A saúde na alvorada do desenvolvimento: o pensamento de Abraham Horwitz

A saúde na alvorada do desenvolvimento: o pensamento de Abraham Horwitz

Autores:

Fernando A. Pires-Alves,
Marcos Chor Maio

ARTIGO ORIGINAL

História, Ciências, Saúde-Manguinhos

versão impressa ISSN 0104-5970

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.22 no.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702015000100005

Este artigo discute os termos pelos quais Abraham Horwitz,1 na condição de diretor da Organização Pan-americana da Saúde (Opas), concebia as relações entre saúde e desenvolvimento, no âmbito do processo que culmina na realização, em 1961, da Reunião Extraordinária do Conselho Interamericano Econômico e Social da Organização dos Estados Americanos (OEA), a comumente denominada Conferência de Punta del Este (Uruguai). Nessa reunião foi celebrada a Aliança para o Progresso, um programa de assistência econômica e social para a América Latina proposto e liderado pelos EUA. Nesse encontro, que definiu os termos da cooperação interamericana quando se iniciavam as décadas do "desenvolvimento", foi também aprovado o Plano Decenal de Saúde Pública da Aliança para o Progresso. Trata-se, portanto, de examinar, nessa conjuntura relevante, enunciados que contribuíram para tornar a pauta programática da Opas pertinente ao discurso do desenvolvimento e que, simultaneamente, contribuem para a configuração da agenda deste último, no momento em que as políticas sociais e as questões da saúde são trazidas ao primeiro plano da diplomacia interamericana.2

Para tanto, o artigo está dividido em quatro partes, em que se discutem, sucessivamente: a natureza e o papel das organizações multilaterais na produção de políticas; o desenvolvimento como filosofia pública da cooperação internacional no período em questão; as tendências da agenda diplomática e da cooperação interamericana na passagem das décadas de 1950 e 1960; e, por fim, as formulações do diretor da Opas acerca das relações entre saúde e desenvolvimento.

Como se verá, Abraham Horwitz elaborou nos artigos e textos aqui analisados uma forma de mediação seletiva entre saúde e desenvolvimento, destacando temas e explicitando abordagens que, pertinentes ao contexto mais geral do desenvolvimento, naquela conjuntura interamericana, buscaram garantir o protagonismo da Opas como organização especializada, assim como um âmbito de consenso programático e técnico em que a organização pudesse movimentar-se com maior grau de autonomia. Horwitz produziu enunciados segundo os interesses da organização que dirigia, selecionando e mobilizando autores e argumentos de origens variadas, eventualmente conflitantes, mantendo-os, todavia, em consonância com os termos mais gerais do discurso do desenvolvimento, então em plena vigência.

Organizações internacionais: atores relevantes e arenas de negociação

Organizações internacionais, governamentais e multilaterais são consideradas neste texto, simultaneamente, como atores relevantes e arenas de negociação. Como atores, elas são capazes de realizar escolhas e produzir realidades, seja pela produção e disseminação de valores e normas, seja pelo funcionamento dos seus meios operacionais diretos. Isso significa, ainda, que essas organizações também operam segundo visões de mundo e interesses próprios das suas burocracias, não sendo passíveis, portanto, de ser consideradas apenas um lugar que reverbera, arranja e acomoda sentidos e interesses de origem externa às suas configurações e trajetórias institucionais (Maio et al., 2010, p.1274).

Foi dessa forma que, por exemplo, nas décadas de 1960 e 1970, a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco), em resposta a interesses e expectativas originados na órbita do seu Departamento de Ciências Naturais, foi capaz de promover a instituição, sob a forma de conselhos nacionais de pesquisa, de burocracias nacionais dedicadas ao desenvolvimento científico e tecnológico, em quase uma centena de países, em vários dos quais esse tipo de atividade seria praticamente inexistente (Finnemore, 1996, cap.2).

As organizações internacionais são também arenas, na medida em que perspectivas e interesses das mais variadas origens, estatal ou não, exprimem-se e competem entre si em suas várias instâncias. Da mesma forma, os eventuais interesses de suas burocracias internas também se manifestam nesse ambiente concorrencial, requerendo, portanto, a adoção de estratégias de convencimento e legitimação (Maio et al., 2010, p.1274). Nessa dupla condição de ator relevante e arena de negociação, uma organização intergovernamental pode ser observada, pelo menos em parte, à semelhança de um Estado nacional, até quando se trata de examinar os processos pelos quais se formulam e se implementam as políticas públicas.3

A esse respeito, Margaret Weir (1992, p.188-192) assinala que o processo de elaboração de uma política social, assim como a sua implementação, em um dado contexto institucional, envolve uma certa combinação entre uma filosofia pública, ideias programáticas e meios administrativos. Em um primeiro nível, mais geral, a autora compreende por "filosofia pública" aqueles enunciados que, relativos a valores e princípios, dizem respeito aos fundamentos morais ou éticos, ao sentido e à legitimidade de uma dada iniciativa. Em uma esfera intermediária, as ideias programáticas seriam aquelas mais diretamente afeitas à ação prática em um dado domínio ou âmbito de atividades. Nesse caso, envolveriam a elaboração de uma agenda e a prescrição de modos e meios de atuação, constituindo o ambiente por excelência da fala autorizada dos especialistas. Os meios administrativos constituiriam, por seu turno, a mobilização de recursos institucionais de natureza operacional, requeridos para a implementação de uma determinada política. Assim, uma proposição de política teria melhor perspectiva de sucesso quanto melhores ou mais densas fossem as relações entre esses três componentes.4

Esse tipo de abordagem indica, portanto, que o estudo da formulação e implementação de políticas públicas pode ser empreendido com base em uma arquitetura de níveis analíticos na qual se articulam o nível mais geral das representações; aquele das formulações de nível intermediário ou setorial, no qual assumem maior importância os aspectos de ordem programática; e, por fim, os aspectos pertinentes à implementação propriamente dita da política, nos quais ressaltam aqueles de ordem operacional. Nesse desenho analítico, atenção especial deve ser conferida às mediações entre esses planos, destacando-se que tais níveis são distinções imaginadas apenas para fins de análise.

Acreditamos que a adoção de uma moldura analítica similar pode ser especialmente útil para orientar uma investigação histórica acerca do surgimento e implementação de uma política por parte de uma organização internacional, tal como é o caso da Opas. Essa combinação da análise de elementos pertinentes, por um lado, ao âmbito valorativo mais geral, referido a princípios e valores, e, de outro, a componentes relativos ao domínio dos conhecimentos e das técnicas especializadas sugere-nos assinalar que organizações internacionais de tipo funcional5 são ambientes especialmente propícios ao exame das relações entre essas esferas; da mediação, portanto, entre valores gerais, agendas programáticas e modos concretos de operação.

O desenvolvimento como filosofia pública da cooperação interamericana em saúde

A filosofia pública da saúde internacional, no contexto interamericano, no período com-preendido entre 1949 e 1979, é o "desenvolvimento".6 Para se operar com o conceito de "filosofia pública", alguns trabalhos no campo dos estudos críticos sobre o desenvolvimento são bastante adequados. Nesses, o desenvolvimento é tratado como uma construção social, firmemente ancorada na tradição cultural do mundo ocidental, comportando elementos: (1) de transcendência, ao referir-se à antiguidade e à modernidade, e, portanto, a uma experiência coletiva de longo curso no Ocidente e dos seus encontros coloniais; (2) de permanência, ao projetar sobre a contemporaneidade essa herança de conhecimentos e práticas, atualizando-a sob a forma do desenvolvimento do pós-Segunda Guerra; (3) de capilaridade e profundidade, na medida em que sua presença foi espacialmente generalizada e ocorreu nos mais variados domínios da vida social; (4) de historicidade, ao comportar variações doutrinárias ao longo do tempo; e mesmo (5) de contingência, ao admitir-se que os encontros do desenvolvimento, quando observados em sua singularidade, são também arenas de negociação, ainda que quase sempre desiguais quanto à distribuição dos poderes que nelas se manifestam.

