a) A discussão conceitual sobre estigma

Na literatura que se debruça na discussão conceitual sobre aborto e estigma^{7,8,10,11,30,32,34,40,42} é marcante a relevância dos estudos de Erving Goffman, principalmente de sua publicação Estigma - Notas sobre a manipulação da identidade deteriorada². Desde essa perspectiva analítica, trabalha-se a proposição de que nos processos estigmatizantes os indivíduos são marcados por desgraça, vergonha e até mesmo repugnância, e o estigma estraga ou mancha suas identidades sociais, com o consequente efeito de excluí-los e desacreditá-los. As modalidades de estigma propostas por Goffman – as provenientes de deformidades corporais, as marcas de caráter e o estigma tribal – são revisitadas nos estudos analisados². As duas primeiras situações podem estar associadas à mulher que engravida (as transformações corporais) e aborta (o caráter desnaturado da recusa da maternidade), e o estigma tribal institui a ideia de um coletivo de mulheres malditas: mães e esposas más e egoístas¹¹. Outro artigo⁴² trabalha com as dimensões analíticas de “autoestigma” ou “estigma sentido”, discutindo que o descrédito no caso de aborto provém de duas fontes: de um lado, da própria mulher que aborta que internaliza os preconceitos da sociedade; de outro lado, o estigma imputado pelo outro, cujas atitudes estigmatizam a mulher. O estigma opera um imaginário das mulheres que abortam como possuidoras de atributos e características que as tornam diferentes dos outros, desvalorizando-as ou depreciando-as aos olhos dos outros e da sociedade, ou seja, portadoras de uma “identidade deteriorada”^{10–12,25,26,31–34,40–44}.

O estigma relacionado ao aborto é largamente reconhecido, mas pouco teorizado e pesquisado^40,44. As autoras argumentam que, embora seja um fato generalizado, a produção social do estigma é local e varia segundo as estruturas de desigualdades de poder; ressaltam a importância de considerar as normas sexuais e reprodutivas em seu contexto e compreender, em cada situação, como a transgressão dos estereótipos de gênero – o imperativo da maternidade, a pureza sexual feminina, o instinto de cuidar de outros – marca as mulheres como seres inferiores, deteriorados: promíscuas, pecadoras, sujas, assassinas. Sugerem que o estigma relacionado ao aborto é produzido, reproduzido e manifestado e deve ser analisado em diferentes níveis: no plano individual e das relações interpessoais e comunitárias, no plano das políticas governamentais e do sistema jurídico legal, no plano das macroestruturas econômicas e dos discursos culturais, entre outros.

Trabalhos⁴⁵ sobre o conceito de estigma aplicado a outros temas de saúde – como HIV/AIDS e doenças mentais – também são referencia para autores que discutem estigma e aborto^30,34,40,44. Seguindo esses autores, Kumar et al.⁴⁴ tematizam a natureza relacional do estigma e seu processo de produção: rotulação (as diferenças são identificadas e rotuladas); estereotipagem (crenças culturais dominantes associam os indivíduos rotulados a características negativas); separação (pessoas rotuladas são classificadas em categorias, que separam o “nós” e o “eles”); e discriminação (pessoas rotuladas experimentam perda de status, rejeição, exclusão e discriminação).

Alysson Lipp⁴² afirma que toda sociedade tem expectativas e projeções sobre seus membros, delineando o que Goffman² chamou de identidade virtual. O aborto é estigmatizado porque viola projeções ideais do feminino e contraria normas sexuais e reprodutivas. Tecnologias médicas reforçam essas idealizações, como o ultrassom, por exemplo, ao atribuir personalidade ao feto e à mulher grávida o estatuto de “mãe”⁴⁶.

Alguns textos^{11,26,30,34,44} detalham o componente psicológico e relacional do estigma ao aborto, em que o estigma perpassa a forma como indivíduos percebem a si e aos outros. As reações negativas identificadas/percebidas/presumidas nos outros pode influenciar as decisões quanto a revelar ou ocultar a situação estigmatizada, criar conflitos nos relacionamentos afetivos, impactar a saúde física e mental da pessoa e/ou atrasar ou evitar cuidados de saúde. Seguindo a conceitualização de Link et al.⁴⁷, Schellenberg e Tsui²⁶ analisam o estigma em três dimensões: estigma percebido, refere-se a percepção da mulher sobre ideias e sentimentos que terceiros têm sobre o aborto ou sobre a maneira que reagiriam sabendo que ela fez ou tem intenção de faze-lo; o estigma experimentado, refere-se a sofrer rejeição, discriminação ou outro prejuízo por causa das reações negativas dos outros – profissionais, parentes, amigos, vizinhos – ao saberem que a mulher realizou ou planeja realizar um aborto; o estigma internalizado, refere-se à incorporação de percepções, crenças e atitudes dos outros que são negativas para a sua autoavaliação, resultando em diminuição da autoestima ou sentimentos de culpa ou vergonha. O estigma refere-se à forma como indivíduos percebem os outros e o quanto as reações negativas identificadas (percebidas) nos outros pode atrasar ou evitar cuidados de saúde.

