A tromboprofilaxia evita o tromboembolismo venoso após cirurgia ortopédica de grande porte?

A tromboprofilaxia evita o tromboembolismo venoso após cirurgia ortopédica de grande porte?

Autores:

Evrim Eylem  Akpinar,
Derya  Hosgün,
Burak  Akan,
Can  Ates,
Meral  Gülhan

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.39 no.3 São Paulo maio/jun. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132013000300004

Introdução

O tromboembolismo venoso (TEV), especificamente a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), é uma importante causa de morbidade e mortalidade.( 1 ) O risco de TEV é maior em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte, particularmente artroplastia de quadril e de joelho. As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que cada hospital ponha em prática estratégias para identificar o risco de TEV em pacientes clínicos e cirúrgicos a fim de evitar a morbidade e a mortalidade causadas por essa condição clínica importante.( 2 )

Não é comum ocorrer sangramento clinicamente significativo em pacientes que estejam tomando um anticoagulante em dose profilática.( 3 ) No entanto, o risco de sangramento pode limitar o uso adequado de anticoagulantes em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte. Como o TEV perioperatório é assintomático na maioria dos casos (95%), é possível que essa importante condição clínica seja subestimada pelos cirurgiões, o que resulta em uso inadequado de anticoagulantes profiláticos.( 4 )

O uso de tromboprofilaxia e sua duração são importantes, especialmente para pacientes de alto risco. Em uma meta-análise, constatou-se que a incidência de EP sintomática foi de 3,2% e a de EP fatal foi de 0,1% em pacientes que haviam sido submetidos a artroplastia de quadril ou joelho dentro de um período de 3 meses e que haviam recebido tromboprofilaxia de curta duração (7-10 dias).( 5 )

No presente estudo, avaliamos a incidência de TEV e os fatores que influenciaram o aparecimento de TEV em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte em um hospital universitário.

Métodos

Entre fevereiro de 2006 e junho de 2012, foram retrospectivamente estudados todos os pacientes que haviam sido encaminhados ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Universidade Ufuk, em Ancara, na Turquia, e submetidos a cirurgia. Foram selecionados os prontuários médicos de 7.580 pacientes. Os pacientes que foram submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte (artroplastia de quadril, artroplastia de joelho, ou correção de fratura de fêmur) foram incluídos no estudo. O departamento tinha um protocolo-padrão para tromboprofilaxia (40 mg/dia de enoxaparina s.c. e uso de meias elásticas de compressão graduada). Esse protocolo foi usado durante o período do estudo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Ufuk. Os prontuários dos pacientes foram usados para avaliar a incidência de TVP e EP dentro de um período pós-operatório de 45 dias. Os pacientes que foram submeteram a cirurgia ortopédica de grande porte no hospital foram rotineiramente avaliados no 15º, 30º e 45º dia de pós-operatório. Os pacientes que apresentaram sintomas respiratórios (dor torácica pleurítica, dispneia, hemoptise ou tosse), com ou sem sinais e sintomas compatíveis com TVP (inchaço, dor, sensibilidade, aumento do diâmetro dos membros inferiores ou calor local), foram avaliados por um pneumologista. Os pacientes com suspeita de TEV foram submetidos a angiotomografia de tórax e ultrassonografia Doppler dos membros inferiores, realizadas por um radiologista especialista. A angiotomografia de tórax foi realizada com um tomógrafo multidetector de 16 canais (LightSpeed 16; GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA), no prazo de 24 h. Estabeleceu-se o diagnóstico de EP quando se detectou falha de enchimento intraluminal circundada por contraste intravascular ou oclusão total do lúmen arterial pulmonar em qualquer nível das artérias pulmonares. A ultrassonografia Doppler das veias profundas dos membros inferiores foi realizada por meio de um método-padrão, com um aparelho de ultrassom exclusivo (LOGIQ 7; GE Healthcare) e um transdutor linear de 10L (largura de banda: 6-10 MHz), a fim de investigar a presença/ausência de trombos intravenosos.