Dois autores e dois trabalhos em particular, representativos dessa vertente de estudos, parecem especialmente adequados para as pretensões deste artigo. O primeiro deles é Arturo Escobar e o seu Encountering development: the making and unmaking of the third world, de 1995.7 Segundo os argumentos presentes nessa obra, o imediato pós-Segunda Guerra Mundial testemunhou a emergência de um modo peculiar de conceber e realizar as relações entre sociedades e povos. Trata-se do "desenvolvimento", um regime de representações e um domínio de intervenção na realidade que pretendia, mediante um modo de conhecer, da introdução de capitais e procedimentos técnicos de vários tipos, empreender uma transformação radical das sociedades tidas por mais empobrecidas e atrasadas, segundo os padrões vigentes nas formações sociais mais ricas do mundo euro-americano, moldando-as à feição de um Ocidente moderno que avançava em seu processo de mundialização. Assim, o desenvolvimento tanto se constitui quanto se expressa, por meio de seus "aparatos do desenvolvimento", um conjunto de instituições, conhecimentos, métodos, técnicas e tecnologias. Tais aparatos e as conexões entre eles tanto concorrem - e são mesmo constituídos - para o atendimento de necessidades e para a resolução dos problemas da relação subdesenvolvimento/desenvolvimento quanto contribuem para a própria construção dessa arena ou domínio de conhecimentos, poder e práticas sociais (Escobar, 1998, p.56-99, 107-111).

As organizações internacionais de tipo funcional como a Unesco, a Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Opas, entre outras, assim como organismos de assistência econômica e financeira como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (FMI), não só se engajaram nesse movimento como em grande parte produziram muitas das próprias condições necessárias para a sua ocorrência. Portador de uma generalizada confiança na ciência e tecnologia e nos métodos de planejamento, o ideário do desenvolvimento prescrevia intervenções ubíquas, integradas, sistemáticas e territorialmente disseminadas. Assim, pretendeu-se em larga medida multissetorial e baseado em formas de colaboração entre instituições e países, o que reitera a importância dos organismos internacionais e da cooperação técnica como parte de suas agências e práticas (Escobar, 1998, p.56-99, 107-111).

O pensamento de Escobar atribui um indiscutível sentido à concepção e operação do desenvolvimento como modo de compreender e intervir no mundo. Sua emergência, sua constelação de meios de conhecimento e formas de atuação respondiam, naquele momento, segundo o autor, à necessidade de renovar as formas de dominação norte-sul, no contexto de um sistema internacional em processo de acelerada transformação. Tais mudanças realizavam-se com um sentido de urgência, dadas as circunstâncias do término do conflito mundial de 1939-1945, a destruição econômica da Europa ocidental, o subsequente desmantelamento final de seus impérios coloniais, o estabelecimento de uma nova hegemonia dos EUA no mundo, a consolidação da URSS como potência concorrente e pela emergência da Guerra Fria como modus convivendi entre estas duas últimas.

Nesse novo cenário, o desenvolvimento era parte das estratégias que, originadas nos EUA como centro do sistema internacional, eram orientadas para a contenção geopolítica de um temido avanço das posições comunistas. Buscava promover, via transferência de capitais e da assistência técnica, a imagem de um futuro de mais equilíbrio na distribuição da riqueza entre as nações e de melhoria constante nos níveis de vida de populações até então vitimadas pelo atraso. Para tanto, seria preciso submeter estas últimas a toda sorte de intervenções modernizadoras, portadoras de uma necessária racionalidade econômica, resultando em uma espécie de "economização" da vida social.

Não são poucas as críticas presentes na literatura sobre essa espécie de colonização do mundo pelo desenvolvimento, proposta por Escobar e por essa modalidade de pensamento pós-moderno.8 Seria injusto, todavia, creditar a Escobar uma concepção monolítica de desenvolvimento e a enunciação de apenas uma dura ou absoluta unidirecionalidade na produção de representações e no funcionamento dos seus aparatos. As elites nacionais nos países-alvo da cooperação para o desenvolvimento tiveram papel relevante na definição das condições para a sua recepção e na própria formulação das demandas. De outra parte, com relação ao pensamento da Comissão Econômica para a América Latina (Cepal) e a autores de inspiração marxista como Samir Amim, Fernando Henrique Cardoso e Enzo Faleto, por exemplo, Escobar assinala que se tratava de enunciados que tensionaram o pensamento dominante em vários aspectos importantes, entre os quais a teoria do comercio internacional.9

Um segundo autor a ser considerado é Gilbert Rist (2002), e a obra a ser convocada aqui é o seu The history of development: from Western origins to global faith, de 1997, com edição posteriormente revista e ampliada.10 Suas concepções acerca do desenvolvimento têm vários pontos em comum com os argumentos de Escobar. Entre eles, um diagnóstico definitivamente negativo dos resultados alcançados pelos empreendimentos do desenvolvimento e uma motivação no sentido de, ao fim e ao cabo, estabelecer um programa pós-desenvolvimentista.

Ambos compartilham compreensão igualmente abrangente do desenvolvimento como fenômeno cultural. Porém, ao tratar o desenvolvimento como um sistema de crenças, ou como elemento de uma "religião da modernidade", Rist amplia, por assim dizer, a extensão temporal do desenvolvimento. Ele refere suas origens às concepções ocidentais mais longevas acerca de evolução, progresso e história, dizendo respeito à secularização da vida e à afirmação das possibilidades humanas de conhecimento e transformação, que culminariam no estabelecimento da ideia de uma capacidade de crescimento permanente da produção humana, de um "progresso infinito", como um processo tanto natural quanto necessário e positivamente valorado (Rist, 2002, p.43-46). Inscrito nessa trajetória, o desenvolvimento se confunde com o próprio processo de produção de mercadorias no capitalismo e do seu impacto sobre o ambiente e as relações humanas. Por outro lado, está longe de restringir-se às relações entre países centrais e os territórios periféricos ao sistema, dizendo tanto ou mais respeito ao funcionamento de toda e qualquer formação social capturada pela sua dinâmica.

Segundo a sua perspectiva, o desenvolvimento que se "inventa", ou se reinventa, no final da Segunda Guerra Mundial, introduz uma inovação fundamental: a ideia de conti-nuidade proposta no binômio subdesenvolvimento/desenvolvimento. Assim, a noção de descontinuidade e ruptura presente nas oposições entre termos como metrópole/colônia, dependência/independência e tradicional/moderno, entre outros binômios das representações coloniais e pré-desenvolvimentistas, foi substituída pela ideia de pertencimento, de destino comum e continuidade histórica, atualizando a problemática norte-sul, agora posta em novos termos (Rist, 2002, p.90-92).

Na segunda metade do século XX, essa continuidade histórica comportará em seu interior uma sucessão de períodos, definidos segundo os enunciados presentes em documentos de referência que Rist elege como representativos do percurso do desenvolvimento. Para o autor, a década de 1950 caracteriza-se por ser um tempo de "incubação" do desenvolvimento, tendo proporcionado a instalação e os primeiros movimentos das agências internacionais do desenvolvimento como parte dos seus meios de realização. Esse decênio teria sido marcado por concepções essencialmente econômicas do desenvolvimento, aferido quase que estritamente pelos impactos do crescimento na composição do produto interno bruto de cada país (Rist, 2002, p.89). Seus anos finais e os anos 1960, por sua vez, registraram o anúncio da Década das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Uma das principais inovações desse período teria sido a adoção de enunciados de menor reducionismo econômico. Isso implicou adicionar apelos relativos à importância do "fator humano", da mobilização dos "recursos humanos" e de temas como educação e saúde (p.90-92).

A segunda metade da década de 1950 e o decênio seguinte teriam assistido, ainda, à emergência ou consolidação das mais profícuas teorias do desenvolvimento. De modo esquemático, elas podem ser exemplificadas aqui por duas proposições polares. De um lado, o evolucionismo desenvolvimentista de Walt Rostow, e, de outro, na esteira do pensamento cepalino, a "teoria da dependência". No primeiro caso, tratar-se-ia de um princípio que, uma vez aplicado mediante a combinação de ajuda internacional e reformas modernizadoras, propiciasse a "decolagem" das economias subdesenvolvidas rumo à integração a uma sociedade mundial de consumo de massa como destino comum e universal. No segundo caso, seria o ápice de uma formulação de intelectuais "do sul", e cuja ênfase se localizava na natureza desigual das trocas internacionais e na permanente deterioração dos seus termos em detrimento das nações exportadoras de matérias-primas. Segundo essas análises, o desenvolvimento proporcionou, no melhor dos cenários, processos que resultaram em "desenvolvimento na dependência" e na permanência das condições de disparidade entre as nações do centro e do mundo periférico (Rist, 2002, p.109-110).

