INTRODUÇÂO

Uma das finalidades da atuação do fonoaudiólogo dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é proporcionar uma alimentação por via oral (VO) funcional, segura e prazerosa ao recém-nascido pré-termo (RNPT). Porém, durante o período neonatal, o RNPT pode apresentar diversas intercorrências, com período prolongando de hospitalização e surgimento de sequelas comprometendo sua evolução clínica, dificultando, assim, o processo de alimentação⁽¹⁾.

As necessidades nutricionais do RNPT são fornecidas por meio de sondas de alimentação, o que pode interferir nas habilidades orais⁽²⁾. O uso da sonda nasogástrica pode favorecer a ocorrência de dessaturação durante a alimentação por VO, tendo um efeito negativo sobre o desempenho da alimentação oral em RNPT de muito baixo peso⁽³⁾.

Com o intuito de evitar a hipóxia no RNPT, o oxigênio é o recurso mais utilizado nas UTIN⁽⁴⁾. Contudo, é preciso monitorar a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) do RNPT para verificar o nível de oxigenação sanguínea, no momento da alimentação, observando se há oferta ideal de oxigênio⁽⁵⁾, evitando episódios de hipoxemia⁽⁶⁾. A informação sobre os eventos de dessaturação é importante para decidir quando progredir com a alimentação oral durante a transição da alimentação por sonda⁽³⁾. Para isso é necessário utilizar um oxímetro de pulso, sendo um método não invasivo, transcutâneo e contínuo⁽⁷⁾.

O intervalo de SpO₂ considerado clinicamente estável para o RNPT ainda é desconhecido, podendo sofrer variação conforme o avanço da idade gestacional corrigida (IGC). Um nível padrão de SpO₂ de 95% durante a respiração normal pode ajudar a prevenção de episódios nocivos de dessaturação⁽³⁾. Um intervalo entre 91% e 95% pode ser o mais seguro a ser utilizado⁽⁸⁾. Os níveis ideais de SpO₂ necessários para o RNPT auxiliam a maximizar a sobrevivência e, também, minimizar complicações pulmonares⁽⁹⁾.

Alterações importantes na SpO₂ foram encontradas durante sessões de sucção à mamadeira, com maior ocorrência de eventos hipoxêmicos nos RNPT e de muito baixo peso^(10,11). Mesmo que um RNPT consiga manter uma SpO₂ normal em ar ambiente, a demanda fisiológica criada pela atividade de alimentação por VO pode aumentar suas necessidades de oxigênio além de sua capacidade de manter a regulação fisiológica⁽¹⁰⁾. Pois, uma SpO₂ abaixo do adequado durante a alimentação dificulta a capacidade do RNPT de organizar-se e, também, de manter as habilidades de alimentação por VO⁽³⁾. Um maior risco de dessaturação durante a alimentação oral, necessitando de constante monitoramento, pode ser encontrado nos RNPT que desenvolvem complicações respiratórias em sua evolução clínica, como a displasia broncopulmonar⁽¹²⁾.

É importante que o fonoaudiólogo, que atua diretamente com RNPT, tenha o conhecimento quanto ao monitoramento da SpO₂. Pois os RNPT podem precisar de monitoramento da SpO₂ durante a alimentação por VO até que eles consigam manter a oxigenação durante toda a oferta⁽¹⁰⁾. Este item é importante a ser observado, pois sua alteração pode ser indicativo da falta de coordenação entre as funções de respiração juntamente com a deglutição durante a alimentação por VO. Apresentar-se apto para a alimentação oral no início da oferta alimentar por VO pode ser observado através da prontidão do RNPT e da sua disposição para se alimentar⁽¹³⁾. Por isso, a avaliação da sucção não nutritiva antes da oferta da alimentação por VO pode ser usada como medida investigativa na promoção da coordenação da sucção, deglutição e respiração (S/D/R), a fim de prevenir episódios de dessaturação⁽³⁾. Contudo, para que este obtenha a alta hospitalar, ele deve se manter clinicamente estável e ser capaz de alimentar-se exclusivamente por VO⁽¹⁴⁾.