Foram coletados dados sobre o tipo de procedimento cirúrgico, o tipo de anestesia e sua duração e outros potenciais fatores de risco de TEV, incluindo obesidade, imobilidade (repouso no leito > 48 h), malignidade, história de TEV, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, trauma, trombocitose e história de reposição hormonal. Além disso, foram registrados o momento do início e a duração da tromboprofilaxia.

Os dados foram analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences para Windows, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os resultados da análise estatística descritiva foram apresentados como frequências absolutas e relativas. Para as variáveis categóricas, as diferenças entre os grupos foram analisadas por meio do teste do qui-quadrado ou do teste exato de Fisher, conforme apropriado. As três variáveis clinicamente importantes dentre aquelas que, na análise univariada, se mostraram significativamente eficazes para o aparecimento de TEV foram avaliadas por meio de análise de regressão logística múltipla a fim de definir os fatores de risco independentes das variáveis de desfecho. Calculamos as OR ajustadas e os respectivos IC95%. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05.

Resultados

Foram avaliados os dados de 1.306 pacientes. A média de idade dos pacientes foi de 66,36 ± 18,00 anos. Mulheres e homens corresponderam a 77,2% e 22,8% da amostra, respectivamente. A anestesia geral foi administrada a 18,8% dos pacientes, e a anestesia combinada raqui-peridural foi administrada em 81,2%. As proporções de artroplastia de joelho, artroplastia de quadril, e correção de fratura de fêmur foram 64,0%, 29,6% e 6,4%, respectivamente. Dos 1.306 pacientes, 29 (2,22%) e 26 (1,99%), respectivamente, receberam diagnóstico de TVP e EP.

Todos os pacientes usaram meias elásticas de compressão e receberam profilaxia para TEV. A enoxaparina (40 mg/dia) foi o anticoagulante usado para todos os pacientes, que receberam profilaxia para TEV durante 30 dias após a cirurgia. Os dados demográficos e aqueles a respeito do tipo de procedimento cirúrgico, anestesia e tromboprofilaxia encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1  Dados demográficos, tipo de cirurgia e tipo de anestesia usada nos pacientes incluídos no estudo (n = 1.306).ª 

Variável Resultado
Idade, anosb 66,36 ± 18,00
Gênero
Masculino 298 (22,8)
Feminino 1.008 (77,2)
Tipo de cirurgia
Artroplastia de joelho 836 (64,0)
Artroplastia de quadril 387 (29,6)
Correção de fratura de fêmur 83 (6,4)
Tipo de anestesia
Geral 246 (18,8)
Combinada raqui-peridural 1.060 (81,2)

ªValores expressos em n (%), exceto onde indicado.

bValores expressos em média ± dp

A profilaxia teve início na décima hora do período pós-operatório. Houve relato de sangramento grave (sangramento gastrointestinal) em 1 paciente (0,07%) com diagnóstico de doença de Crohn. Cerca de um terço dos pacientes (31,8%) apresentaram um ou mais fatores de risco de TEV além da cirurgia ortopédica. Os fatores de risco de TEV adicionais estão incluídos na Tabela 2.

Tabela 2  Distribuição dos potenciais fatores de risco de embolia pulmonar além de cirurgia ortopédica de grande porte.ª 

Fatores de risco adicionais Amostra
(n = 1.306)
Obesidade 59 (4,5)
Imobilidade 197 (15,1)
Malignidade 10 (0,8)
História de TEV 39 (3,0)
DPOC 17 (1,3)
Insuficiência cardíaca congestiva 60 (4,6)
Trauma 10 (0,8)
Reposição hormonal 10 (0,8)
Trombocitose 8 (0,6)

ªTEV: tromboembolismo venoso. Valores expressos em n (%).