Para os propósitos deste texto, o que é importante reter dessa discussão é que as ideias sobre as relações entre saúde, economia e desenvolvimento, tal como apresentadas por Abraham Horwitz, diretor da Opas, no período da passagem da década de 1950 para a de 1960, encontravam-se, sem dúvida, inscritas em uma moldura mais geral do desenvolvimento, delimitada por uma gramática comum, que, no entanto, admitia disputas e tensões entre projetos distintos. Sem romper a moldura do imaginário e das agendas do desenvolvimento, o período em questão registra, entre muitas nuanças identificáveis, uma inflexão da política norte-americana em direção a maior acolhimento do ideário de uma assistência internacional reformadora; à transformação em política hemisférica, sob a liderança dos EUA, de preceitos tais como os formulados por Walter Rostow, por exemplo; e à emergência simultânea de uma economia crítica do desenvolvimento no âmbito da Comissão Econômica para a América Latina. O contexto interamericano era, então, em termos cognitivos e político-ideológicos, uma arena na qual competiam diferentes visões acerca dos propósitos e modos de realização do desenvolvimento.

Desenvolvimento e relações interamericanas: a inflexão dos EUA à sombra da revolução

Entre meados da década de 1950 e início da de 1960, uma sequência de acontecimentos relativos à história política e da diplomacia no continente americano trouxe para primeiríssimo plano o tema da assistência internacional para o desenvolvimento. No curso desses acontecimentos, gradativamente, políticas sociais como as de saúde e educação passaram a fazer parte da agenda. Entre esses eventos relevantes incluem-se a repercussão nos EUA e na América Latina de uma anunciada "ofensiva econômica soviética", de 1956; o lançamento da Operação Pan-americana, em 1958; a Revolução Cubana, em 1959; a celebração da Ata de Bogotá, em 1960; e o lançamento da Aliança para o Progresso, em 1961.

Iniciativa do governo de Juscelino Kubitschek, a Operação Pan-americana pretendeu, no contexto da Guerra Fria e de um crescente sentimento antiamericano na opinião pública latino-americana, realizar uma revisão do pan-americanismo. Defendia a necessidade de uma deliberada ajuda norte-americana ao desenvolvimento dos países do sul, que incluísse investimentos públicos de monta, como parte de um pacto comum em torno dos chamados "valores hemisféricos", e, portanto, das posições anticomunistas. O conteúdo da operação era essencialmente econômico (Silva, 1992, p.18-19; Ribeiro, 2006, p.47-53).

Embora a adesão dos EUA a esse tipo de compromisso tenha sido, a princípio, fria, ela suscitou a formação de uma Comissão Especial do Conselho da OEA, o chamado Comitê dos 21, um grupo de estudo de alto nível composto por representantes de 21 países da região, encarregado de examinar e propor medidas e, sobretudo, da ampliação da cooperação econômica.11 A eclosão da Revolução Cubana fez crescer, contudo, a ansiedade em Washington quanto à possibilidade de um avanço da ideologia comunista nos países latino-americanos. Quando, ainda durante a administração de Dwight Eisenhower, o Comitê dos 21 se reuniu em Bogotá (Colômbia), em 1960, para uma das suas reuniões regulares, os representantes norte-americanos estavam não só mais sensíveis quanto à necessidade de uma ação multilateral e coordenada para o desenvolvimento como foram capazes de fazer incluir na agenda o tema das políticas sociais. Essa inclusão, todavia, segundo seus idealizadores, fazia parte de esforços que pretendiam mitigar as dificuldades sociais, em resposta a necessidades prementes, fazendo avançar a produtividade e fortalecendo o desenvolvimento econômico para, desse modo, deter o avanço socialista (Silva, 1992, p.22-30). Para alguns analistas, a administração Eisenhower, no que concerne à oferta de assistência técnica para o desenvolvimento, teria experimentado uma inflexão em sua orientação. Se até 1956 prevalecera a ideia de que aos empreendedores capitalistas privados caberiam os principais investimentos necessários ao desenvolvimento e às agências estatais norte-americanas organizar e promover a assistência técnica internacional, a partir desse ano, gradativamente, passou-se a admitir, ainda que com relutância, um maior protagonismo aos Estados nacionais na realização de investimentos estratégicos de maior vulto (Ribeiro, 2006, p.42-53; Sewell, 2008, p.844-846).12

Foi nesse percurso que se tornaram crescentemente mais visíveis aos ambientes políticos de Washington e das principais capitais latino-americanas as ideias de maior conteúdo reformista no que tange aos processos de desenvolvimento. Aquele liberalismo dos primeiros anos de Eisenhower, avesso ao planejamento econômico e ao investimento público em projetos de infraestrtura, abria, então, passagem para o receituário evolucionista de Rostow, para o reformismo industrialista da Cepal e para as concepções de planejamento econômico que, em certa medida, ambas as concepções compartilhavam (Silva, 2011, p.17-20; Bielschowsky, 1998, parte IV). Todavia, as posições americanas tenderam a enfatizar a promoção de políticas sociais, perspectiva que já estava presente na preparação da reunião do Comitê dos 21, que celebrou a Ata de Bogotá, e nas primeiras propostas da Aliança para o Progresso.

A Ata de Bogotá, adotada pelo Conselho da OEA, em setembro de 1960, reconhecia que, embora importantes, os esforços empreendidos individualmente pelos países latino-americanos no enfrentamento dos seus problemas sociais e econômicos somente teriam êxito se acompanhados do que deveria ser um novo e vigoroso programa de cooperação interamericana. Admitia também, todavia, que mesmo diante de resultados importantes no terreno econômico, a obter mediante urgente reforço dos programas, seus efeitos sobre as condições de vida da maior parte das suas populações ainda tardariam. Assim, para que esse processo pudesse ser acelerado, o governo dos EUA propunha instituir um fundo interamericano para o desenvolvimento social, a ser gerido pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), que havia sido recém-instituído, em 1959, nos marcos da Operação Pan-americana (OEA, 13 set. 1960, preâmbulo e item II).

No plano econômico, segundo os princípios da Operação Pan-americana, o documento registrava que seria necessária uma ampliação da assistência financeira por parte dos países exportadores de capital da América do Norte, da Europa Ocidental e das agências internacionais de crédito. Esse aumento deveria considerar as necessidades de flexibilidade, inclusive quanto às possibilidades de amortização de empréstimos mediante pagamentos em moeda nacional, de modo a não deteriorar ainda mais as balanças de pagamentos dos países. Deveria comportar igualmente a disponibilidade de assistência técnica para a formulação de projetos e das "políticas monetárias, fiscais e de câmbio necessárias para a sua efetividade" e para a elaboração dos planos nacionais de desenvolvimento (OEA, 1960, item III).

Entretanto, a Ata de Bogotá avançava mais no terreno das políticas sociais. Ela propunha a implementação de medidas adicionais no terreno da administração de impostos e tarifas, da propriedade e do uso da terra, da educação e treinamento e da saúde e habitação. Assim, o documento recomendava medidas cujos objetivos eram, entre outros, promover uma legislação de terras que propiciasse maior equidade na sua distribuição, incorrendo em taxação sobre terras ociosas; proporcionar crédito agrícola a pequenos proprietários, inclusive quando em regime de posse cooperativa; estabelecer programas de colonização em áreas abandonadas ou subutilizadas; criar infraestrutura de transporte em áreas não assistidas; incentivar a construção de habitações de baixo custo, com respeito a padrões de qualidade, e a realização de obras de saneamento, adotando-se formas inovadoras de crédito e financiamento público e privado; realizar programas massivos de erradicação do analfabetismo; promover o treinamento técnico-científico em artes e disciplinas mais diretamente aplicáveis ao desenvolvimento; promover um ensino rural básico que também contemplasse matérias como técnicas agrícolas, comércio, habitação e saneamento.

Na área da saúde,13 a Ata de Bogotá propôs a revisão das políticas de saúde pública, enfatizando a necessidade de expansão dos serviços nacionais, com atenção especial para a redução da mortalidade infantil; o desenvolvimento progressivo de sistemas de seguridade social no tocante à maternidade, acidentes e invalidez, nas áreas urbanas e rurais; o provimento de atenção médica em áreas empobrecidas e remotas; o fortalecimento de campanhas de controle ou eliminação de doenças transmissíveis, com ênfase na erradicação da malária; o fortalecimento de programas de nutrição voltados para populações com carências alimentares graves; a expansão do provimento de água potável e da rede de esgotos; e a realização de treinamento de especialistas e técnicos em saúde pública (OEA, 13 set. 1960, item I).