b) Indivíduos e grupos afetados

Três são os grupos afetados pelo estigma⁴⁰: (1) mulheres que abortam, (2) profissionais de saúde que prestam atenção ao aborto, e (3) os apoiadores das mulheres, como parceiros, familiares, amigos, defensores do aborto.

As informações sobre os efeitos do estigma relacionado ao aborto não são apreendidas em relatórios oficiais dos governos que, quase sempre, apresentam dados objetivos sobre mortalidade materna e outros temas de saúde da mulher, mas omitem as vozes e as experiências das mulheres. Porém, resultados apresentados nesta revisão apontam as experiências das mulheres e dos profissionais de saúde e refletem sobre o estigma do aborto, inclusive com estudos comparativos de diferentes países.

A dualidade calar/revelar sobressaiu na análise de vários estudos, que recuperam a discussão de Goffman² sobre estigma e visibilidade: de um lado, estão os estigmas que são imediatamente visíveis para os outros e, de outro, aqueles que são invisíveis, a menos que sejam revelados, sendo estes últimos adjetivados como estigmas “conciliáveis”; eles não tornam o imediatamente desacreditado, mas “desacreditável”. Esse é o caso do aborto, cuja visibilidade depende da dinâmica segredo-revelação.

O estigma envergonha e faz calar quem decide interromper uma gravidez, bem como os prestadores da assistência^11,48. A revelação do aborto ou da intenção de fazê-lo pode criar conflitos e a consciência disso pode influenciar a decisão da mulher sobre contá-lo ou não ao parceiro, à família, a amigos e ao profissional de saúde o acontecido^25,26,49.

Major e Gramzow⁴⁹ identificaram que, para as mulheres que abortam a necessidade de manterem segredo a este respeito era um motivo de sofrimento psicológico. Dez anos mais tarde, Kumar et al.⁴⁴ descrevem este silencio como um verdadeiro ciclo vicioso: poucas mulheres revelam que fizeram um aborto; ideias padronizadas sobre o aborto como algo “raro” e “desviante” são reforçadas; incrementa-se a discriminação da prática de aborto; o medo da estigmatização aumenta e faz com que as mulheres se sintam pouco seguras para revelar que fizeram um aborto.

Também Harris²² enfatizou que o estigma pode levar uma mulher a manter sua decisão de abortar reservada para não macular seu status pessoal e preservar-se como uma pessoa “sem marca”. Shellemberg et al.³⁴ aponta o dilema das mulheres quanto à revelação de seus abortos atuais ou passados como um nó crítico em suas trajetórias de vida: uma em três mulheres que abortam antecipa um possível estigma, evita falar a respeito e vivencia a decisão de abortar como processos solitários em relação aos parceiros afetivos ou a familiares.

Rossier⁵⁰, no artigo “Aborto: um segredo aberto?” se pergunta como as mulheres mantêm em segredo o aborto? E o que propiciaria a elas revelá-lo? Com uma reflexão sociológica sobre o sigilo, a autora considera que este fornece um véu por trás do qual os atos proibidos, as violações legais, a ineficiência e a corrupção são ocultados. No caso dos abortos, o silencio não seria apenas o ocultamento de uma transgressão legal ou da realização de algo proibido, mas também uma estratégia para contornar conflitos de valores, julgamentos dos outros e processos de (auto) estigmatização e se manter dentro da ordem social estabelecida. Dois terços das mulheres da pesquisa²⁶ tinham a convicção de que seriam vistos pelas pessoas de seu convívio de um modo diferente se soubessem sobre seus abortos e mantinham-no sob segredo como um preventivo de estigmas. As mulheres com intuito de preservar sua imagem, ao abortar, buscam serviços clandestinos em locais cada vez mais distantes de sua moradia⁵¹.