Este estudo teve como base duas hipóteses. A primeira prevendo que quanto mais prematuro o RNPT, mais instável a SpO₂; e a segunda hipótese gerada na possibilidade de quanto mais maduro o nível de habilidade oral, mais estável a SpO_2.

Com base nessas considerações, este estudo propõe determinar a saturação periférica de oxigênio de recém-nascidos pré-termo antes e após a introdução da alimentação oral, relacionando com a idade gestacional ao nascer, e com o nível de habilidade para a alimentação oral.

MÉTODO

O delineamento do trabalho foi de caráter transversal e quantitativo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria sob o número 11155312.7.0000.5346. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos pais e/ou responsáveis legais dos RNPT participantes na pesquisa.

Participaram do estudo 169 RNPT, que estiveram internados na UTIN do Hospital Universitário de Santa Maria, no período de abril de 2012 a julho de 2015. Foram elegíveis RN <36,6 semanas de idade gestacional (IG), estáveis clinicamente, liberados pela equipe médica para iniciarem a alimentação oral. Os critérios de exclusão foram: alterações neurológicas, síndromes genéticas, malformações de cabeça e/ou pescoço, asfixia neonatal (Apgar 5º minuto ≤5), encefalopatia hiperbilirrubínica, hemorragia intraventricular grau III e IV e os RNPT que haviam recebido estimulação fonoaudiológica prévia.

Realizou-se a observação da SpO₂ dos RNPT antes e após a oferta da primeira alimentação por VO. A SpO₂ foi verificada através do oxímetro de pulso, da marca GE Medical System, China, modelo B 20, disponível na UTIN, colocando o sensor na pele do recém-nascido (RN), medindo o valor da saturação arterial de oxigênio⁽⁶⁾ e anotando o valor estipulado no monitor. Embora o aleitamento materno seja o método mais natural que existe⁽¹⁵⁾, para a primeira oferta de leite foi utilizada a mamadeira, sendo o utensílio mais indicado para medir com exatidão o volume ingerido, verificando, desta forma, o nível de habilidade oral pelo RN, além de controlar o fluxo de leite.

Ressaltando, ainda, que esses lactentes geralmente necessitam de cuidados clínicos devido à sua prematuridade, e que qualquer risco de complicação respiratória, nesse momento, deve ser evitado. Depois da avaliação, visto que o RNPT apresenta desempenho e habilidade para mamar, este se torna apto para o início da alimentação por VO e, consequentemente, com a oferta em seio materno. Desta forma, não colocando em risco a segurança e a eficácia da alimentação por VO.

Conforme a IG ao nascer, os RNPT foram estratificados em grupos: Grupo A - entre 26 semanas e 29 semanas e 6 dias; Grupo B - entre 30 semanas e 33 semanas e 6 dias; e Grupo C - entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias.

O nível de habilidade oral, avaliado durante a primeira mamada por VO, foi obtido a partir dos parâmetros proficiência (PRO) e taxa de transferência (TT), seguindo o proposto por um estudo⁽¹⁶⁾. Para a PRO, que representa o percentual do volume ingerido em relação ao volume prescrito nos primeiros cinco minutos, monitoraram-se os primeiros cinco minutos da mamada, acreditando que nesse período o fator cansaço seja mínimo e, assim, traduza a real capacidade ou habilidade do RNPT de se alimentar por VO. A TT, que é o volume de leite aceito por minuto, durante a mamada, representa um índice de resistência. A partir destes dados, o nível de habilidade oral do RN foi classificado em: Nível I = PRO<30% e TT<1,5 mL/min (baixa habilidade para alimentação oral e baixa resistência - alta fadiga); Nível 2 = PRO<30% e TT>1,5 mL/min (baixa habilidade para alimentação oral e alta resistência - baixa fadiga); Nível 3 = PRO>30% e TT<1,5 mL/min (boa habilidade oral e baixa resistência - alta fadiga); e Nível 4 = PRO>30% e TT>1,5 mL/min (boa habilidade oral e alta resistência - baixa fadiga).

