Introdução

Estima-se que, no mundo, sejam realizados anualmente 35 abortos para cada 1.000 mulheres entre 15 e 44 anos. Na América Latina, essa taxa é de 44/1.000 ¹ e a maioria dos países da região, excetuando-se o Uruguai, a Guiana e Cuba, tem legislação restritiva à prática. No Brasil, o aborto é permitido para mulheres com risco de vida e nas situações de gravidez por estupro e, recentemente, na presença de anencefalia fetal. As duas primeiras estão fundamentadas no Artigo 128 do Código Penal ² e a terceira resulta do julgamento da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF-54), pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em 2012 ³, ratificada em decisão do Conselho Federal de Medicina (CFM), também em 2012, que autoriza médicos a interromperem a gravidez de fetos anencefálicos, a pedido da gestante, em qualquer momento da gravidez ⁴. Além dessas situações, alvarás judiciais para anencefalia (antes de 2012) e para outras malformações têm sido liberados no Brasil, ampliando as perspectivas do aborto legal ^5,6.

Uma revisão extensiva de pesquisas sobre o aborto, publicada em 2008, analisou a produção científica de 20 anos no Brasil ⁷. Foram incluídos artigos em periódicos, dissertações, teses, livros, trabalhos apresentados em congressos e textos argumentativos. A maioria era de natureza opinativa e apenas 20% envolveram a produção de dados primários ou análise de dados secundários. A maior parcela foi realizada em hospitais públicos e poucos trabalhos abordaram o aborto legal. Outra revisão, específica da Saúde Coletiva, tampouco tratou de investigações sobre abortos previstos em lei ⁸.

Desde a publicação desses dois trabalhos ^7,8, houve poucos avanços quanto à situação do aborto no país, exceto pela atualização da Norma Técnica do Ministério da Saúde, de 2005, para atenção ao abortamento, atualizada em 2011 ⁹, e a autorização da interrupção da gravidez em casos de anencefalia fetal, em 2012 ⁴. Cabe ressaltar outras normas do Ministério da Saúde, referentes aos agravos decorrentes de violência sexual ¹⁰ e ao atendimento de gestantes com fetos anencefálicos ¹¹. O objetivo do presente estudo, dentro de uma revisão sobre o aborto no Brasil, é atualizar o conhecimento sobre o aborto legal, quanto ao perfil dos serviços, das mulheres atendidas, conhecimento de estudantes/médicos, situação de anencefalia e malformações graves, com base no período de 2008 a 2018.

Métodos

Trata-se de um estudo de revisão sistemática sobre aborto legal e aborto inseguro no Brasil, realizada de acordo com as recomendações da declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) ¹². Todas as etapas da revisão foram realizadas de forma independente por duas pesquisadoras (S. C. F. e R. M. S. M. D.). Este artigo é referente ao subgrupo de estudos sobre aborto legal no país. Os resultados sobre aborto inseguro (frequência, perfil das mulheres e complicações) serão abordados em outra publicação.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos artigos científicos originais, publicados no período de 2008 a 2018, sendo consideradas elegíveis as publicações com foco predominantemente quantitativo. Foram excluídos os estudos com métodos exclusivamente qualitativos, revisões não sistemáticas, ensaios teóricos, protocolos de pesquisa, estudos de intervenção e de diagnóstico, e artigos metodológicos. Não foram incluídas monografias, dissertações ou teses.

Em relação ao aborto legal, foco deste artigo, em função de haver poucos estudos quantitativos anteriores ⁸, os temas elegíveis foram decididos durante o processo de busca: (1) perfil dos serviços - número e características dos atendimentos; (2) perfil das mulheres que realizaram o aborto legal; (3) conhecimento de médicos/estudantes de Medicina sobre as situações permissivas; e (4) aborto permitido nos casos de malformações, além da anencefalia. Escolheu-se abordar exclusivamente os médicos porque no Brasil apenas este profissional pode realizar o procedimento.

Estratégia de busca bibliográfica

Foram consultadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE e LILACS. As palavras-chave usadas de forma combinada estão representadas no Quadro 1. Adicionalmente, foram incluídas referências citadas nas publicações selecionadas e que atendiam aos critérios de inclusão. As buscas eletrônicas, sem restrições de idiomas, foram realizadas no final de 2017 e atualizadas em março de 2019.

Quadro 1 Busca bibliográfica: descritores e operadores booleanos. 