Em culturas asiáticas^23,28 e africanas^37,52, o estigma do aborto relaciona-se a padrões culturais tradicionais que condenam a interrupção da gravidez fruto de relações sexuais pré ou extramarital. A perda fetal espontânea e a morte neonatal são ambos sinônimos de aborto, e a mulher é julgada como frágil⁵². Em diferentes contextos^20,23,28,29 não são as leis o fator de maior limitação, mas questões culturais religiosas e espirituais. No silêncio das que abortam, além das implicações emocionais de medo e culpa, sobressai o pecado como peso da condenação religiosa³⁷.

Em estudos com grupos focais com mulheres adultas^35,36, narrativas de jovens^53–55 e outros populacionais com dados da Índia e Cuba^56,57 foram ressaltadas a percepção sobre aborto e suas implicações socioculturais como determinantes do estigma.

Ainda no campo psicológico, o processo de internalizar ou de lidar com uma discriminação pode impactar diretamente a pessoa em sua autopercepção e levar à insegurança e à depressão^26,40,43. Com sentimentos de culpa, as mulheres vivenciam o aborto como uma “marca de caráter”¹¹. Opostamente, em países onde os direitos individuais são mais prezados, como a Austrália, a vivencia do aborto pode ter expressão positiva: as mulheres: sentem-se com autonomia e competência suficiente para decidir sobre interromper ou não uma gravidez⁵⁸.

Entre os autores que se dedicaram a teorizar os efeitos do estigma do aborto vivenciados pelos profissionais de saúde, destacam-se os trabalhos de Lisa Harris et al. que discutem o “paradoxo da legitimidade”: profissionais que realizam o procedimento dentro de marcos legal, apesar de capacitados e legitimados, são vistos, inclusive pelos colegas, como desviantes, desqualificados, ilegítimos¹⁹. Esses e outros pesquisadores^19,30,59 atualizam as concepções de Hughes que denominou de “trabalho sujo”, trabalhos estigmatizados como coveiro, lixeiro e outros; seus praticantes – os “trabalhadores sujos” – executariam funções socialmente necessárias, mas consideradas tarefas materialmente repugnantes, socialmente degradantes ou moralmente duvidosas. Igualmente, os médicos envolvidos na atenção ao abortamento são considerados de menor qualificação técnica, “açougueiros”, e o descrédito e a depreciação passam a ser a tônica quando se refere às práticas destes^18,19,40. A dinâmica do estigma do aborto como “trabalho sujo”, pode estar relacionada, por um lado, ao contato físico com a genitália feminina e o sangue e partes fetais – como se os profissionais estivessem “maculados”; por outro lado, ao trato direto com uma pessoa estigmatizada, a mulher que aborta sobre a qual pesa uma mácula moral, possuidora de uma natureza desvirtuada, uma identidade deteriorada⁴². Para os profissionais, o desafio torna-se ainda maior quando estão envolvidos na atenção a abortos do segundo trimestre de gestação³³.

Na literatura sobre estigma e aborto, há análises sobre a recusa do atendimento por objeção de consciência. Refere-se às crenças morais (culturais, religiosas) de cada um e associada a uma recusa de cuidados. Em certos cenários pode haver abusos na utilização da figura jurídica da objeção de consciência por medo de uma estigmatização pessoal⁹. Por igual motivo, os prestadores de serviços de aborto legal podem ser dissuadidos de anunciarem-se publicamente como tal, e adotarem eufemismos e serem conhecidos como “profissionais da saúde da mulher”⁷. Entretanto, outros estudos refutaram as suposições de que profissionais evitariam prestar assistência por temerem reações de discriminação, violência ou assédio: há relatos de manifestações afirmativas por parte dos profissionais que prestam assistência à mulher que aborta, que consideram ser seu dever ético atender a essa população^14,15,18. Os obstáculos à integração do aborto à prática médica seriam de outras ordens: o acesso limitado aos serviços por falta de profissionais treinados, desinformação das mulheres e barreiras administrativas (consentimento do marido, assinatura de vários médicos); a baixa qualidade da atenção por uso de tecnologias antiquadas como a curetagem e a falta de misoprostol, e atitudes hostis dos provedores; o ensino tecnicista com capacitação carecendo de espaços pedagógicos para revisão de mitos e valores sobre aborto; o quadro legal restritivo que influencia no número de abortos inseguros; e o estigma que, por associar sentimentos de culpa, vergonha e segredo, amplia as barreiras para a busca e a prestação dos serviços.