A Ata de Bogotá, como documento de política internacional, estabelecia o entrelaçamento entre o progresso econômico e o avanço nas condições sociais como partes de um mesmo processo de desenvolvimento e indicava os passos seguintes para, com um sentido de urgência, fazer avançar a formulação de uma política hemisférica segundo essa orientação. Dessa forma, sugeriu que, "no prazo de sessenta dias", o Conselho da OEA convocasse uma reunião especial de representantes de alto nível dos países para a proposição de medidas concretas, para a implementação de um amplo programa de assistência multilateral. Esse grupo de trabalho ficou conhecido como o Comitê dos 21, e contou com a contribuição de especialistas em várias áreas. Como veremos mais adiante, a Opas foi uma presença constante em suas reuniões, e o comitê teve participação ativa na elaboração de propostas que foram apresentadas ao debate na conferência de Punta del Este.

Decorridos exatos seis meses da assinatura da Ata de Bogotá, em 13 de março de 1961, portanto, o recém-empossado presidente dos EUA John F. Kennedy fez o discurso de lançamento da Aliança para o Progresso, diante de uma audiência formada pelos corpos diplomáticos dos países do continente em Washington e pelos membros do Congresso norte-americano. Seguindo explicitamente o "espírito" da Operação Pan-americana e as recomendações de Bogotá, a Aliança para o Progresso pretendia ser um programa de dez anos voltado para o desenvolvimento econômico e social da América Latina e do Caribe, cujos contornos mais precisos seriam definidos em uma reunião ministerial do Conselho Interamericano Econômico e Social da OEA, a ser convocada para esse fim. Os recursos iniciais do programa consistiram de fundos autorizados pelo Congresso dos EUA, e seus princípios básicos alinhavam-se à defesa do que eram considerados valores básicos do hemisfério, tais como democracia, liberdade individual e economia de mercado. Nesse sentido, a aliança reafirmava as relações entre desenvolvimento, democracia e segurança hemisférica contra o avanço do comunismo, que haviam sido formuladas, simultaneamente, no âmbito da Operação Pan-americana e do pensamento reformista liberal nos EUA em meados da década de 1950 (Ish-Shalom, 2006, p.293-294).

Trechos do pronunciamento de Kennedy, recorrentemente citado na literatura, são espe-cialmente ilustrativos acerca do espírito que governava as lideranças norte-americanas quando da formulação e do lançamento do programa. Ei-los:

Nunca, na longa história do nosso hemisfério, esse sonho esteve tão perto de se concretizar e, ao mesmo tempo, nunca esteve exposto a tão grande perigo. O gênio dos nossos cientistas nos proporcionou as ferramentas para trazer abundância para a nossa terra, força para a nossa indústria e conhecimento para nosso povo. Pela primeira vez, nós temos a capacidade de romper as amarras restantes da pobreza e da ignorância - para libertar nosso povo para a plena realização espiritual, o que sempre foi o objetivo da nossa civilização. Todavia, neste mesmo momento máximo de oportunidades, nós confrontamos as mesmas forças que têm ameaçado a América através da história - as forças estrangeiras que mais uma vez buscam impor os despotismos do Velho Mundo sobre a população do novo (Kennedy, 13 mar. 1961, p.2).14

Trata-se, sem dúvida, de manifestação exemplar de uma crença inigualável na capacidade redentora da ciência e da tecnologia, da sua positividade em direção ao futuro, articulando, em um mesmo enunciado, conhecimento, tecnologia, indústria, abundância e realização espiritual e intelectual. Todavia, poucas páginas são mais representativas de como esse otimismo, nos marcos de um pan-americanismo excludente e no espírito da Guerra Fria, combinava-se com um temor de quem se pretende guardião de uma ameaçada civilização virtuosa no Novo Mundo, que mobilizava elementos imprecisos de uma identidade comum para projetar, no presente e no futuro, ameaças, igualmente difusas, atualizadas do passado. Essas projeções também implicavam a hostilidade real e concreta para com os dissidentes dessa pretendida unidade: simultaneamente, a inteligência norte-americana e contingentes cubanos no exílio ultimavam, às escondidas, os preparativos para a invasão militar a Cuba que se realizaria exatos 34 dias depois - sem êxito, como sabemos.

Além desse espírito, no qual realpolitik e considerações de ordem ideológica e éticas coexistem, a aliança correspondia, segundo a fala presidencial, a um sentido de urgência em direção de "um vasto esforço de cooperação, sem paralelo em termos de magnitude e nobreza de propósitos, para satisfazer as necessidades básicas das populações americanas de habitação, trabalho e terra, saúde e educação. Techo, trabajo y tierra, salud y escuela", concluiu Kennedy (1961, p.3) em um esforço de cordialidade para com os falantes de espanhol. E para atender a essa agenda do desenvolvimento, as iniciativas concretas diziam respeito, por exemplo, tanto ao estímulo para a formação de mercados comuns e administração de preços de produtos primários quanto à formulação de políticas hemisféricas e à assistência técnica em nutrição, habitação, educação e saúde.

A Aliança para o Progresso foi formalmente pactuada pelos países das Américas com a assinatura conjunta da Carta e da Declaração de Punta del Este, de 17 de agosto de 1961, quando da realização, naquela cidade uruguaia, da Reunião Extraordinária do Conselho Interamericano Econômico e Social em nível ministerial. O processo de discussão sobre a aliança, na reunião, esteve longe de ser tranquilo (Botega, 2009, p.156-175).

Marcada de modo irremediável pela questão cubana, a forma de expressão da Guerra Fria no contexto americano da época, a reunião uruguaia foi palco de debates entre modelos de desenvolvimento. Esses debates são mais conhecidos pelas intervenções marcadamente anti-imperialistas do representante cubano, Ernesto Che Guevara, mas envolveram também, da parte de países como Argentina e Brasil, posições divergentes acerca dos termos da proposta americana, ainda que ela tenha sido bem recebida como uma iniciativa promissora.

A principal crítica desses países dizia respeito ao que consideravam a pouca ênfase dada pela proposta americana aos temas do desenvolvimento econômico, sobretudo industrial, vis à vis a agenda de questões sociais.15 Nos encontros preparatórios da reunião, por exemplo, os governos do Brasil e da Argentina compartilharam documentos de análise econômica nos quais esboçavam um projeto de desenvolvimento regional em que prevalecia a ideia de que uma agenda para a América Latina não deveria enfatizar o apoio a projetos de caráter assistencial, mas contemplar firmemente o financiamento de projetos voltados para a industrialização e a produção econômica em geral.16 Diante dessas críticas, os representantes dos EUA aceitaram a modificação da proposta, para incluir o componente industrial como parte da ajuda e reduzir o destaque atribuído à reforma agrária, tema especialmente delicado aos olhos das elites sul-americanas, entre outras alterações (Botega, 2009, p.160-167).

Assim, como resultado, a Carta de Punta del Este teria sido uma síntese entre a posição norte-americana e as aspirações desenvolvimentistas de alguns dos países mais importantes da América Latina. É possível ainda indicar que seu programa antecipava alguns elementos relevantes da chamada política das necessidades básicas, que, segundo alguns analistas, seria a tônica da cooperação internacional tal como seria conduzida pelo Banco Mundial a partir dos últimos anos 1960 e, sobretudo, a partir dos anos 1970 (Edelman, Haugerud, 2005b, p.7).