Resultados

Foram identificados 749 títulos elegíveis, após a exclusão das duplicidades e inclusão de seis publicações com base nas referências dos artigos. Na triagem inicial, foram selecionados 233 resumos. Desses, 140 foram excluídos por se tratar de estudos exclusivamente qualitativos (30,0%), ensaios teóricos (22,1%), análises de outros aspectos do abortamento (18,6%), estudos de revisão (10,0%), outros tipos de publicações (editorial, cartas, protocolo, artigo metodológico, teses e dissertações, representando 19,3%). Procedeu-se a leitura na íntegra dos 93 restantes (não foi possível a leitura de um artigo sobre aborto inseguro) e após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 20 estudos sobre aborto legal foram objeto da presente análise (Figura 1). Os artigos relacionados ao aborto inseguro (n = 50) serão abordados em outra publicação.

Figura 1 Fluxograma da seleção de artigos incluídos na revisão sobre aborto legal no Brasil. 

Discussão

A presente revisão pretendeu atualizar a informação sobre a pesquisa relativa ao aborto legal no Brasil ^7,8. Mesmo sendo um tema amplamente discutido na mídia nacional ³⁴, foram encontrados poucos estudos quantitativos, em geral restritos a âmbito local. Apenas um deles apresentou dados sobre os serviços de aborto legal no país. Este estudo revelou poucos avanços quando comparado a um relatório produzido, mais de uma década antes, pela organização Católicas pelo Direito de Decidir, no que diz respeito ao número e à concentração dos serviços em capitais e grandes centros urbanos ³⁵. Permanece sua relativa invisibilidade até mesmo nos hospitais onde funcionam. A maior parcela deles dispõe de equipamentos e profissionais treinados para aspiração manual intrauterina (AMIU), método mais recomendado; no entanto, há uso elevado de curetagem e misoprostol. Aqui cabe uma ressalva quanto à idade gestacional, já que nas interrupções da gravidez entre 13 e 22 semanas, a aspiração intrauterina não é tecnicamente aplicável e o método de eleição é o abortamento medicamentoso com misoprostol ⁹.

Verifica-se, portanto, no país, a manutenção ao longo do tempo de uma oferta insuficiente de serviços de aborto legal. Persistem barreiras na realização de abortos previstos em lei, já bastante restritiva, com exigência de documentação desnecessária em casos de gravidez resultante de estupro. O número de abortos realizados é inferior à demanda das mulheres. É inadiável a expansão e consolidação dos serviços de aborto legal no país, principalmente nos estados que ainda não dispõem destes serviços, e a redução das barreiras de acesso ao procedimento ao menos por mulheres que se enquadram em condições previstas em lei.

Quanto às mulheres que decidem pelo aborto após o estupro, não se diferenciam por níveis de escolaridade, opção religiosa ou raça/cor, mas observou-se elevado percentual de adolescentes ^{14,17,18,19,20,21}. Estudos envolvendo a década de 1990 mostraram maior percentual de baixa escolaridade nessas mulheres, comparados aos dados de anos mais recentes, o que pode refletir a mudança no perfil de escolaridade das mulheres no Brasil ³⁶.

O repúdio à gravidez decorrente de violência foi quase unânime, assim como a ausência de arrependimento após o procedimento ^17,18. O atraso na procura revelou vulnerabilidade, sobretudo entre as mais jovens, solteiras e naquelas abusadas por parceiros e/ou familiares ¹⁹. Embora em pequeno número, migrantes bolivianas jovens e com baixa escolaridade compuseram outra população vulnerável à gravidez pós-estupro ²⁰.

Notou-se desconhecimento tanto de estudantes de Medicina e, mais grave, dos médicos, quanto às situações em que o aborto é permitido e às recomendações éticas na condução dos casos. Persiste a exigência indevida do BO e de outros documentos para o acesso ao aborto legal ^16,25,37. A recente incorporação de anencefalia fetal à lista de situações permitidas era pouco conhecida e, embora uma Portaria nº 1.145, de 7 de julho de 2005 ³⁸ tenha excluído o BO como exigência para o acesso ao aborto legal, este e outros documentos desnecessários são cobrados às mulheres, aumentando seu constrangimento e dificultando o acesso. Ou seja, mesmo legalizado em três únicas situações, as barreiras continuam existindo e os procedimentos realizados são inferiores às demandas das mulheres. Um estudo qualitativo realizado em Campinas já havia sinalizado o baixo conhecimento de mulheres vítimas de estupro sobre o direito à interrupção legal e sobre os serviços de atendimento a vítimas de violência sexual ³⁹.

