Histórico da Dieta DASH

A equipe que criou a dieta DASH, patrocinada pelo National Heart Lung and Blood Institute dos Estados Unidos da América (EUA), envolveu diversos pesquisadores para propor uma modalidade de intervenção alimentar para controlar a HA. O artigo metodológico do estudo inicial foi publicado em 1995³, há mais de vinte anos.

Os primeiros achados publicados sobre a dieta DASH foram de Appel et al.⁴, em 1997, que realizaram ensaio clínico para testar o efeito de três padrões alimentares nos níveis de PA. O estudo distribuiu aleatoriamente 459 indivíduos adultos e saudáveis em três diferentes grupos para receberem, por oito semanas: a) dieta controle americana: rica em grãos refinados, produtos lácteos com gorduras, carnes, açúcar, poucas frutas, nozes, verduras e vegetais; b) dieta rica em Frutas e Verduras (FV); e c) dieta DASH: rica em FV, carnes magras, produtos lácteos com pouca gordura, cereais integrais, nozes e reduzida em gordura total, saturada e colesterol⁴. As propostas de composição nutricional das dietas utilizadas no estudo DASH são apresentadas no Quadro 2.

Os alimentos foram preparados em cozinhas dos centros de pesquisa de acordo com cardápio padrão. Os participantes almoçaram ou jantaram no local, todos os dias do estudo. Após essa refeição, os indivíduos receberam bolsas térmicas contendo alimentos para serem consumidos fora do local. Nas sextas-feiras, eles receberam refeições para o fim de semana. Os participantes foram instruídos a não beber mais de três porções de bebidas com cafeína e não mais do que duas porções de bebidas alcoólicas por dia. Dois sachês de sal, cada um com 200mg de sódio, foram fornecidos diariamente para uso. Os indivíduos registraram a ingestão de todos os alimentos, incluindo bebidas e sal. Eles indicaram se comeram alimentos fora aqueles recomendados e se não consumiram todos os alimentos do estudo. Os procedimentos para avaliar a adesão às dietas foram revisados após o primeiro grupo completar o programa. Cada centro de pesquisa forneceu reembolso e incentivos para promover a adesão ao protocolo. Testes culinários foram realizados para garantir que as dietas fossem palatáveis. A quantidade de sódio foi similar em todas as dietas⁴.

Como resultado, os pesquisadores encontraram que a dieta FV reduziu a pressão arterial sistólica (PAS) em 2,8mmHg (p < 0,001) e a pressão arterial diastólica (PAD) em 1,1mmHg (p < 0,07), enquanto a dieta DASH reduziu a PAS em 5,5mmHg e a PAD em 3,0mmHg (p < 0,001), ambas em relação ao grupo controle. Considerando somente os indivíduos com HA leve (n = 133), a dieta DASH foi capaz de reduzir a PAS em 11,4mmHg e a PAD em 5,5mmHg (p < 0,001), em relação aos controles. O estudo concluiu que a dieta DASH pode ser uma estratégia para reduzir e tratar a HA⁴.

Em 2001 foi publicado, pelo mesmo grupo de pesquisadores, o estudo DASH-Sodium, que teve como objetivo avaliar se a restrição de sódio dietético teria efeito adicional sobre a redução dos níveis de PA induzida pela dieta DASH¹³. Esse ensaio clínico cruzado, multicêntrico, realizado nos EUA, avaliou 412 indivíduos adultos com PAS entre 120-159mmHg ou PAD entre 80-95mmHg e teve como intervenção: a) dieta rica em sódio com base na dieta americana (3450mg/dia); b) dieta intermediária em sódio (2300mg/dia); e c) dieta com baixa ingestão de sódio (1150mg/dia). Os participantes receberam dieta típica americana, rica em: grãos refinados, produtos lácteos ricos em gorduras, carnes, açúcar, poucas frutas, nozes, verduras e vegetais por duas semanas. Após esse período, foram distribuídos de forma aleatória para receber dieta DASH: rica em FV, carnes magras, lácteos com pouca gordura, cereais integrais, nozes e reduzida em gorduras total, saturada e colesterol ou dieta americana (controle). Os dois grupos foram submetidos a cada um dos três níveis de ingestão de sódio por 30 dias. Os participantes receberam gratuitamente kits com todos os alimentos, incluindo lanches e refeições. Os resultados mostraram que a cada nível de consumo de sódio, os níveis de PA foram menores no grupo intervenção em relação ao grupo controle. O estudo mostrou ainda que nas duas dietas os efeitos hipotensores associados à restrição de sódio foram maiores nos indivíduos hipertensos (definido como PAS de 140 a 159mmHg ou PAD média de 90 a 95mmHg, durante as três visitas de triagem) do que nos normotensos¹³.