Nos pacientes estudados, a incidência de TVP sintomática foi de 2,22% e a de EP sintomática foi de 1,99%. Todos os pacientes com EP receberam diagnóstico de TVP concomitante. A incidência de EP após artroplastia de joelho, artroplastia de quadril e correção de fratura de fêmur foi de 0,7%, 2,0% e 4,6%, respectivamente.

Dos pacientes que apresentaram EP e TVP, 61,5% e 72,4%, respectivamente, as apresentaram dentro das primeiras 72 horas pós-operatórias. O momento do início da EP e da TVP nos pacientes é mostrado na Tabela 3. Nessa amostra de pacientes, 15,4% daqueles com EP morreram, criando uma taxa de mortalidade de 0,3%. O tratamento trombolítico foi necessário em 15,4% dos pacientes com EP e foi seguido de tratamento-padrão com heparina e varfarina. Os pacientes que não receberam tratamento trombolítico inicialmente receberam heparina de baixo peso molecular (HBPM) e continuaram em tratamento com varfarina.

Tabela 3  Início da embolia pulmonar e da trombose venosa profunda na amostra estudada. 

Início de EP, dia de pós-operatório Amostra
(n = 1.306)
n %
5 19,2
9 34,6
2 7,7
1 3,8
1 3,8
15º 4 15,4
45º 2 7,6
TOTAL 26 100,0
Início de TVP, dia de pós-operatório
6 20,68
10 34,48
5 17,24
1 3,44
1 3,44
15º 4 13,79
45º 2 6,89
TOTAL 29 100,0

EP: embolia pulmonar; e TVP: trombose venosa profunda

A maioria dos pacientes (84,6%) que apresentaram EP tinha ≥ 65 anos de idade (p = 0,004). Não foram encontradas diferenças significativas quanto ao gênero ou ao tipo de anestesia administrada no grupo de pacientes que apresentaram EP (p > 0,05).

A análise de regressão logística múltipla revelou que o risco de EP era maior nos pacientes submetidos a correção de fratura de fêmur do que naqueles submetidos a artroplastia de joelho ou de quadril (OR = 4,413; IC95%: 1,185-16,44; p = 0,027). Os pacientes com ≥ 65 anos de idade também apresentaram maiores taxas de EP (OR = 4,856; IC95%: 1,074-21,953; p = 0,040). A Tabela 4 mostra os fatores independentes que influenciaram o risco de EP.

Tabela 4  Fatores que contribuem para o aparecimento de embolia pulmonar em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte. 

Fator OR IC95% p
Tipo de cirurgia
Artroplastia de joelho 1,00
Artroplastia de quadril 2,904 0,977-8,635 0,055
Correção de fratura de fêmur 4,413 1,185-16,440 0,027
Idade, anos
< 65 1,00
≥ 65 4,856 1,074-21,953 0,040
Fatores de risco adicionaisa 2,371 0,881-6,375 0,087

ªObesidade e história de tromboembolismo venoso, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, trauma, reposição hormonal ou trombocitose

A incidência de EP foi maior nos pacientes que estavam acamados do que naqueles que não o estavam (p = 0,004). No entanto, a incidência de EP em pacientes obesos ou em pacientes com história de TEV, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, trauma, reposição hormonal ou trombocitose não foi significativamente maior do que nos demais participantes (p > 0,05 para todos).

Discussão

Em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte, a incidência de EP foi 1,99% e a de TVP foi 2,22%. A maioria dos pacientes apresentou EP ou TVP dentro das primeiras 72 horas pós-operatórias. O risco de TEV foi maior nos pacientes submetidos a correção de fratura de fêmur, naqueles com idade ≥ 65 anos, e naqueles que estavam acamados.