Um conjunto de publicações^30,51,60 discorre sobre estratégias de alivio de tensões e pressões sofridas pelos profissionais que assistem as mulheres que abortam. Apontam que os indivíduos vulneráveis podem evitar, resistir, ou transformar o processo de estigmatização, ao empregarem técnicas de reenquadramento (alterar significados), calibragem (dar pesos distintos a certas praticas do trabalho) e de desfocagem (destacar os aspectos positivos do trabalho) e, assim, produzir espaços “seguros” para a manutenção de uma identidade profissional positiva. Aqueles que superaram os limites do silêncio imposto pelo receio de serem estigmatizados, sentem-se como que “saindo do armário”, em alusão ao movimento de direitos dos gays³⁰. A percepção dos “profissionais de consciência” de que estão comprometidos em fazer o melhor pelas mulheres, seria um exemplo de superação dos temores do estigma¹⁹.

Para apoiar as mulheres em suas experiências de aborto, Littman et al.⁴³ consideram a necessidade de se construir nos serviços uma ‘cultura de suporte’, com reflexão das questões socioculturais. Orientações para o uso autônomo dos comprimidos de misoprostol seria uma forma de empoderamento: a biotecnologia contribuindo para uma transição dos sentimentos das mulheres, do medo à segurança^8,33. Quando o enfoque psicológico está associado ao técnico na assistência, os profissionais de saúde podem contribuir para reverter os sentimentos de isolamento daquelas mulheres que abortam e que percebem atitudes sociais negativas dirigidas a elas²¹.

Uma revisão⁶¹ aborda práticas pedagógicas para lidar com os aspectos emocionais de diferentes temas de saúde e estigma, consideradas adaptáveis para apoiar mulheres estigmatizadas pelo aborto, enfatiza os efeitos positivos das técnicas de aconselhamento através de internet, do telefone e de espaços presenciais para troca de vivências.

c) Lacunas entre leis e práticas

Um grupo de artigos^{7–9,13,23,18,24,39,58,62–66} analisa arcabouços jurídicos, processos de revisão de leis e/ou obstáculos na implementação de políticas públicas de assistência ao abortamento previsto em lei. Analistas consideram que o estigma do aborto – “ato pecaminoso”, “anti-natural”, “prática assassina” – é um fator que limita e atrasa mudanças legais, uma vez que legisladores e outros atores políticos relutam em considerar os argumentos da saúde pública sobre as consequências do aborto inseguro e, muitas vezes, os debates giram em torno de argumentos morais e religiosos^{7,8,39,41,58,65,66}.

A revisão de leis nacionais restritivas do aborto e a regulação da assistência por protocolos técnicos foram temas estudados no continente africano – Gana, Quênia, Nigéria, Senegal, África do Sul, Tanzânia e Zimbabwe. Desde 1996, sinalizaram esforços de juízes, médicos, gestores, parlamentares e da sociedade para reduzir sequelas e mortes do aborto inseguro e ampliar o acesso à atenção qualificada^65,66. Narrativas de jovens que revelavam o conteúdo estigmatizador de suas condenações por aborto repercutiram nas estratégias para os que advogavam (advocacy) pela mudança da lei¹⁷. Nessa perspectiva, da análise de estudos empíricos sobre a representação das mulheres que abortaram, extraíram-se mensagens para entender e reverter o estigma do aborto¹⁶.

A aliança entre as associações profissionais e os movimentos feministas também construíram caminhos para superar os efeitos das proibições legais, enfrentar discriminações culturais, impulsionando mudanças no acesso e na qualidade da atenção, como no Programa Iniciativas Sanitárias do Uruguai¹⁸ e no Distrito Federal do México⁸.

Assim como as leis, a religião é relacionada no rol dos complexos determinantes que podem reforçar/desconstruir o estigma do aborto, e mereceu estudos de opinião entre católicos no México^27,38,67, além de análises de argumentos das campanhas de mídia realizadas na Índia²⁴. Nos países em que a Igreja católica deposita excessivo valor na vida do feto, foi analisado que obstetras e enfermeiras vivenciam na assistência às mulheres que abortam, o dilema de refletir ou rejeitar os preceitos católicos. Para estes provedores, cuja formação profissional os qualifica para “a missão de salvar o feto”^7,9, a realidade da demanda do abortamento exerce uma pressão sobre tal contradição, em que o simples ato de administrar o misoprostol nestes casos pode representar um ato transgressor e passível de temor de estigma pelo profissional que o aplica.