Como objetivo, ficou definida a realização de um grande esforço cooperativo que acelerasse o desenvolvimento econômico e social dos países, rumo a um máximo de bem-estar e oportunidades iguais, "em sociedades democráticas adaptadas aos seus próprios desejos e necessidades" (OEA, 1961, p.33). Para a consecução desse objetivo foram previstas 12 metas principais, que, sinteticamente, incluíam: (1) crescimento substancial e - diríamos hoje - sustentado da renda per capita e distribuição mais equitativa desse desenvolvimento; (2) melhor distribuição de renda, maior poupança e nível de investimentos; (3) diversificação das estruturas econômicas nacionais com mudanças na pauta de comércio exterior; (4) aceleração do processo de industrialização "racional"; (5) aumento da produtividade na agricultura e suas condições de armazenagem, transporte e distribuição; (6) realização de programas de reforma agrária, segundo as "particularidades de cada país", complementados por linhas de crédito e assistência técnica, com regimes de posse e trabalho dignos; (7) eliminação do analfabetismo entre os adultos até 1970, modernização e ampliação do ensino secundário, técnico e superior, aumentando a capacidade para a pesquisa pura e aplicada; (8) aumento, em um mínimo de cinco anos, da esperança de vida ao nascer, e elevação da capacidade de aprender e produzir, mediante a melhoria da saúde: (9) construção, em número adequado, de moradias de baixo custo; (10) manutenção da estabilidade dos preços; (11) promoção e fortalecimento dos acordos de integração econômica, inclusive com vistas à criação de um mercado comum latino-americano; e, por fim, (12) promoção de programas cooperativos, evitando-se as flutuações excessivas das rendas provenientes de exportações primárias, e adoção de medidas necessárias para facilitar o acesso das exportações latino-americanas aos mercados internacionais (OEA, 1961, p.33-36).

A Carta de Punta del Este e a Declaração de Punta del Este foram acompanhadas por documentos de natureza especializada, também firmados na reunião, um deles dedicado ao tema da saúde: o "Plan Decenal de Salud Pública de la Alianza para el Progreso" (OEA, 1961). Antes de apresentarmos esse documento e discutirmos o modo pelo qual a saúde se fez presente nos documentos fundadores da Aliança para o Progresso, vale a pena examinar como a Opas interagiu com essa agenda diplomática da assistência para o desenvolvimento.

A Opas e a mediação entre saúde e desenvolvimento segundo Abraham Horwitz

Tomando por base os documentos de caráter programático produzidos e trazidos a público pela Opas, assim como os artigos publicados no seu principal periódico, o Boletín de la Oficina Sanitaria Pan-americana, no final da década de 1950 e na passagem para a de 1960, é possível estabelecer que a organização, por intermédio do seu diretor Abraham Horwitz, procurou explicitar e veicular uma relação de sentido entre economia, desenvolvimento e saúde, tornando esta última componente da agenda tal como formulada nos fóruns interamericanos até então.

O primeiro artigo publicado no Boletín explicitamente dedicado a essa discussão, da lavra do próprio Horwitz (1959), veio a público em 1959. Intitulado "Relaciones entre salud y desarrollo económico", o artigo reproduzia um trabalho apresentado na reunião da Comissão Especial do Conselho da OEA, realizada em Buenos Aires, Argentina, em abril e maio de 1959, ou seja, na segunda das reuniões - a primeira após a Revolução Cubana - do já mencionado Comitê dos 21, grupo encarregado de propor mecanismos e medidas para fazer avançar a cooperação multilateral nos marcos da Operação Pan-americana.

O segundo artigo publicado, também de autoria de Horwitz (1961a), reproduzia o documento apresentado pelo diretor da Opas na terceira reunião do mesmo comitê, de setembro de 1960, e que resultou na assinatura da Ata de Bogotá. Ainda em 1960, no mês de dezembro, Horwitz voltava à carga e apresentava a mesma discussão no Quarto Congresso Mexicano de Saúde Pública. Esse trabalho foi igualmente publicado no Boletín, em agosto de 1961, no momento da realização da conferência no Uruguai.

O tema frequentaria novamente as páginas da principal publicação da Opas por outras duas vezes, em 1961, sempre assinados por Horwitz, agora para estampar dois trabalhos sobre bem-estar e desenvolvimento econômico e sobre o planejamento no âmbito das políticas sociais.17 Ambos os trabalhos foram apresentados na Reunião Especial do Conselho Interamericano Econômico e Social que resultou na Carta de Punta del Este e no Plano Decenal de Saúde Pública da Aliança para o Progresso.

As contribuições da Opas para a reunião extraordinária não se limitaram, todavia, a esses dois documentos de autoria do seu diretor. Ela apresentou um documento institucional, intitulado Hechos sobre problemas de salud, no qual se destacavam temas como recursos humanos, nutrição, doenças infecto-contagiosas (malária, tuberculose, varíola e outras), água e saneamento, que foi publicado, em julho de 1961, como um número da sua série Publicaciones Várias (Opas, 1961).

Entrementes, Horwitz publicou, ainda em 1960, nas três línguas oficiais da Opas, inglês, espanhol e português, como um número da mesma série Publicações Várias, uma bem acabada e ilustrada brochura intitulada A saúde e a riqueza e a fez circular como uma explicitação da posição da Opas, no momento em que as políticas sociais tornavam-se parte integrante dos debates diplomáticos no continente.18

As relações entre economia e saúde muito cedo fizeram parte dos temas presentes nos fóruns da OMS. A Quinta Assembleia Mundial de Saúde, realizada em 1952, teve essa temática como um dos pontos das discussões técnicas previstas, sem contudo empreender, de fato, um debate. Em vez disso, nessa ocasião, Charles-Edward Winslow e Gunnar Myrdal,19 na condição de convidados, apresentaram comunicações sobre o valor econômico da medicina preventiva e sobre as implicações econômicas da saúde, respectivamente. Winslow, embora ressalvando a importância fundamental dos valores humanos, discorreu sobre os retornos econômicos dos investimentos em saúde pública, a partir da aplicação de tecnologias como DDT, penicilina e imunizantes. Destacava, todavia, a necessidade de se fazer avançar a organização de serviços básicos suficientemente completos, hierarquizados e permanentes. Argumentou, ainda, pela necessidade da participação das comunidades desde as etapas de planejamento das ações de saúde e acerca da importância de abordagens como aquelas propiciadas pela antropologia cultural. Sua imagem ideal do desenvolvimento pressupunha que as evoluções biológica e social constituíam um fenômeno articulado, sendo uma ordem global harmônica o estágio final de uma evolução societária no planeta "até que penetremos no espaço interestelar" (Winslow, 1952, p.200).

Myrdal, por seu turno, apresentou sua noção de ciclo de causação social cumulativa, segundo a qual alterações em um determinado componente da vida social poderiam gerar alterações em cadeia, sucessivamente potencializadoras. Daí a necessidade de um enfren-tamento em múltiplas frentes do problema do desenvolvimento, articulando, tanto quanto possível de forma integrada, aspectos econômicos, sociais, políticos e culturais, considerando a educação uma dimensão fundamental. Identificando a necessidade das iniciativas de reforma agrária nos países em desenvolvimento, adiciona uma preocupação destacada com o nível de poupança interna e de formação de capital produtivo. Na ausência deste, assinala Myrdal, o apoio às ações de saúde pode agravar os problemas, em virtude de aumento da população sem aumento correspondente da produção de alimentos e outros recursos essenciais (Myrdal, 1952, p.206-208). Embora argutas, essas contribuições foram de reduzido impacto imediato, pelo menos no contexto da saúde interamericana. Ao final da década, porém, quando a temática adentra com vigor a agenda regional, esses trabalhos seriam prontamente mobilizados.

De fato, as relações entre saúde e desenvolvimento, como tema em si, embora implícitas, estiveram essencialmente ausentes dos debates e preocupações da Opas até que as políticas sociais aflorassem como objeto de atenção no interior das discussões acerca da ajuda internacional e do desenvolvimento. No movimento de emergência desses temas, como vimos, a organização elaborou e publicou documentos em contribuição aos debates formais; primeiro no Comitê dos 21, e, em seguida, na Reunião Especial de Punta del Este. Trabalhou com ímpeto, pode-se dizer. Abraham Horwitz empenhou-se pessoalmente nessa empreitada, assinando várias dessas contribuições.

Em sua primeira manifestação junto ao Comitê dos 21, Horwitz (1959, p.93) assumiu como ponto de partida a necessidade imperiosa de integrar as ações em saúde e aquelas destinadas a promover o crescimento econômico, dada a "inter-relação permanente e recíproca entre saúde, economia e progresso social". Para tanto, procurou enfatizar o que seria o valor econômico do trabalho e da saúde como um fundamento desse, ponderando sobre o desperdício econômico representado por todo ser humano que não atinja a idade produtiva. Como veremos, nesse e nos trabalhos que imediatamente se seguiram existe uma preocupação de ressalvar o sentido humanístico último das intervenções em saúde e das demais políticas sociais.20 Todavia, em que pesem essas ressalvas, nos artigos e trabalhos que antecederam a realização da Conferência de Punta del Este é possível identificar mais ênfase na racionalidade econômica dos gastos em saúde (Horwitz, 1959, 1960a, 1960b, 1961a, 1961b, 1961c).