Em aproximadamente 50% dos pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte (artroplastia de joelho ou quadril), a TVP ocorre nas veias proximais das pernas.( 6 ) Como esses pacientes correm grande risco de TEV, a tromboprofilaxia é rotineiramente recomendada por diretrizes atuais.( 2 )

Em uma revisão, as taxas de pacientes que receberam profilaxia após artroplastia de quadril, artroplastia de joelho e correção de fratura de fêmur foram 84%, 76% e 45%, respectivamente. ( 7 ) Todos os pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte no hospital estudado receberam profilaxia para TEV. A fratura de fêmur, que é uma fratura de osso longo, aumenta o risco de TEV. A cirurgia cria um risco adicional de TEV. Relatou-se anteriormente que o TEV pode ocorrer após cirurgia de fratura de quadril, não obstante a tromboprofilaxia. ( 8 ) Dentre as principais cirurgias ortopédicas de grande porte realizadas em nossa população de estudo, a correção de fratura de fêmur foi a que apresentou a maior incidência de EP (4,6%). Isso pode ser explicado pelos seguintes fatores: pacientes submetidos a correção de fratura de fêmur são geralmente mais velhos, e fraturas de ossos longos em si aumentam o risco de TEV, em virtude da imobilidade prolongada e do aumento da lesão endotelial.

Relatou-se anteriormente que a baixa incidência de TEV sintomático perioperatório (5%) pode induzir os cirurgiões ao erro de considerar a EP uma complicação rara das cirurgias ortopédicas de grande porte.( 9 , 10 ) Ao contrário, o presente estudo demonstrou que aproximadamente 60% dos casos de EP sintomática ocorreram dentro das primeiras 72 horas pós-operatórias, não obstante o uso rotineiro de profilaxia. Sabe-se bem que a lesão ao endotélio vascular e a estase venosa resultando em hipóxia endotelial podem ativar a cascata de coagulação. A atividade fibrinolítica natural do corpo tenta superar a formação de trombose.( 11 ) A EP ocorre mais comumente dentro de 3 dias após a cirurgia e é possível que se dê em virtude do efeito intenso precoce da lesão e hipóxia endotelial causada pelo trauma cirúrgico e pela estase venosa.

O sangramento como complicação da profilaxia médica é um dos fatores que podem levar ao uso inadequado por cirurgiões, especialmente após procedimentos como a cirurgia ortopédica de grande porte. No entanto, estudos prévios mostraram que a profilaxia médica não aumentou o risco de sangramento clinicamente significativo.( 3 ) A incidência de sangramento grave foi muito baixa no presente estudo (0,07%), apoiando os dados acima. No presente estudo, apenas 1 paciente apresentou sangramento grave. O paciente havia anteriormente recebido diagnóstico de doença de Crohn, a qual pode ter causado o sangramento.

Em um estudo, a incidência de EP em pacientes que não receberam profilaxia foi de aproximadamente 50%.( 10 ) O uso de profilaxia diminuiu a incidência de EP, porém não resolveu o problema completamente. Em uma meta-análise, relatou-se que a incidência de EP dentro de 3 meses após o procedimento foi de 3,2% nos pacientes que receberam profilaxia de curta duração (7-10 dias).( 5 ) A incidência de EP no presente estudo foi menor do que na meta-análise supracitada. Essa diferença entre os resultados pode ser explicada pela profilaxia de longa duração (30 dias) e pela curta duração do acompanhamento dos pacientes (45 dias pós-operatórios) em nosso estudo, em contraste com os resultados dos estudos incluídos na meta-análise.

Estudos anteriores mostraram que a duração da profilaxia reduziu o risco de TVP sintomática.( 12 , 13 ) No entanto, apesar do uso de tromboprofilaxia de longa duração em nossa população de estudo, não foi possível prevenir completamente essa complicação importante. Para a profilaxia na população de alto risco, a terapia anticoagulante usada foi a enoxaparina. A dose comumente usada foi de 40 mg/dia (4.000 UI) em todos os pacientes, não obstante seu peso. A dose de HBPM recomendada para tromboprofilaxia é > 3.400 UI de acordo com as diretrizes do ACCP, embora ajustes baseados no peso possam proporcionar uma profilaxia mais eficaz. O ACCP recomenda tromboprofilaxia de longa duração (30-35 dias) após cirurgia ortopédica de grande porte.( 2 ) Quando revisamos retrospectivamente a dose de HBPM no protocolo, percebemos que a dose era compatível com as diretrizes do ACCP.