Ressalta-se que ambos os ensaios clínicos citados^4,13 foram conduzidos sob controle rigoroso da ingestão alimentar dos participantes e seus resultados podem ser difíceis de ser reproduzidos na prática clínica, já que os pesquisadores controlaram as refeições mais do que as pessoas costumam fazer na sua rotina⁴.

Em 2003, foi desenvolvido o estudo multicêntrico PREMIER – Lifestyle Interventions for Blood Pressure Control¹⁴, nos EUA, desenhado para testar o efeito anti-hipertensivo de duas intervenções no estilo de vida de 810 indivíduos adultos sem HA ou com HA estágio 1 (PAS de 140 a 159mmHg ou PAD de 90 a 99mmHg). Os participantes foram distribuídos de forma aleatória em três grupos de intervenção: (1) mudança estilo de vida que implementou recomendações de alimentação saudável, aumento de atividade física, consumo controlado de sódio e álcool; (2) mudança de estilo de vida que implementou as recomendações da intervenção 1, mais o padrão dietético DASH; ou (3) grupo controle que recebeu apenas aconselhamento nutricional. As intervenções duraram 18 meses, com 6 meses de intervenção intensiva e 12 meses de manutenção. Os participantes de ambas as intervenções (1 e 2) receberam aconselhamentos em grupo semanais durante as primeiras 8 semanas, duas vezes por semana, e mensalmente nos últimos 12 meses. Sete sessões individuais, realizadas por nutricionistas, foram intercaladas ao longo dos 18 meses. Os objetivos das intervenções foram perda de peso corporal de pelo menos 6,8kg em 6 meses para aqueles com IMC ≥ 25kg/m², pelo menos 180 min/semana de atividade física de intensidade moderada, não mais de 100mmol/dia de sódio dietético e não mais de 30ml/dia de álcool (duas doses) para homens e 15mL/dia (uma dose) para mulheres. Além disso, os indivíduos na intervenção 2 foram aconselhados a implementar o padrão dietético DASH, com as seguintes recomendações: 9-12 porções de frutas e vegetais, 2-3 porções de produtos lácteos com baixo teor de gordura e consumo de gordura total e saturada de não mais de 25 e 7% do total de calorias/dia, respectivamente. Em contraste, o grupo controle recebeu uma única sessão de aconselhamento individual de 30 minutos. Nesta sessão, os participantes receberam instruções verbais e materiais escritos que forneceram informações sobre as recomendações de alimentação saudável e o padrão dietético DASH. No entanto, nenhum aconselhamento comportamental ou contato de intervenção foi fornecido até a conclusão da coleta de dados de 6 meses¹⁴.

Este estudo foi o primeiro a avaliar a viabilidade da implementação da dieta DASH em indivíduos fora do ambiente de um ensaio clínico¹⁴. Após seis meses de seguimento, todos os grupos diminuíram a PA¹⁴. O controle da HA obteve melhor resultado no grupo que recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida associada à dieta DASH: 77% dos indivíduos com estágio 1 de HA no período basal tiveram a PAS inferior a 140mmHg e a PAD inferior a 90mmHg. No grupo que recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida, observaram-se resultados favoráveis em 66% dos indivíduos. Os efeitos benéficos sobre a PA, atribuídos somente à dieta DASH, foram inferiores aos previamente encontrados no estudo DASH⁴. O estudo concluiu que a dieta DASH associada a mudanças de estilo de vida diminui o risco de doenças cardiovasculares (DCV)¹⁴. Porém, a redução global (mudança na PA entre o período basal e seis meses em cada grupo de tratamento menos a PA no grupo que recebeu somente orientação padrão) foi menor do que a esperada¹⁴.