Os resultados foram tabulados e analisados utilizando o software STATA, versão 10.0. Para comparação entre as médias, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) e o Teste t de Student pareado. Para comparação entre as variáveis categóricas, utilizou-se o Teste do χ² e, para as correlações não paramétricas, foi realizado o coeficiente de Correlação de Spearman. Considerou-se nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Na Tabela 1, encontra-se a caracterização da amostra estudada. Dos 169 RNPT estudados, 58% eram do gênero masculino, com peso ao nascer de 1968 (±1736) gramas e IG de 33,4 (±2,0) semanas. A liberação da VO ocorreu em média com 11,1 (±10,6) dias de vida, quando a IGC era de 35 (±1,4) semanas e o peso de 1937 (±381) gramas. Os RNPT apresentaram média de SpO₂ com porcentagem inicial e final de 96,9 (±2,3) e 96,0 (±4,3), respectivamente.

Na Tabela 2, constam as características de peso e IG, bem como a SpO₂ antes e após a oferta da primeira VO, segundo os grupos formados pela IG ao nascer. Houve diferença significante quanto ao peso (p=0,01) e IG ao nascer (p<0,001) nos três estratos avaliados. Na liberação da VO, as crianças apresentaram IGC com médias de 33,4 (±1,0) semanas no Grupo A, de 34,3 (±1,1) semanas no Grupo B, e 35,9 (±1,0) semanas no Grupo C (p<0,001), mostrando diferença entre os grupos de diferentes IG ao nascer. Como esperado, observa-se diferença quanto ao peso e aos dias de vida no início da VO (p<0,001). Com relação à SpO₂, tanto inicial quanto final, não houve diferença significativa entre os grupos, com seu valor médio apresentando-se dentro da faixa de normalidade.

Na Tabela 3, encontram-se as características de peso e IG, no nascimento e na liberação da VO, e, também, os dados da SpO₂ antes e após a primeira mamada, conforme o nível de habilidade oral observado⁽¹⁷⁾. Dos 169 RNPT avaliados, foram classificados 72 (42,6%) como Nível I, 8 (4,7%) como nível II, 34 lactentes (20,1%) como nível III e 55 (32,6%) como nível IV. De acordo com o nível observado, houve diferença na liberação da VO para a IGC (p=0,05), peso (p<0,001), dias de vida (p<0,001) e na SpO₂ no início da mamada (p=0,05). Observou-se que os RNPT com boa habilidade e resistência (nível IV) foram os que apresentaram maior estabilidade quanto aos parâmetros de SpO₂. Já os classificados como nível I e III, com falta de resistência para a mamada, mostraram diminuição de até dois pontos na média da SpO₂ ao término da mamada.

Encontram-se, ainda, as porcentagens de RNPT dos estratos de IG ao nascer – Grupos A, B e C – correlacionados com os Níveis de habilidade oral. Ao aplicar a correlação de Spearman, os resultados mostraram que há correlação significativa (p<0,001) entre IG e nível de habilidade oral (r=0,38).

Na comparação da SpO₂ no início com o final da mamada, observada na Tabela 4, nota-se que os resultados apresentam diferença significante (embora ainda dentro do limite de normalidade) para os RNPT dos estratos de IG ao nascer entre 30–33 semanas (p=0,04) e 34-36 semanas (p=0,02); e nas crianças que apresentaram nível I (p=0,04) de habilidade para alimentação oral.

Ao aplicar a correlação de Spearman, observa-se que: no Grupo A, há correlação significativa (p<0,05) entre a IG e a SpO₂ inicial (r=0,83); no Grupo B, há correlação significativa (p<0,05) entre o nível de habilidade oral e a SpO₂ inicial (r=0,26), e entre o nível de habilidade oral e a IG do RNPT (r=0,26); e, no Grupo C, não foi encontrada correlação significativa entre as variáveis.

DISCUSSÃO

A SpO₂ é uma medida que vem sendo considerada na atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Porém, a observação das variações de SpO₂ antes e após a mamada, em grupos de RNPT de diferente IG e nos níveis de habilidade oral no momento da liberação da VO, ainda não existem estudos que apontam esta correlação.

Os critérios médicos mais utilizados na decisão de liberar o início da alimentação por VO têm sido a estabilidade clínica, IGC e peso do RNPT. Porém, esses critérios nem sempre são suficientes para um desempenho eficiente durante a mamada desta população.