White et al. relataram que a incidência de TEV foi maior após artroplastia de quadril do que após artroplastia de joelho (2,8% vs. 2,1%).( 14 ) Nosso estudo mostrou uma diferença mais marcante entre a incidência de EP após artroplastia de quadril e a incidência de EP após artroplastia de joelho (2,0% vs. 0,7%). De modo semelhante a dados prévios,( 15 , 16 ) a maior incidência de EP no presente estudo (4,6%) ocorreu no grupo submetido a correção de fratura de fêmur.

Shorr et al. constataram que a incidência de EP após cirurgia ortopédica de grande porte em pacientes que receberam enoxaparina foi de 2,3%.( 17 ) No presente estudo, a incidência de EP nos pacientes que receberam enoxaparina para tromboprofilaxia foi de 1,99%. A menor duração da profilaxia no estudo de Shorr et al. pode explicar a diferença na incidência de EP (3,9 dias vs. 30 dias). Em outro estudo,( 18 ) a incidência de EP após cirurgia ortopédica de grande porte foi de 1,47%, resultado semelhante ao nosso (1,99%).

Pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte são geralmente mais velhos. Outros fatores de risco (como malignidade e imobilidade) podem aumentar com a idade. Sabe-se que o risco de TEV é maior em pacientes com idade > 40 anos do que em pacientes mais jovens e que a imobilidade prolongada, juntamente com outros grandes fatores de risco, aumenta o risco de TEV.( 10 ) De modo semelhante a estudos anteriores, o presente estudo mostrou que o risco de EP após cirurgia ortopédica de grande porte foi significativamente maior nos pacientes com idade ≥ 65 anos. A imobilidade também se mostrou um fator que aumenta o risco de TEV.

Embora história de TEV e obesidade sejam fatores de risco conhecidos de TEV,( 10 ) as duas condições não foram fatores de risco independentes de TEV no presente estudo. Em nosso estudo, a história de TEV dos pacientes pode não ter sido devidamente documentada nos prontuários.

Para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte, as mais recentes diretrizes do ACCP (9ª edição) recomendam profilaxia farmacológica prolongada (até 35 dias) com HBPM ou outros medicamentos anticoagulantes em vez de profilaxia de curta duração. As diretrizes também recomendam que a tromboprofilaxia seja iniciada pelo menos nas primeiras 12 horas após a cirurgia.( 5 ) O protocolo do hospital no presente estudo foi consistente com as recomendações do ACCP no tocante ao método, à duração e ao momento do início da tromboprofilaxia após cirurgia ortopédica de grande porte, e, como resultado, apenas 1 paciente apresentou EP após a descontinuação do tratamento profilático.

O presente estudo teve várias limitações. Primeiro, como este foi um estudo retrospectivo, o período de acompanhamento dos pacientes após cirurgia ortopédica de grande porte foi curto (45 dias), e apenas o TEV sintomático foi avaliado. Segundo, a dose, a duração, e o tipo de profilaxia médica foram os mesmos para todos os pacientes.

Estudos prospectivos randomizados em que os pacientes sejam acompanhados durante um período de tempo maior são necessários para avaliar a incidência de TEV de modo mais preciso e para determinar a dose ideal de medicamentos para tromboprofilaxia e a duração do tratamento após uma cirurgia ortopédica de grande porte.

Em suma, o presente estudo mostrou que o TEV é uma complicação importante da cirurgia ortopédica de grande porte, não obstante o uso de meias elásticas de compressão e de tromboprofilaxia farmacológica com enoxaparina. Os clínicos devem estar cientes do TEV, especialmente durante o período perioperatório e em pacientes com idade ≥ 65 anos.

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