A dieta DASH tem sido considerada um padrão alimentar saudável e continua sendo estudada em diversos países. Pesquisas apontam que este padrão reduz a PA^4,15,16, melhora o perfil lipídico¹⁷, contribui para controle da glicemia¹⁸ e propicia menor risco de DCV¹⁹.

Nos EUA, a dieta DASH foi recomendada como parte do tratamento da HA em 1998, pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, no Guia para redução da PA com DASH²⁰ (material atualizado em 2006)⁶. A dieta DASH também é recomendada nas Diretrizes dietéticas para americanos nas edições de 2005²¹, 2010⁷ e 2015-2020²² e pela American Dietetic Association, American Academy of Pediatrics e American Heart Association. No entanto, alguns estudos mostraram que a dieta DASH é subutilizada entre os cidadãos dos EUA que têm HA e pré-hipertensão^23-25.

O estudo de Mellen et al.²³ avaliou hipertensos participantes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) em 1988-1994 e 1999-2004 e descobriu que os indivíduos com HA apresentavam escores baixos de DASH, e que a adesão à DASH foi 7,3% menor no segundo período em comparação com NHANES 1988-1994, sugerindo que as tendências seculares minimizam o impacto da orientação dietética²³.

Kim e Andrade²⁴ usaram dados transversais do NHANES e verificaram que indivíduos com HA não pareciam seguir as diretrizes da DASH e mostrou que indivíduos com diagnóstico de HA eram menos propensos a seguir uma dieta saudável no controle da PA do que aqueles sem diagnóstico. Em particular, indivíduos com diagnóstico de HA apresentaram ingestão significativamente maior de sódio, gordura saturada e gordura total do que aqueles que não foram previamente diagnosticados; os indivíduos obesos com HA também apresentaram adesão mais baixa à dieta DASH²⁴. Outros estudos relataram baixos índices de adesão à DASH em indivíduos com HA e diabetes^25-28.

A investigação sobre a dieta DASH no Brasil

No Brasil, a dieta DASH foi citada pela primeira vez nas “IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial”, documento elaborado pelas Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia, no ano de 2004⁸, que recomendava dieta saudável e de baixo teor de sódio, fazendo referência ao estudo DASH-sodium¹³. No entanto, somente na atualização da Diretriz, em 2006⁹, houve efetiva recomendação da dieta DASH como parte do tratamento não farmacológico da HA. Foi ressaltado que essa dieta possui grau de recomendação I e nível de evidência A, quando existem estudos com forte recomendação na escolha e são excelentes os níveis de evidência para recomendar rotineiramente a conduta. Desde então, as atualizações de 2010¹⁰ e 2016¹¹ da Diretriz continuam indicando a dieta DASH como parte do tratamento da HA.

Em 2012/2013, duas publicações de um ensaio clínico demonstraram viabilidade da abordagem dietética DASH e benefícios à saúde de forma consistente no Brasil^16,17, onde a HA é um problema de saúde pública^29-31.

Os estudos populacionais de base nacional têm apontado elevadas prevalências de HA no Brasil^29-31. Dados do Programa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL-2016)²⁹ realizado pelo Ministério da Saúde (MS), indicam que a prevalência de HA autorreferida entre indivíduos com 18 anos ou mais, residentes nas capitais brasileiras, aumentou em uma década. A frequência de diagnóstico médico de HA foi de 25,7%, sendo maior em mulheres (27,5%) do que em homens (23,6%). A pesquisa mostrou também que a PA aumenta com a idade e é maior entre os indivíduos com menor escolaridade²⁹.

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS-2013)³⁰, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mediu a PA de 60.202 adultos, das zonas urbana e rural das grandes regiões e Unidades da Federação do Brasil. Foram avaliados moradores em domicílios sorteados, utilizando aparelhos semi-automáticos digitais, calibrados. A prevalência geral de PA ≥ 140/90mmHg foi 22,3%, com predomínio entre os homens (25,3% vs 19,5% em mulheres), variando de 26,7% no Rio de Janeiro a 13,2% no Amazonas, com predomínio na área urbana em relação à rural (21,7% vs 19,8%)³⁰.

