfulness e sim comportamentos relacionados a este construto/prática^34,50; (d) a possível diferença entre mindfulness autorrelatado e a prática de fato cotidiana de mindfulness ³⁴.

Além disso, para se evitar o uso dessas duas palavras não familiares na cultura brasileira, mindfulness e atenção plena, no texto de orientação do instrumento, optou-se por descrever o objetivo do questionário de forma geral como sendo "identificar como você acha que está a sua atenção e o seu comportamento em diferentes situações".

Este estudo utilizou importantes elementos em sua metodologia para a adaptação de um instrumento de medida cujos resultados possam ser comparados entre populações de diferentes locais e culturas. Porém, uma de suas limitações é a sua amostra predominantemente de mulheres, adultas jovens e de alta renda e escolaridade. Outros estudos serão necessários para avaliar a sua adequação em populações brasileiras específicas e as características da sua estrutura fatorial, confiabilidade e validade. Sugere-se que tais estudos abordem a uniformidade da interpretação dos itens em diferentes grupos^30,31, característica particularmente importante ao investigar a autopercepção de mindfulness.

Uma recente análise do FMI utilizando a Teoria da resposta ao item identificou uma diferença de compreensão entre jovens e idosos e sugeriu outros aperfeiçoamentos como uma versão alternativa de 13 itens com maior validade interna segundo o modelo Rasch⁴⁰.

A abordagem de mindfulness por meio de instrumentos de autorrelato tem pouco mais de uma década. Neste contexto, existem ainda muitas investigações a serem realizadas sobre o emprego destes questionários. Mesmo diante do presente estudo parece ser pertinente questionar se é possível expressar mindfulness em uma linguagem que não seja facilmente mal interpretada e que não pressuponha a experiência prévia com a sua prática. Desta forma, sugere-se ainda cautela na interpretação dos resultados provenientes de pesquisas que utilizam tais instrumentos⁴¹.

Futuros estudos na população brasileira deverão investigar os possíveis aperfeiçoamentos necessários na versão brasileira adaptada do Freiburg Mindfulness Inventory. Por abordar novos conceitos e práticas, outra questão a ser avaliada é se o FMI-Br pode também servir como uma ferramenta auxiliar no desenvolvimento de mindfulness.

Dentre os grandes desafios presentes no campo da saúde está a interação de práticas de saúde convencionais, complementares e alternativas, incluindo relações de continuidade, ruptura, hibridização e negociação entre diferentes sistemas do desenvolvimento cultural⁵¹. Este instrumento poderá contribuir com os profissionais e pesquisadores brasileiros para a produção de legitimidade teórica das intervenções baseadas em mindfulness. Além do diálogo com a ciência moderna, que este estudo inicial sobre mindfulness possa também apoiar uma compreensão que ultrapasse a racionalidade biológica na saúde e incentive a integralidade do cuidado, a humanização das relações e mudanças na educação em saúde^51,52.

Conclusão

A adaptação cultural do Freiburg Mindfulness Inventory foi realizada em múltiplas fases com a participação de especialistas e da população em geral. Destaca-se a inclusão de explicações adicionais em cada item para lidar com a não familiaridade dos brasileiros com os comportamentos abordados pelo instrumento. Esta estratégia possibilitou a criação de uma versão brasileira que se mostrou de fácil entendimento e de adequada equivalência com a versão original. Este é um dos primeiros instrumentos de autorrelato existentes na língua portuguesa que aborda mindfulness com base teórica alinhada à psicologia budista.

Futuros estudos são necessários para analisar as propriedades psicométricas do FMI na cultura brasileira. O FMI-Br poderá ter relevante aplicação na avaliação da população em geral e na avaliação do efeito e de mecanismos das intervenções baseadas em mindfulness, em implantação e expansão nos serviços de saúde, educação, gestão e outros setores da sociedade no mundo e no Brasil.