O estigma social foi demonstrado como um obstáculo ao acesso ao aborto seguro, mesmo onde o procedimento é previsto por lei com políticas e protocolos para o seu atendimento^{7,8,13,18,39,41,58,62,65,66,68}. Esbarram nas ambiguidades e inseguranças dos profissionais na tradução prática da lei¹³, seja por sentirem como uma enorme responsabilidade o fato de terem que aplicar os critérios de elegibilidade e evitar possíveis consequências legais; seja por medo de serem rotulados pejorativamente como aborteiros e carregarem o estigma dos agentes da morte^7,13,19. Há ainda os que recusam assistência ao abortamento por temerem situações de violência de políticos e religiosos antiabortos, exemplificados pelos obstetras americanos⁶⁰ e brasileiros²⁵.

Vários autores discutem a responsabilidade ético-profissional de gestores e médicos nas omissões de atenção ao aborto legal e seguro^{7–9,13,18,19,25,39}. Referem-se, em particular, aos ginecologistas e obstetras, cujas atitudes estigmatizantes, somadas à discriminação social e de gênero, comprometem os cuidados com a saúde feminina. De Zordo²⁵, entrevistando profissionais brasileiros, encontra que as mulheres mentiam que haviam sido estupradas para realizar o aborto previsto em lei, e outros evitavam informar sobre o direito ao aborto às vítimas de violência sexual. De outro lado, as mulheres, criam estratégias para cumprir as regras sociais falando dos abortos provocados de forma dissimulada como abortos espontâneos, fruto de acidentes, quedas⁶⁹.

Artigo referente à sociedade estadunidense⁴⁴ concluiu que o fato da assistência ao abortamento ter ficado progressivamente à margem do conjunto da ginecologia-obstetrícia, tornando-se quase uma subespecialidade, é parte do processo de sua estigmatização. Igualmente, a fraca integração do tema nos currículos médicos e a não exposição dos estudantes a uma reflexão ético-profissional sobre direitos, corpo e reprodução dificultariam o florescimento de práticas de cuidado não estigmatizantes, livres de juízo de valor, mesmo em contextos onde o aborto é legalizado^14,15,60. Analistas¹⁸ discutem a relação não linear entre a revisão das leis e o arrefecimento do estigma do aborto: uma maior liberalidade legal parece não necessariamente cessar o sentimento de culpa e de vergonha de muitas mulheres, fruto da desaprovação social e religiosa.

Finalmente, cabe notar como o debate sobre aborto e estigma sofreu uma transição ao longo do período analisado. O texto mais antigo abordou o estigma que circundava as mães com filhos ilegítimos na sociedade norteamericana, sendo o aborto um recurso das mulheres para escaparem às discriminações⁷⁰. Em 1984, em estudo com universitários, pesquisadores verificaram que homens e mulheres manifestaram que manteriam distancia de mulheres que abortaram⁷¹. Em estudo de 1999, floresceram as implicações emocionais pela não revelação do aborto e as técnicas psicológicas de suporte às mulheres que abortavam⁴⁹. E em 2003, Ellison⁷² analisa a natureza autoritária das politicas reprodutivas norte-americana que modelavam as decisões das jovens solteiras segundo um padrão de castidade, sem espaço para a maternidade, empurrando-as para o aborto para fugirem do estigma da desonra que recai sobre elas. Mais tarde, um grupo de artigos enfocou o processo da revisão de leis do aborto em diferentes continentes (África, 2004; Polônia, 2008; México, 2010) e, mais recentemente, sobressaíram os estudos dedicados à teorização sobre estigma e aborto e às estratégias de proteção à vulnerabilidade de mulheres e profissionais envolvidos no abortamento (2008-2014).

Os resultados de trabalhos sobre estigma e HIV/AIDS^73,74 têm sido fontes inspiradoras para o desenho de estudos sobre aborto dos anos 2000. Incorporaram as novas perspectivas teóricas sobre estigma, indo além de uma abordagem individual das marcas visíveis e direcionando a atenção às dinâmicas coletivas que atribuem às mulheres que abortam uma marca moral de “transgressoras” do papel de mãe⁴⁴ – talvez, essa renovação conceitual da categoria estigma responda pela profusão de artigos publicados nos anos recentes.