Por sua vez, dados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)³¹, que analisou 15.103 servidores públicos de seis capitais brasileiras entre 2008 e, apontaram prevalência de HA de 35,8%, com predomínio entre homens (40,1% vs 32,2%)³¹.

Dentre os fatores de estilo de vida que podem estar associados diretamente às elevadas prevalências de HA encontradas nos estudos nacionais, destaca-se a qualidade da dieta. Dados do Inquérito Nacional de Alimentação (INA 2008-2009)³², divulgada pelo IBGE, evidenciou o consumo de um padrão alimentar inadequado pela maioria dos brasileiros, caracterizado pelo alto consumo de alimentos ricos em gorduras, açúcar e sódio e pobres em micronutrientes, combinado à baixa ingestão de alimentos protetores, como frutas, verduras, legumes e grãos integrais³².

Este padrão alimentar associado a outros fatores do estilo de vida pode estar diretamente associado às elevadas prevalências de HA encontradas nos estudos nacionais^1,29-31.

Conforme levantamento realizado (Quadro 1), quatro estudos sobre a dieta DASH foram desenvolvidos com a população brasileira^16,17,33,34.

Um ensaio clínico foi desenvolvido por Lima et al.^16,17 a fim de avaliar o impacto de uma intervenção nutricional (estilo DASH, com baixo índice glicêmico e restrição de sódio) adaptada ao padrão alimentar brasileiro, no controle dos níveis pressóricos e metabólico de pacientes hipertensos, em São Luís do Maranhão. Os autores verificaram que, após seis meses, houve redução na média da PAS em 14,4mmHg e na PAD de 9,7mmHg no grupo experimental (GE), em comparação a 6,7mmHg e 4,6mmHg, respectivamente, no grupo controle (GC). Ambos os grupos (GE e GC) receberam orientação padrão para controle da HA, focada na redução da ingestão de sal. O GE, além da orientação padrão, também recebeu aconselhamento nutricional mensal fornecido por nutricionista, que se baseou nos princípios da DASH⁴ e nos níveis glicêmicos de alimentos. Os dados do consumo alimentar foram estimados por meio de três registros alimentares de 24 horas, sendo dois dias na semana e um dia no final de semana. O consumo alimentar foi modificado no GE com aumento do consumo de vegetais, passando de 2,97 para 5,85 porções; frutas (de 4,09 para 7,18); feijão (de 1,94 para 3,13) e peixes (de 1,80 para 2,74). Foram observadas modificações importantes como redução significativa de carboidratos, teor lipídico e carga glicêmica da dieta^16,17.

O estudo mostrou a viabilidade e a eficácia de uma abordagem dietética DASH baseada no padrão alimentar brasileiro, capaz de reduzir a PA e melhorar parâmetros bioquímicos inadequados, o que pode causar grande impacto na saúde coletiva^16,17. Entretanto, esses resultados foram observados em um ensaio clínico, onde os pacientes são monitorados/orientados em todas as visitas^16,17.

O estudo transversal conduzido por de Paula et al.³³ avaliou adultos (> 30 anos) com diabetes mellitus tipo 2 a fim de identificar possíveis associações do consumo dos grupos de alimentos recomendados pela dieta DASH com valores de PA. A dieta habitual foi avaliada por registros de 3 dias com pesagem direta dos alimentos. Os pacientes receberam balanças comerciais e copos de medição. Para fins de controle, a ingestão estimada de proteína provida pela dieta foi comparada com resultados da excreção urinária de 24h. Os autores concluíram que o consumo dos grupos de frutas e vegetais esteve associado a menores valores de PA nos indivíduos que participaram do estudo e, por isso, seu consumo pode desempenhar papel protetor contra o aumento da PA. O índice de dieta DASH médio dos pacientes foi de 4,9 e nenhum dos pacientes atingiu o máximo de oito pontos no índice criado, o que significa que os pacientes cumpriram apenas cerca de 50% das recomendações da dieta DASH³³.

