INTRODUÇÃO

O manejo a longo prazo dos nódulos tireoidianos benignos é um problema na prática clínica. Na maioria dos casos, o acompanhamento clínico dos nódulos é feito por ultrassonografia (US). No entanto, alguns nódulos crescem e levam a distúrbios estéticos ou sintomas compressivos locais (cervicalgia, disfagia e tosse).⁽¹⁾ Atualmente, o tratamento padrão é cirúrgico, mas os riscos de complicações associadas, a curto e médio prazo, são motivos de preocupação.⁽²⁾

Nas últimas duas décadas, várias modalidades minimamente invasivas guiadas por imagem foram propostas para o tratamento de nódulos tireoidianos benignos.⁽¹⁾ A injeção percutânea de etanol guiada por US é reconhecida como tratamento eficaz e de baixo custo para lesões císticas da tireoide,⁽³⁾ e a ablação térmica a laser é usualmente empregada em nódulos tireoidianos sólidos.⁽¹⁾

Dois estudos randomizados mostraram que a ablação percutânea a laser (APL) guiada por US é uma opção terapêutica segura e eficaz como alternativa à cirurgia para nódulos sintomáticos benignos, com redução média no volume do nódulo de mais de 40 a 50% após 1 ano.^(4,5) Muitos outros estudos não controlados mostraram que a APL é bem tolerada, com índice de complicações inferior a 3%. Os efeitos colaterais mais comuns são dor passageira, febre e queimadura leve da pele.^(6,7) Foi descrita disfonia transitória (1 semana a 2 meses) devido à paresia das pregas vocais em um número pequeno de pacientes^(4,5) e relatado um caso de laceração traqueal.⁽⁸⁾

A incidência de hipotireoidismo após hemitireoidectomia para nódulo benigno varia de 15 a 49 %.^(9,10) Valcavi et al., em grande série de pacientes tratados por ablação percutânea com laser, demonstraram que a incidência de hipotireoidismo após o tratamento foi de apenas 1,6%,⁽¹¹⁾ evitando a suplementação de levotiroxina a longo prazo em muitos pacientes.

OBJETIVO

Avaliar a segurança e a eficácia na redução do volume do nódulo e na função tireoidiana após o tratamento percutâneo por ablação com laser em pacientes brasileiros, com nódulos tireoidianos benignos e não funcionantes, em 1 ano de acompanhamento.

MÉTODOS

Técnica de ablação

O procedimento foi realizado no centro de medicina intervencionista da instituição. Todos os pacientes estavam em jejum de 8 horas. Uma sedação consciente com injeção de 30 a 50mcg de citrato de fentanil foi administrada por via intravenosa a todos eles. Anestesia local com lidocaína a 2% foi realizada no tecido subcutâneo e na região subcapsular da glândula tireoide. Em cada tratamento, uma a três (dependendo do volume do nódulo) agulhas espinhais 21G foram inseridas no nódulo tireoidiano guiadas por US. O ponto de entrada da agulha foi preferencialmente o istmo da tireoide, entretanto o acesso utilizado variou de acordo com a localização do nódulo. Para nódulos com volume <15mL foram utilizadas uma a duas agulhas, e para aqueles >15mL, três agulhas. A fibra laser foi posicionada através da agulha, sendo, então, retirada 10mm, de modo a deixar a ponta em contato direto com o tecido nodular.⁽¹²⁾ Os pacientes foram tratados com potência de saída de laser de ND: Yag de 4W, e 1.500 a 2.000J por fibra por tratamento. Em alguns casos, foi efetuado um retraimento da agulha, sendo administrada energia adicional. Cada tratamento durou de 5 a 10 minutos. Todo o procedimento foi realizado guiado por US (Figura 1 A-1E). Após o procedimento, todos os pacientes receberam injeção intramuscular de 5mg de betametasona e esperaram por 2 horas na sala de recuperação antes da alta hospitalar.

Figura 1 Ultrassonografia de tireóide após procedimento demosntrando ausencia de vascularizacao central. (A) Ultrassonografia pré-ablação com nódulo tireoidiano predominantemente sólido de 3cm no maior eixo no lobo direito. (B) Inserção da fibra óptica (setas) no nódulo tireoidiano. (C) Formação de gás (seta) durante o procedimento. (D) Ultrassonografia da tireoide após procedimento, mostrando aumento da hipoecogenicidade e ausência de vascularização central. (E) Ultrassonografia de tireoide após procedimento demonstrando ausência de vascularização central 

RESULTADOS

Um total de 30 nódulos foram examinados. O maior diâmetro do nódulo variou de 14mm a 68mm (mediana de 29,5mm), e o volume mediano do nódulo foi de 12,44cm³, variando de 1,4 a 61,4cm³. Todos, com exceção de um nódulo, responderam ao tratamento. Uma semana após o procedimento, os nódulos ficaram um pouco maiores, devido ao edema causado pela ablação. Um mês depois, a contração do volume já podia ser observada. A redução média 1 ano após o procedimento foi de 53% (Figura 2 e Tabela 2).

APL: ablação percutânea a laser.

Figura 2 Redução percentual dos nódulos 

As concentrações séricas de TSH e T4 livre foram normais em todos os casos e não se alteraram durante o acompanhamento (p=0,440 e p=0,565, respectivamente). (Figura 3).