Na sua apresentação à segunda reunião do Comitê dos 21, de 1959, o diretor da Opas começou a formular o que logo denominaria o "ciclo econômico das enfermidades", que assumiria sua forma acabada nos títulos publicados no ano seguinte. Representado sob a forma de um diagrama circular que comporta dois giros articulados, esse ciclo assinala que uma baixa produção econômica implica meios de subsistência mínimos, que por sua vez acarretam nutrição deficiente, habitação inadequada e instrução de baixo nível que, por seu turno, conduzem à doença. A doença provoca baixa energia humana, que, completando o primeiro giro, ocasiona baixa produção econômica. No segundo giro, a alta carga de doenças gera gastos importantes em medicina curativa. Nos países que dispõem de recursos mais limitados, isso acarreta menor inversão nos cuidados preventivos e em saúde pública, o que levaria à sustentação de um quadro de adoecimento da população. Portanto, o círculo vicioso também se fecha numa baixa produção social, mesmo diante de investimentos vultosos com assistência médica (Horwitz, 1959, p.24, 1960a, p.3-4).

Essa formulação é explicitamente um desenvolvimento da proposição de Gunnar Myrdal acerca de um círculo vicioso da pobreza, segundo a qual, nas formações sociais empobrecidas, a íntima relação entre problemas referentes a saúde, educação, habitação, alimentação e produção econômica, enraizados no âmbito da cultura dos povos, requeria uma abordagem abrangente, que desse conta de fenômenos complexos e articulasse políticas de crescimento econômico com aquelas voltadas para a melhoria das condições de vida. A esse respeito, vale mencionar que esse tipo de imagem circular, também usada por Winslow na sua conferência de 1952, já mencionada, é especialmente recorrente nas formulações do desenvolvimento, seja para identificar as condições de "atraso", em que condições negativas se reforçam mútua e continuamente, seja para representar, numa chave positiva, a repetição virtuosa e cumulativa de fatores de crescimento, uma vez logrado o "rompimento", de modo sustentável, daquela circularidade anterior.

É especialmente presente a preocupação de explicitar os principais problemas econômicos na América Latina e as suas implicações sociais. Nos textos que precedem a realização da conferência, entre as principais questões destacadas, incluem-se: o acelerado e contínuo aumento da população sem correspondente incremento da produção, particularmente de alimentos; inadequada exploração da terra e a tendência regional para as monoculturas de exportação, com preços internacionais em queda; e urbanização também acelerada sem desenvolvimento urbano satisfatório.

No tocante à questão populacional - recorrente -, em nenhuma situação Horwitz recomenda expressamente a adoção de iniciativas de controle populacional. Quanto à questão da exploração da terra, a sua propriedade e posse, um dos temas caros à agenda consensuada na Ata de Bogotá, só começa a aparecer no discurso do diretor da Opas após a divulgação daquele documento, ou seja, nos textos publicados em 1961. Pode-se identificar ainda que o tema da industrialização, por sua vez, não tem de modo algum, nos argumentos de Horwitz, a relevância que alcança, por exemplo, nos documentos fundadores da Operação Pan-americana e nos textos da Cepal. Para Horwitz (1960a, p.10), a industrialização incipiente é apenas identificada como um dos problemas presentes em cidades com processo de crescimento acelerado, sem maiores investimentos em infraestrutura urbana - um indicativo de economias estagnadas.

Ao voltar à discussão do ciclo econômico das enfermidades no artigo publicado em agosto de 1961, no contexto de realização da Conferência de Punta del Este, Horwitz recorre ao trabalho de Walt Rostow, para tornar mais nítido o papel da saúde e das políticas sociais no processo de modernização. Seria preciso, segundo Horwitz (1961a, p.99), fazer com que a saúde e tudo o mais influenciassem positivamente um conjunto de fatores articulados entre si, uma vez que, especialmente nos países em desenvolvimento, "as deficiências em um setor se reforçam com as limitações em outros". Só com abordagem múltipla e integrada seria possível, portanto, "passar da sociedade tradicional, no esquema de Rostow, ao período de maturidade e de alto nível de consumo" (p.99).

A esse ponto do seu argumento, recorrendo a uma longa citação de Alberto Baltra Cortez, um economista chileno, o diretor da Opas associa a relevância dos fatores "não econômicos ou extraeconômicos" (Horwitz, 1961a, p.99) do desenvolvimento, considerados fundamentais. Entre esses figuram a educação, a saúde, as tradições científicas, a capacidade de inovação, a coesão social e o espírito cooperativo, além de valores de ordem moral ou ética e sua expressão no âmbito das instituições jurídicas, políticas e administrativas e religiosas (p.99).21

Horwitz afirma sua crença no alcance das intervenções humanas racionalmente concebidas, cientificamente fundamentadas, e sua capacidade de orientar as sociedades humanas em direção ao progresso. Para que isso fosse possível, segundo Horwitz, deveriam ser necessariamente promovidas as capacidades de planejamento e coordenação de políticas. A esse respeito, o diretor da Opas se mostrou especialmente otimista quanto a processos e acontecimentos recentes; entre os quais, as contribuições da Cepal no terreno das informações econômicas, a Operação Pan-americana, o Comitê dos 21, a criação do BID e do Fundo Especial de Desenvolvimento Social (Horwitz, 1959, p.99, 1960a, p.16-18, 1961a, p.102). Nessas passagens, como em outras, o pensamento de Horwitz é uma manifestação típica do "desenvolvimento" como regime discursivo, essencialmente otimista quanto às suas possibilidades, assim como do processo e sentido da construção do que Escobar (1998) denomina os seus "aparatos".

No tocante ao financiamento, Horwitz estabelece uma distinção entre o capital diretamente produtivo e aquele de "benefício social", entre os quais inclui os investimentos em saúde, junto àqueles destinados às vias de transporte, água e esgoto, educação, energia, entre outros (Horwitz, 1959, p.99-100). Foi claramente enfático quanto à necessidade de compromisso público, governamental e internacional para o financiamento desse tipo de infraestrutura, ainda que entendesse ser necessário destacar como fundamental a cobrança aos usuários de serviços de abastecimento de água, que deveriam pautar-se por um princípio de autofinanciamento.

No artigo de 1959 e em A saúde e a riqueza, de 1960, o diretor da Opas, embora procurando destacar a participação preponderante da saúde pública na resolução dos problemas do bem-estar, em aparente paradoxo, reconheceu que

as estatísticas do século XVIII mostram uma queda da mortalidade geral ... resultado de outras causas que não o aperfeiçoamento dos cuidados médicos, ... antes do leite pasteurizado e das clínicas de tuberculose; [e que] a melhoria do cultivo de terras e da distribuição de alimentos desempenhou decerto um papel relevante nesse fenômeno (Horwitz, 1960a, p.6).

Assim, nesse ponto, Horwitz demonstrava familiaridade com argumentos de autores como Thomas McKeown sobre a primazia das melhorias, sobretudo na habitação e na dieta, para explicar o crescimento populacional em países europeus ao longo do século XVIII.22 Mas, para Horwitz, ainda que assim fosse, tal fato não invalidava a importância de medidas de prevenção e tratamento das doenças "quando aplicadas dentro de um programa equilibrado de desenvolvimento econômico" (Horwitz, 1960a, p.6).

Parece ser esta sua preocupação central nesses textos: afirmar a saúde como um tema social do desenvolvimento. Para tanto, ele reconhecia, recorrendo mais uma vez a Gunnar Myrdal, que o sucesso de qualquer programa de saúde pública dependeria de sua integração a um processo de "evolução social" (Horwitz, 1960a, p.15-16). Portanto, as intervenções em saúde pública, com resultados eventualmente imediatos, deveriam ser acompanhadas de avanços iguais nas condições de produção e bem-estar, para que os progressos pudessem ocorrer de forma sustentada (Horwitz, 1959, p.98-99, 1961b, p.379-380). É possível adicionar, ainda, que essa centralidade a ser atribuída à saúde e às políticas sociais em geral seriam também expressão de uma valorização necessariamente extraeconômica da dimensão humana, em certa medida irredutível aos aspectos estritamente econômicos.