O Estudo ELSA-Brasil³⁴ avaliou indivíduos com idade entre 35 e 74 anos, em seis capitais brasileiras. Os dados do consumo alimentar foram coletados por meio de questionário de frequência alimentar (QFA). Um índice de qualidade da dieta DASH foi criado para avaliar a adesão à esta dieta. A pontuação considerou a ingestão de frutas, vegetais, nozes e legumes, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, bem como de carnes vermelhas e processadas, sódio e bebidas açucaradas. Para cada um desses componentes, os indivíduos foram classificados em quintis específicos por sexo, de acordo com a ingestão, sendo os valores atribuídos a cada quintil (1 para a menor ingestão e 5 para maior ingestão, exceto para sódio, carnes vermelhas e processadas e bebidas açucaradas para as quais a pontuação foi invertida). Os dados mostraram que a frequência de síndrome metabólica foi menor com maior adesão à dieta DASH. Aqueles com maior adesão à dieta DASH eram mais frequentemente mulheres, idosos, brancos, com diploma universitário, fumavam menos, bebiam menos álcool, eram mais ativos e tinham menor índice de massa corporal (IMC)³⁴.

Ressalta-se que os estudos na população brasileira diferiram nos métodos de avaliação utilizados para identificar a adesão com a dieta DASH, que incluiu desde abordagens subjetivas, como a avaliação da ingestão dietética para a comparação com as propostas da dieta DASH e a utilização de sistemas de pontuação DASH, até abordagens objetivas, como a medida da excreção urinária de 24 horas. Entretanto, ainda não há um consenso sobre a forma mais correta de avaliar a adesão à dieta DASH.

Percebe-se que essa adesão não foi relatada de forma detalhada em todos os estudos e a baixa adesão exige atenção. Em alguns deles, o método utilizado para avaliação da adesão não está claro, tendo em vista que esse não era o objetivo principal do estudo. Os motivos e barreiras da baixa adesão, observados em diferentes contextos clínicos, devem ser investigados para que seja possível disseminar os conceitos da dieta DASH para pacientes hipertensos.

Esses dados mostram a importância de desenvolvimento de instrumentos de avaliação da adesão à dieta DASH para a saúde coletiva e a necessidade de se preencher a lacuna em relação à adesão ao tratamento não medicamentoso. A maioria dos métodos existentes para avaliar a adesão é focada no tratamento medicamentoso, mesmo que a literatura venha apontando que há grande dificuldade de adesão ao tratamento não farmacológico^35,36.

Reflexões acerca da adesão ao padrão DASH

A Organização Mundial de Saúde, em 2003, definiu adesão ao tratamento como “a medida que o comportamento de uma pessoa – em tomar a medicação, seguir a dieta prescrita e/ou implementar mudanças de estilo de vida – corresponde às recomendações fornecidas por um profissional da saúde”. Assim, o termo adesão tem sido adotado por diversos autores para definir o fenômeno, por expressar participação voluntária e ativa por parte do indivíduo no desenvolvimento e ajuste do plano de cuidados^{23,24,26,35,36}.

Segundo Steinberg et al.²⁵, há uma série de potenciais barreiras à adesão ao padrão alimentar DASH. Essas barreiras incluem profissionais da área da saúde que não têm conhecimento na área da nutrição, pacientes que não foram orientados de forma adequada em relação aos potenciais benefícios da intervenção dietética para o tratamento da PA e os custos de uma dieta saudável para o coração, em comparação com os custos dos alimentos ultraprocessados, de alto valor calórico e pobres em nutrientes²⁵.

A baixa adesão ao tratamento nutricional pode ocasionar ajustes na terapêutica devido à falta de resultados positivos, frustração dos profissionais de saúde e aumento de custos no cuidado à saúde com elevação das taxas de hospitalização e tratamento das complicações^35,37.

O atual modelo econômico de saúde, que prioriza o tratamento da doença e não sua prevenção, também é uma barreira para aumentar o número de indivíduos que recebem intervenção visando mudanças no estilo de vida, com ênfase na alimentação adequada²⁵.