Na liberação da alimentação por VO, pode-se observar que os RNPT apresentavam uma IGC de 33,4 (±1,0), 34,3 (±1,1), 35,9 (±1,0) e peso médio de 1805 (±172), 1809 (±244), 2090 (±460) para as crianças com IG ao nascer nos grupos entre 26-29, 30-33 e 34-36 semanas, respectivamente. Esse resultado confirma com os critérios utilizados na unidade avaliada, ou seja, a IGC em torno de 34 semanas e peso superior a 1500 g. Levando em consideração que é nesta fase do desenvolvimento do RNPT que se inicia a coordenação entre as funções de S/D/R^(17-19).

As médias encontradas, quanto aos dias de vida do RNPT na avaliação fonoaudiológica, estão condizentes com a IG ao nascer. Considerando que, quanto menor a IG, mais dias serão necessários para alcançar a IGC adequada para iniciar a alimentação por VO e, consequentemente, mais dias de internação.

Os RNPT com menor IG e menor peso na liberação da VO foram os que apresentaram baixa habilidade oral e baixa resistência durante a mamada, correspondente ao Nível I. Na correlação de Spearman, houve correlação significativa entre IG e nível de habilidade oral, denotando que quanto maior a IG do RNPT melhor o nível de habilidade oral, consequentemente, melhores medidas de SpO₂, respondendo de forma positiva a primeira hipótese de que quanto mais prematuro o RNPT, mais instável a SpO₂.

Este dado pode ser reflexo das intercorrências que esses RNPT apresentam com o tempo prolongado de internação, o qual pode estar dificultando o adequado processo de alimentação, assim como a imaturidade neurológica, a alteração do tônus muscular, reflexos orais débeis e sua dificuldade de estar alerta, também, podem interferir na qualidade das habilidades motoras orais do RNPT⁽¹⁾. Um estudo, de avaliação da deglutição com bário modificado em RNPT, mostrou que os RNPT nascidos depois de 28 semanas de IG apresentaram adequada proteção das vias aéreas, sugerindo, assim, que os RNPT com IG menor têm uma taxa maior de risco na proteção das vias aéreas, além de apresentar dessaturação significativa durante a alimentação oral, mesmo estando, no momento da avaliação, com IGC semelhante quando comparado com aqueles com IG maior⁽²⁰⁾.

Na variável da saturação de oxigênio (SpO₂), observa-se uma média de queda de um ponto ao compará-las antes e após a mamada, porém ainda considerada dentro da normalidade esperada. Espera-se que durante a alimentação oral o RNPT mantenha um suporte ventilatório adequado⁽²¹⁾. Pois os RNPT de IGC menor eram os mais vulneráveis à queda de SpO₂ durante a alimentação por VO⁽¹⁰⁾.

Todos os RNPT estratificados quanto à sua IG ao nascer apresentaram média dentro da normalidade, porém, ao comparar os dados de SpO₂ inicial e final, observa-se diferença significativa no Grupo B (p=0,04) e Grupo C (p=0,02). O Grupo A, de menor IG ao nascimento (26-29 semanas), não apresentou resultado significativo provavelmente por ser composto por apenas 13 RNPT na amostra.

Um estudo, que comparou os resultados de exame de fluoroscopia da deglutição entre RNPT e a termo, encontrou que os RNPT apresentam maior chance de apresentar queda de SpO₂⁽²²⁾. Esta queda pode estar relacionada, também, à imaturidade na função de S/D/R relacionada à prematuridade^(23,24).

Os RNPT do Nível I, que apresentam baixa habilidade e baixa resistência para a alimentação, mostraram diferença da SpO₂, na comparação pré e pós-prandial. Já o Nível III, resultado de boa habilidade e baixa resistência, ficou próximo da significância. Cabe ressaltar que, tanto no Nível I quanto no Nível III, faz-se presente o fator fadiga devido à baixa resistência que os RNPT apresentam⁽¹⁶⁾.