Com essas relações definidas, Horwitz enumerou os temas de maior impacto sanitário e econômico: destacou o valor da prevenção e do combate às doenças infectocontagiosas, sobretudo a malária, cuja campanha pela erradicação é enaltecida em seus méritos, ainda que "agora complicada pela resistência aos inseticidas por parte dos mosquitos" (Horwitz, 1960a, p.13); ressaltou a relevância do saneamento básico e sua implantação sob a forma de programas economicamente sustentados; salientou a importância da produção de alimentos e dos programas de nutrição; e, também, indicou a necessidade de habitações condignas. Reconheceu, em seguida, a educação como condição de acesso "às fontes de conhecimento e informação" (Horwitz, 1960a, p.13-15), fundamental para a inserção do indivíduo no mundo do trabalho, da produção e para uma consciência sanitária. É digno de nota que, nos documentos até aqui analisados, em apenas uma ocasião, de forma especialmente pontual, Horwitz (1961b, p.385) menciona a necessidade de ampliação e melhoria dos serviços de assistência médica.

No que concerne às organizações internacionais, ele vislumbrava o que seria seu funcionamento nos marcos de um novo pan-americanismo, inaugurado pelas iniciativas da OEA e pela criação do Comitê dos 21. As organizações internacionais, segundo Horwitz, teriam o duplo papel de apoiar o financiamento e prover assistência técnica, sob a forma de uma "ajuda consultiva". No primeiro caso, foram tecidos elogios à constituição do BID e à inclusão dos programas de caráter social entre os itens a financiar. Horwitz reiterou a importância dessa inclusão, assinalando que, segundo a sua compreensão, "o programa da OEA inclui a doutrina de que a saúde é complemento básico da economia" e portanto deveria "fazer da saúde pública um capítulo permanente dos seus projetos" (Horwitz, 1960a, p.18). Quanto ao segundo caso, Horwitz procurou destacar o papel a ser desempenhado pela Opas, indicando que, pelo seu caráter de organização especializada, era a instituição mais vocacionada para auxiliar o preparo dos "planos de saúde pública" a apresentar para financiamento pelos governos, ou seja, uma instância especialmente autorizada de assessoramento técnico (Horwitz, 1960a, p.17-18).

Nos documentos que Horwitz apresentou diretamente à Conferência de Punta Del Este, esses temas foram retomados (Horwitz, 1961b, 1961c). Nesses textos, todavia, é possível identificar algumas mudanças de ênfase, supressões ou acréscimos de argumentos que precisam ser destacadas. Em primeiro lugar, o diretor da Opas se torna muito mais direto ao afirmar a precedência da saúde como condição para o desenvolvimento, e, para isso, foi abandonado aquele argumento mais próximo da tese de McKeown, segundo a qual o incremento nas condições socioeconômicas foram mais determinantes na mudança para melhor das condições de saúde da população da Europa Ocidental. Ao mesmo tempo, Horwitz (1961b, p.379) assinalava a ineficácia das políticas econômicas que "não atenderam primordialmente ao bem-estar individual e coletivo". Portanto, Horwitz, embora sem abandonar o fundamento econômico de suas manifestações, procurou reforçar, por um lado, o valor "em si" das políticas e programas de saúde e o seu papel de condição prévia ao desenvolvimento econômico; por outro lado, procurou atribuir-lhe o objetivo último de propiciar maiores níveis de realização e bem-estar aos indivíduos e às populações.

Em segundo lugar, ao listar os problemas concretos a enfrentar imediatamente, esses artigos reiteraram, regra geral, a agenda já formulada em A saúde e a riqueza (Horwitz, 1960a). Conferiram, todavia, destaque adicional aos instrumentos mediante os quais aqueles problemas poderiam ser abordados. Tais instrumentos eram o planejamento, a organização e administração dos serviços de saúde, a qualificação dos recursos humanos e a investigação científica (Horwitz, 1961b, p.381).

O planejamento vinha se transformando na panaceia para todos os males. Um dos "aparatos do desenvolvimento" mais difundidos, o planejamento, uma vez concebido de forma a ser, tanto quanto possível, integral e abrangente, capaz de operar de acordo com as complexidades presentes nos mais variados domínios da vida social, pretendia ser a expressão por excelência da introdução da ciência e da técnica nos processos de governo, garantindo eficiência e eficácia à sua ação. Os debates em Punta del Este refletiam essa confiança, especialmente no terreno no planejamento econômico e social. Segundo Horwitz, as instituições internacionais interamericanas de saúde tinham como consenso a necessidade de planos regionais e nacionais de desenvolvimento econômico e social, de planos de igual abrangência voltados para a saúde, e de fontes de informação cada vez mais precisas e sofisticadas para o diagnóstico de situação e controle de resultados. As preocupações com a qualidade da administração da saúde acompanhavam essa atenção com a amplitude e a efetividade dos processos de governo, especialmente naqueles diretamente envolvidos nos planos e projetos de desenvolvimento a implementar (Rivera, Artmann, 2012, cap.1; Horwitz, 1961b, p.381).

A confiança na capacidade da ciência e da tecnologia era igualmente plena, um sentimento também especialmente típico do desenvolvimento. Considerava-se que, para o enfrentamento dos principais problemas, boa parte das soluções tecnológicas já estava disponível e que a pesquisa científica e o desenvolvimento tecnológico seriam plenamente capazes de prover as inovações eventualmente requeridas (Horwitz, 1961c, p.387). Quanto aos recursos humanos de saúde, eles foram abordados, talvez pela primeira vez, como um domínio específico de problemas, que deveria ser objeto da atenção do planejamento e de iniciativas programáticas particulares (Horwitz, 1961b, p.385).23

Em "Planificación del desarrollo económico y social em América Latina" (Horwitz, 1961b), foi pela primeira vez conferido algum destaque para a necessidade de construção de hospitais, para a constituição de uma rede ambulatorial externa, adicionada a rigorosa observação dos preceitos de uma administração racional. Em seus próprios termos: "Os hospitais atuais poderão atender a um número muito maior de pacientes caso organizem melhor seus ambulatórios externos e reduzam a média de dias de internação a limites compatíveis com as necessidades de uma terapêutica racional" (p.385).

Se nos documentos anteriores foram raras as menções aos temas econômicos centrais da conferência, a saber, o apoio à industrialização e às iniciativas visando produzir maior estabilidade e melhores preços relativos para os principais produtos primários de exportação da América Latina, nos documentos apresentados por Horwitz ao debate eles desapareceram. O mesmo pode ser dito quanto às reformas introduzidas na discussão principalmente a partir da Ata de Bogotá. Não foram feitas menções às reformas agrária e tributária, a não ser talvez indiretamente por uma rápida alusão à necessidade de políticas econômicas que incorressem efetivamente no aumento da renda dos indivíduos (Horwitz, 1961c, p.387-388). Outra ausência importante nesses documentos finais: a questão do aumento vertiginoso da população e as suas implicações para a saúde.

Como já mencionado, o principal resultado do encontro uruguaio, no terreno da saúde, foi o lançamento do Plano Decenal de Saúde Pública da Aliança para o Progresso. Esse documento acompanhou as recomendações doutrinárias presentes nos textos preparatórios. Foram definidas metas de longo prazo e iniciativas imediatas. No primeiro caso, de início, recomendava-se implementar planos nacionais de saúde para o próximo decênio, cuja elaboração deveria apoiar-se na criação, em cada ministério, de órgãos especializados nas tarefas de planejamento e acompanhamento, assim como na melhoria da capacidade de recolher e analisar dados estatísticos. Foi recomendada atenção especial à formação e capacitação de recursos humanos, com base em estudos prévios, destinados a estabelecer os quantitativos de trabalhadores necessários, nos níveis superior, técnico e auxiliar, tanto para as ações preventivas quanto curativas; realizar a qualificação dos trabalhadores já em serviço e a formação progressiva de novos contingentes; assim como ampliar ou instituir os centros de formação necessários (OEA, 1961, Anexo A21).

Também de acordo com os documentos preparatórios, decidiu-se recomendar o aperfeiçoamento da administração dos serviços de saúde, com a integração das ações preventivas e curativas, assim como o uso mais amplo possível do acervo de conhecimentos e meios tecnológicos disponíveis no enfrentamento dos problemas de saúde. Por fim, também como medida de longo prazo, foi aconselhada a adoção dos necessários marcos legais para garantir a adequada proteção à saúde nos empreendimentos industriais, agrícolas e de urbanização, entre outros projetos decorrentes do esforço rumo ao desenvolvimento.