Sabe-se que o aconselhamento nutricional eficaz e individualizado nem sempre está disponível à grande parte da população brasileira, tendo em vista que faltam nutricionistas e a maioria dos profissionais enfrenta uma agenda de atendimentos lotada. O sucesso do tratamento é um processo multifatorial que se estabelece por meio da parceria entre o profissional da saúde e o paciente, que envolve aspectos que vão desde o número de atendimentos até o desenvolvimento da consciência para o autocuidado e manutenção da busca pela saúde, capaz de formar atitudes, hábitos e práticas alimentares saudáveis³⁸.

Estudo realizado no Paraná investigou a adesão aos tratamentos farmacológico e não farmacológico da HA na atenção primária e identificou fatores associados em 385 hipertensos de 20 a 79 anos. Os autores verificaram que a adesão ao tratamento farmacológico foi de 59,0%, enquanto 69,1% referiram mudanças da dieta. A adesão à dieta associou-se à escolaridade inferior à 4ª série e ao fato de ter recebido no mínimo uma consulta ao ano. Tais resultados evidenciam a importância de ações integrais na atenção ao hipertenso³⁹.

No dia a dia, o caminho mais comum é a prescrição de medicação em vez de uma discussão sobre a modificação do estilo de vida. Ainda, dada a disponibilidade de medicamentos anti-hipertensivos de baixo custo, a abordagem farmacológica acaba sendo adotada em larga escala no curto prazo²⁵. Assim, é necessário encontrar uma maneira de fazer do aconselhamento sobre o estilo de vida no sistema de saúde (incluindo a orientação alimentar) uma realidade para pacientes com HA e pré-hipertensão, a fim de prevenir problemas cardiovasculares e evitar a necessidade de tratamento.

O estudo de Kim e Andrade²⁴ verificou que os indivíduos diagnosticados com HA não parecem estar envolvidos em comportamentos alimentares saudáveis e que os resultados podem ser interpretados como evidências de que esses indivíduos estão insuficientemente informados sobre a dieta DASH ou não informados em absoluto. Por outro lado, os resultados podem indicar resistência à mudança na dieta ou preferências individuais no consumo de alimentos. Portanto, a compreensão dos padrões sociais nas trajetórias das mudanças no comportamento da saúde, após um diagnóstico, pode ajudar a identificar oportunidades de intervenções que diminuam a morbidade e a mortalidade²⁴.

Os autores chamam a atenção para o fato de que dentro do espectro do gerenciamento adequado da HA existem oportunidades para aumentar a conscientização sobre as recomendações nutricionais usando mensagens especificamente adaptadas às pessoas com HA. As mensagens podem incluir a importância de administrar sua saúde; o papel que a dieta desempenha na redução do risco de complicações de doenças crônicas; e os efeitos complementares de uma dieta saudável em combinação com a medicação anti-hipertensiva (para contrariar a tendência de escolher a medicação em detrimento a dieta saudável)²⁴.

Ainda, de maneira geral, um dos desafios para a saúde coletiva continua a ser a ampla disseminação e a “tradução”/adaptação da dieta DASH para a população²⁵. Alcançar este objetivo requer a compreensão dos potenciais fatores determinantes da baixa adesão a um padrão alimentar saudável, nesse caso específico, da dieta DASH.

Vale ressaltar a multiplicidade de fatores determinantes do consumo alimentar de uma população (biológicos, econômicos, sociais, oferta/disponibilidade dos alimentos etc.)⁴⁰. Entre os fatores biológicos, o sabor, que é uma característica sensorial do alimento, é apontado como um dos principais determinantes do consumo⁴⁰. Nos fatores econômicos são incluídos a renda familiar, o custo dos alimentos e a escolaridade⁴⁰. A oferta e a disponibilidade dos alimentos abrangem as influências do meio ambiente na aquisição dos alimentos e quanto aos determinantes sociais estão relacionados à estrutura, dinâmica e influência da família⁴⁰.