TSH: hormônio estimulante da tireoide; T4 livre: tiroxina sérica livre.

Figura 3 Níveis médios de hormônio estimulante da tireoide e tiroxina sérica livre 

Todos pacientes tinham resultado negativo para anticorpos (TgAb e TPOAb) antes da ablação a laser. Após o procedimento, eles permaneceram negativos (p=0,250 e p=0,083, respectivamente). A calcitonina sérica também apresentou resultado negativo antes e após o tratamento. TRAb tornou-se positivo em três pacientes durante o seguimento, mas, após 1 ano, todos voltaram a ser negativos (p=0,295) (Figura 4).

TRAb: hormônio estimulante da tireoide; anti-Tg: antitireoglobulina; anti-TPO: antitireoperoxidase.

Figura 4 Níveis médios de anticorpos antirreceptores de hormônio estimulante da tireoide, antitireoglobulina e antitireoperoxidase 

Os níveis de tireoglobulina apresentaram aumento importante logo após o procedimento (Fridman p<0,01), seguido de redução significativa 1 mês depois (Figura 5). Os níveis de Tg retornaram aos níveis pré-tratamento após 1 ano.

Figura 5 Evolução da tireoglobulina 

Apenas um paciente relatou dor no local de inserção da agulha após o tratamento, mas isso foi resolvido com ibuprofeno por 3 dias.

Considerando as complicações do procedimento, apenas 3 dos 30 pacientes (10%) relataram dor leve, mas que foi aliviada com ibuprofeno por 3 dias. Um paciente apresentou queimadura na pele, no local onde a agulha foi inserida, que se recuperou em 10 dias, sem deixar cicatriz.

Todos pacientes também responderam a um questionário sobre satisfação com o tratamento, que levava em consideração a intensidade dos sintomas antes e após o procedimento e a satisfação geral. Ficaram totalmente satisfeitos 29 pacientes, ao passo que 1 (3%) relatou melhora discreta dos sintomas – este paciente foi o único que não respondeu ao tratamento.

DISCUSSÃO

A APL é uma alternativa à cirurgia no manejo do nódulo tireoidiano benigno com sintomas compressivos ou distúrbios estéticos. Desde sua primeira descrição por Parcella et al.,⁽⁶⁾ muitos estudos forneceram evidências consistentes da eficácia clínica da ablação a laser em nódulos tireoidianos benignos.^(12,13) Papini et al.,⁽¹⁾ em estudo randomizado de 200 pacientes, comparando a ablação a laser e a observação clínica em pacientes com nódulos tireoidianos benignos, demonstraram redução significativa e persistente no volume dos nódulos tratados com laser, associada à melhora dos sintomas locais correlatos, sem alteração na função tireoidiana.

Alguns autores demonstraram que a redução do nódulo é proporcional à energia administrada.^(5,13) Em nosso centro, também observamos que níveis mais altos de energia resultam em maior contração do nódulo. A fim de obter uma maior área submetida à ablação no nódulo, utilizou-se a técnica de pull-back da agulha descrita por Valcavi et al.⁽¹¹⁾ O US realizado após o procedimento mostrou área central avascular, que correspondia à área ablada.

Como nos estudos anteriores, observou-se aumento do volume nodular na primeira semana após a APL, provavelmente devido ao edema do tecido tireoidiano.⁽¹¹⁾ Estudos mostram que a percentagem de redução do nódulo não depende de seu tamanho inicial.^(4,6,11,13) Nossos dados, por outro lado, demonstraram melhores resultados em nódulos menores que 4mL. Neste grupo, o índice de redução foi de cerca de 83%.

Apenas pacientes eutireoidianos com anticorpos da tireoide negativos foram selecionados para avaliar a repercussão do tratamento na função da tireoide. Como a APL expõe antígeno da tireoide, era uma preocupação verificar o desenvolvimento de autoimunidade tireoidiana. Em nossos dados, não foi observado nenhum caso em que os anticorpos se tornaram positivos, mas nosso acompanhamento foi de apenas 1 ano. Valcavi et al.⁽¹¹⁾ observaram TgAb e TPOAb recentemente desenvolvidos de 8,2% e 5,9%, respectivamente, após 3 anos. Um acompanhamento mais longo deve ser necessário para este fim.

Nossos efeitos colaterais foram limitados, e a maioria deles esteve relacionada à dor. Nosso protocolo incluiu anestesia subcapsular com lidocaína a 2%. Recentemente, demonstrou-se, em grande série de pacientes, que o uso de anestésico local pericapsular aumenta em cerca de três vezes o risco de dor.⁽¹⁴⁾ Isso requer mais investigação com estudo controlado. Tivemos um paciente com queimadura no local da inserção da agulha, o que foi atribuído a um problema técnico, provavelmente a ponta do laser estava muito próxima da ponta da agulha. Nosso estudo teve algumas limitações, como o curto período de acompanhamento. Outra limitação foi a ausência de um grupo controle (cirurgia ou observação clínica e ultrassonográfica) para comparar os resultados.

CONCLUSÃO

A ablação percutânea a laser é segura e eficaz no tratamento de nódulos tireoidianos benignos, com melhora dos sintomas compressivos e estéticos. A ablação percutânea por laser em sessão única é um tratamento minimamente invasivo ambulatorial promissor para nódulos tireoidianos benignos.