Mesmo com IGC e peso adequado para iniciar a alimentação por VO, esses RNPT tiveram maior propensão à fadiga ao desempenhar a atividade de sucção nutritiva de maneira eficiente. Isto é indicativo de que o RNPT não se encontra apto a receber alimentação por VO, por um tempo maior que cinco minutos, limite que o fator fadiga não interfere no desempenho alimentar. Possivelmente um treino de resistência com a sucção nutritiva, juntamente com um programa de estimulação sensório motora oral, poderia ajudá-lo a manter a SpO₂ pós-prandial. Isto justifica a importância do fonoaudiólogo inserido na UTIN para avaliar a prontidão dos RNPT e confirmar ou não a introdução da alimentação por VO e, neste último caso, planejar um programa de estimulação, além de favorecer o início do aleitamento materno sem riscos ao RNPT.

Em compensação, todos os RNPT dos Níveis II e IV apresentaram médias de SpO₂, inicial e final, e mantiveram-se estáveis clinicamente durante a mamada, pois demonstram alta resistência para a alimentação oral. Os riscos na estabilidade clínica são considerados moderados se os valores de SpO₂ se mantiveram entre 85% e 80%, e grave, se inferior a 80%⁽²⁵⁾.

Ao realizar a correlação de Spearman, observou-se uma correlação significativa (p<0,05) entre o nível de habilidade oral e a SpO₂ (r=0,20), referindo assim que quanto maior o nível de habilidade oral apresentado pelo RNPT, melhor a SpO₂ durante a mamada. Este dado confirma a segunda hipótese de quanto mais maduro o nível de habilidade oral, mais estável a SpO₂.

Sendo assim, o monitoramento da saturação de oxigênio, antes e depois da alimentação por VO, tem o objetivo de avaliar possíveis intercorrências fisiológicas que podem ocorrer mediante o esforço realizado pelo RNPT na oferta alimentar.

Tanto a habilidade de alimentação oral quanto a resistência empregadas pelo RNPT têm grande importância para determinar o sucesso da alimentação oral⁽¹⁶⁾. Alguns autores vêm utilizando a classificação da habilidade oral em níveis, pois esta classificação apresenta um indicador que permite quantificar a capacidade do RNPT de receber alimentação por VO, uma vez que esta avaliação é realizada nos primeiros cinco minutos da mamada e, nesse período, as dificuldades causadas pelo cansaço ainda não seriam observadas^(16,26-29).

O monitoramento do RNPT possibilita ao fonoaudiólogo detectar alguma alteração fisiológica durante a oferta de VO e suspender o procedimento, evitando episódios de aspiração ou de desestabilização clínica, favorecendo o sucesso da transição da alimentação da sonda para a VO⁽³⁰⁾. Além disso, para que o RNPT alcance a alta hospitalar, necessita ser capaz de se alimentar, exclusivamente, por VO, de modo seguro e eficiente⁽¹⁴⁾, o que é um marco importante no seu desenvolvimento^(14,26), pois os períodos prolongados de internação, a inadequada estimulação oral e os procedimentos médicos poderão contribuir para as dificuldades alimentares do RNPT⁽¹⁾.

O acompanhamento do índice de SpO₂ de RNPT, no momento da oferta da mamadeira por VO, sempre deve ser considerado e observado durante toda a situação de alimentação. Quedas bruscas e repentinas devem ser consideradas, pois podem ser indício de que o RNPT provavelmente não está apresentando uma coordenação favorável entre as funções de S/D/R. Por isso, é imprescindível que o fonoaudiólogo seja inserido na equipe Neonatal tomando condutas e esteja atento às condições clínicas do RN, durante a situação de alimentação, observando os índices referentes à SpO₂ apresentados pelos RNPT, a fim de se evitar possíveis intercorrências clínicas a esses RN, além de favorecer um aleitamento materno seguro, sem risco de complicações respiratórias. A partir dos dados observados neste estudo, sugere-se a realização de novas pesquisas relacionando a observação dos índices de SpO₂, com RNPT estimulados previamente, com o intuito de evidenciar suas condições na introdução da alimentação por VO.

CONCLUSÃO

Pode-se constatar que quanto maior a idade gestacional do recém-nascido pré-termo, melhor o nível de habilidade oral. Assim como, quanto maior o nível de habilidade, melhor a saturação apresentada durante a alimentação por via oral.