No terreno das ações imediatas ou de curto prazo, o documento revelou a preocupação de seus autores e signatários de garantir a continuidade das ações já em andamento, explicitamente em áreas como controle e erradicação de doenças transmissíveis, saneamento, nutrição, atenção médica e saúde da mulher e da criança, ou seja, os principais itens da agenda da Opas, tal como posta em movimento a partir do pós-guerra. Ademais, foram propostas metas quantitativas e, em geral, passíveis de aferição, como fornecer serviços de água e esgoto a 70% da população urbana e a 50% da população rural; reduzir a mortalidade infantil à metade das taxas então vigentes; e erradicar a malária e a varíola. Outras metas, imprecisas, foram também formuladas, como "melhorar substancialmente a alimentação e a nutrição dos grupos mais vulneráveis" (OEA, 1961, p.60).

Ainda que estabelecendo metas com alguma precisão, esse plano decenal de saúde pública era muito mais um guia de referência para a elaboração de um planejamento mais detalhado, ainda no plano regional, que pudesse servir de base para o planejamento de ações de saúde nos países. Recomendações expressas foram também incluídas na Resolución A.4 (OEA, 1961) da reunião de Punta del Este, a fim de convocar grupos de estudos especializados que elaborassem recomendações com o grau de detalhamento apropriado. No que tange à agenda de ações programáticas, o documento final confirmou em vastíssima medida as orientações encampadas pela Opas e o seu diretor.

Entretanto, tanto o plano decenal quanto a resolução complementar mencionada acima foram adiante e confirmaram a Opas como a instância especializada a ter, a seu cargo, as responsabilidades de organizar, por um lado, o processo de planejamento regional e, por outro, a prestação da assistência técnica necessária à elaboração e implementação de planos, programas e projetos. Assim, terminada a reunião especial de 1961 do Conselho Interamericano Econômico e Social da OEA, um evento que estabelecia os termos essenciais da Aliança para o Progresso, de uma agenda interamericana, portanto, para aquela que seria a Primeira Década do Desenvolvimento, a Opas tinha reafirmado seu papel e centralidade como agencia regional especializada. Os esforços de Horwitz nesse sentido haviam logrado pleno êxito.

Considerações finais

No final da década de 1950, o debate regional acerca do sentido e direção da cooperação interamericana tornara-se especialmente intenso. Após um início relutante por parte dos EUA, no âmbito dos governos e de suas chancelarias construiu-se um relativo consenso acerca da necessidade de iniciativas conjuntas visando a uma aceleração do processo de desenvolvimento.24 Permaneciam, contudo, as divergências entre latino-americanos - com vários matizes - e norte-americanos quanto à natureza da assistência internacional e seus propósitos a curto, médio e longo prazos. A Opas adentrou nesse debate no momento em que, por iniciativa dos EUA, introduziam-se com maior ênfase programática os temas das políticas e reformas de cunho social: reformas agrária e tributária, de educação, saúde e habitação, entre outras.

Horwitz inicialmente se empenhou em estabelecer o conteúdo econômico das ações de saúde e a reciprocidade das implicações presentes na relação entre saúde e desenvolvimento econômico, sem abandonar os que seriam, ou deveriam ser, os seus fundamentos éticos e humanísticos. Para desenvolver seus argumentos, Horwitz inspirou-se em contribuições de tradições distintas. Ele se arrisca, pode-se dizer, a mencionar argumentos da "tese McKeown", talvez para demonstrar familiaridade com as discussões acerca dos limites da atenção exclusivamente médica e a importância das condições sociais. No que concerne especificamente aos estudos do desenvolvimento, recorreu a formulações de Rostow e Myrdal e a referências à Cepal, e isso sem se ater às eventuais distinções entre essas posições, preocupando-se mais quanto ao estabelecimento de um cardápio de argumentos no intuito da importância das políticas sociais, em particular da saúde, e a pertinência de sua presença e fala naqueles fóruns de discussão. Tratava-se, assim, de um discurso destinado a ampliar adesões em diferentes audiências, afirmando, a seu modo e nesse contexto, uma racionalidade que implicava imperativamente estabelecer conexões entre - para citar apenas alguns dos diversos âmbitos possíveis - saúde, adoecimento e produtividade do trabalho, sem que isso significasse prescindir de um sentido, por assim dizer, humanístico, tão caro à tradição sanitarista. Realizar a mediação entre o desenvolvimento, como filosofia pública, e uma agenda programática setorial também significava, portanto, produzir enunciados que atualizassem elementos tradicionais à luz de uma nova moldura valorativa.

É exemplar o cuidado e progressivo afastamento quanto aos temas mais polêmicos dos debates no terreno da economia e das reformas sociais. Não há nenhuma menção mais francamente posicionada com relação à industrialização e, portanto, nenhuma aproximação em direção a um tema especialmente caro aos principais países latino-americanos economicamente mais complexos e politicamente ambiciosos. As reformas fiscais e agrária foram virtualmente omitidas, num momento em que elas - certamente não muito interessantes aos olhos das elites latino-americanas - passavam a compor o elenco de medidas defendidas pela ambígua - mas não paradoxal - política dos EUA, que pragmaticamente combinava acenos em direção à reforma socioeconômica, à democracia e à conspiração reacionária.

A empreitada, digamos, civilizatória, do desenvolvimento foi integralmente desposada, mas Horwitz procurou atribuir em seu discurso maior centralidade aos temas de menor fricção da agenda do desenvolvimento. Entre esses figuraram a educação básica, a habitação, a cooperação científica e técnica, o planejamento e, naturalmente, as questões da saúde, ou seja, um temário mais afeito àquelas abordagens consideradas de cunho eminentemente técnico, uma faixa talvez mais confortável para a movimentação de uma organização intergovernamental setorial como a Opas. Ao escolher, portanto, uma camada menos crítica dos temas do desenvolvimento, Horwitz possivelmente buscava estabelecer as mais amplas condições para uma circulação institucional revestida de uma pretensa neutralidade técnica.

Essa opção discursiva pode explicar também a ausência de menções diretas à questão democrática. Horwitz, ainda que sem fugir de um viés econômico ou produtivista para tratar das questões da saúde, não deixou de realçar o que seria uma dimensão humana essencial, como uma razão por si suficiente para o cuidado em saúde. Assinalou também que condições econômicas e sociais adequadas seriam fundamentais para uma realização mais completa das potencialidades de homens e mulheres nos mais amplos domínios de atividades. No entanto, os temas das liberdades política e econômica, da democracia, dos então chamados valores ocidentais foram evitados. Isso aconteceu mesmo em um momento em que, nas quadras mais aquecidas da Guerra Fria, com a questão cubana em primeiro plano, políticas sociais - e de saúde, portanto - passavam a tomar parte da atenção daqueles interessados em deter os avanços dos movimentos socialistas nas Américas; em que os temas sociais foram tomados como parte das questões de segurança e revestidos de inegável conteúdo estratégico.

Se Horwitz aproveitou-se dessa nova inscrição da saúde, fez sem tomar diretamente partido nas contendas mais agudas e operando de forma seletiva em relação à agenda do desenvolvimento então proposta. Mais uma vez, buscou preservar uma pretendida condição de neutralidade, mediante a defesa de uma agenda mais consensual. É digno de registro que essa escolha e a insistência nesse caminho talvez tenham permitido, por exemplo, que no desenrolar dos acontecimentos, ao fim e ao cabo, Cuba tenha permanecido como membro de pleno direito da Opas, mesmo após a sua expulsão da OEA, em 1962.

Essas escolhas discursivas e suas implicações no terreno mais concreto das políticas institucionais são reveladoras quanto aos modos pelos quais, na dinâmica do desenvolvimento, valores e princípios gerais eram mobilizados ou não nos momentos de tomada de decisão, entre conflitos e escolhas, segundo a lógica de um agente particular. Fornecem-nos indícios de como realizar a mediação setorial implicava identificar e contribuir para estabelecer entre os temas da agenda programática aqueles mais atrativos, segundo uma determinada racionalidade institucional projetada no futuro, que não poderia abdicar de valores e princípios caros à tradição da saúde pública e à sua autoimagem como empreendimento civilizador.

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