Alimentos de alta densidade energética com deficiência de micronutrientes são altamente acessíveis e disponíveis em todos os ambientes. Isto é uma realidade para indivíduos de todos os níveis socioeconômicos, sendo que em áreas de menor renda os alimentos que constituem a dieta DASH podem estar menos acessíveis²⁵. Apesar dessa barreira, uma pesquisa realizada em Boston (Massachusetts, EUA) com indivíduos de diferentes níveis socioeconômicos demonstrou que a dieta DASH pode ser adotada entre indivíduos de baixa renda⁴¹. Portanto, alterar o ambiente alimentar é uma tarefa desafiadora que exige mudanças na rotina da comunidade e das ações políticas.

Conforme o “Guia Alimentar para a população Brasileira”⁴², as recomendações sobre alimentação saudável devem levar em conta o impacto das formas de produção e distribuição dos alimentos sobre a justiça social e a integridade do ambiente. Outro aspecto importante diz respeito à autonomia para escolhas alimentares mais saudáveis que dependem do indivíduo, mas também do ambiente onde ele vive. Isso inclui a forma de organização da sociedade e suas leis, os valores culturais e o acesso à educação e a serviços de saúde. Por exemplo, morar em bairros ou territórios onde há feiras e mercados que comercializam FLV facilita a adoção de um padrão alimentar mais saudável⁴².

Além disso, muitos profissionais da saúde se concentram apenas em orientar restrição da ingestão de sódio para controle da HA, pois muitos desconhecem o potencial da dieta DASH⁴³. No entanto, os nutricionistas que são os profissionais habilitados legalmente para prescrever dieta, por meio de ações em educação alimentar e nutricional poderiam fazer esse aconselhamento. O desafio para estes é conseguir aplicar estratégias de intervenção que possam induzir a uma mudança de comportamento sustentável, que deverá levar em consideração os hábitos alimentares, os alimentos disponíveis e regionais, crenças, preocupações dos indivíduos sobre o tratamento e a cultura de cada paciente^44,45.

Por outro lado, alguns pacientes não conseguem aderir à dieta por precisarem de intervenções em outras áreas de conhecimento, tais como medicina, psicologia, serviço social e educação física. Por isso, uma equipe de saúde é imprescindível, pois a adesão ao tratamento parece melhorar quando os pacientes recebem orientação da equipe multidisciplinar^45-47.

Alguns determinantes facilitadores da adesão relatados na literatura encontrada foram: maior tempo de diagnóstico, tratamento flexível, simplificação das orientações e objetivos claros, foco em mudanças graduais, apoio social e familiar, sentimento de bem-estar, escolaridade do indivíduo, maior número de consultas^37,45-47.

Uma das estratégias para melhorar a autogestão do paciente pode ser o uso de ferramentas digitais de saúde. Em 2015, o percentual de brasileiros que tinham telefone móvel celular para uso pessoal na população de 10 anos de idade ou mais era de 82,8% na área urbana e 52,8% na área rural, e o uso do telefone celular para acessar a Internet ultrapassou o uso de microcomputador nos domicílios brasileiros⁴⁸.

Com a facilidade dos dispositivos móveis, essa pode ser uma oportunidade de alcançar as populações de maior risco. Alguns aplicativos e dispositivos estão disponíveis no mercado e fornecem informações que podem ser úteis para a mudança de estilo de vida e a autogestão do paciente. No Brasil, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), em parceria com o MS, desenvolveu um aplicativo gratuito para apoiar o trabalho de profissionais de saúde e pacientes que necessitam de orientação nutricional⁴⁹. O “Dieta Dash” pode auxiliar na manutenção de uma dieta saudável e na melhor escolha de alimentos para prevenir e controlar a HA. Esse aplicativo avalia refeições com relação aos níveis de sódio, gordura saturada, colesterol e outros fatores que podem dificultar o controle da HA⁴⁹. No entanto, seria importante se o aplicativo permitisse ao usuário escrever tudo o que comeu e desse ao final da refeição ou do dia uma pontuação/avaliação, pois são avaliados unicamente os alimentos.

Entretanto, alguns aplicativos não são recomendados e apresentam informações de qualidade duvidosa, sem respaldo científico. É necessário divulgar as diretrizes da dieta DASH sem alarde e com informação de qualidade.