Não identificamos, no período avaliado, trabalhos sobre a não realização da interrupção da gravidez, quer por desejo da mulher ou inelegibilidade por idade gestacional superior a 22 semanas, com exceção de uma dissertação de mestrado não publicada. Essa examinou perfil e motivos para não realização do aborto, mesmo após a autorização, em um hospital de referência em São Paulo ⁴⁰. O relato de pertencimento religioso entre mulheres mais escolarizadas e conhecimento do agressor despontam como fatores associados à desistência de realizar o procedimento. O conhecimento do agressor já havia sido apontado por Blake et al. ¹⁹ como motivo para o atraso na busca pelo procedimento, corroborando a relevância deste fator na trajetória das mulheres.

A objeção de consciência continua sendo invocada por estudantes e médicos, seja efetivamente por motivos religiosos ou, como sugerido por alguns autores ^41,42, como subterfúgio. Nesse último caso, a objeção é invocada para que possam se eximir de prestar a assistência, não por motivos religiosos e morais, mas pelo medo de sofrerem discriminação ou por preconceitos, já que a objeção é mais usada nos casos de estupro ^41,42. Embora não declarados, o preconceito e a falta de confiança nas informações das mulheres permeiam essas opiniões, refletindo uma postura inadequada de julgamento dos profissionais de saúde e a manutenção do estigma social do aborto ^{41,43,44,45,46}. Nas palavras de Diniz et al. ⁴⁴ (p. 293), instaura-se um “regime compartilhado de suspeição à narrativa da mulher sobre o estupro”. Na literatura internacional, destaca-se a necessidade de mais pesquisas sobre o estigma em relação ao aborto e seus efeitos sobre a saúde das mulheres, bem como de intervenções que os reduzam, as quais são ainda mais escassas ^47,48.

É reconhecido que a objeção de consciência constitui uma importante barreira de acesso ao aborto, mesmo em países onde a prática é legalizada, frente à solicitação simples da mulher, sem a presença de necessidade de ocorrência de estupro ou risco de vida materno. O resultado é o aumento dos riscos à saúde das mulheres e aos seus direitos, especialmente para grupos mais vulneráveis ^48,49. Dados sobre o intervalo médio de tempo entre o atendimento inicial e a realização do aborto nos serviços de aborto legal ainda são pouco conhecidos ¹⁴, e seria importante saber qual o impacto da recusa dos médicos objetores no retardo da realização dos procedimentos nesses serviços. É provável que o estigma associado ao procedimento esteja afetando a atenção ao aborto legal no país, com o cerceamento aos direitos legais das mulheres, os quais, ainda que restritos, são assegurados há mais de 70 anos ².

Cotejando esses resultados com uma revisão sobre estudos com profissionais de saúde, de 2000-2011, percebe-se a manutenção do despreparo profissional e das posições moralistas implicando assistência discriminatória às mulheres ⁵⁰. São necessários investimentos na formação dos profissionais de saúde, seja nas grades curriculares dos cursos de graduação, seja na capacitação continuada dos profissionais em atuação nos serviços de saúde. A aspiração uterina deve ser oferecida como método de esvaziamento uterino em substituição à curetagem, quando pertinente. Estágios em serviços de aborto legal devem integrar a formação de profissionais de saúde. Assim, será ampliado o debate sobre os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e sobre as boas práticas na atenção ao aborto.

Mas o contexto de estigma é mais abrangente e profundo ^41,45. Envolve não apenas os profissionais de saúde, mas a sociedade e as próprias mulheres que abortam, as quais, muitas vezes, internalizam o preconceito e têm dificuldade em tomar a decisão e/ou revelar o procedimento, tornando este momento mais conflituoso e solitário ⁴¹. Um estudo com 43 mulheres em São Paulo mostrou que 42% decidiram sozinhas realizar o procedimento, sem compartilhar com familiares, parceiros ou amigas ¹⁷, enquanto outro, com 1.270 mulheres, identificou que estar solteira foi um fator fortemente associado à demora em procurar atendimento ¹⁹. Adicionalmente, observou-se que cerca de um terço das mulheres que reivindicou aborto por estupro era composto por adolescentes, corroborando a vulnerabilidade desta faixa etária, tanto para a violência sexual como para a experiência do aborto ^49,51,52. Reforça-se, assim, a necessidade de equipe multidisciplinar qualificada para o atendimento.

Considerando as repercussões sobre a saúde reprodutiva das mulheres, destacam-se duas situações. A primeira se refere ao maior número de complicações em mulheres cujos fetos tinham malformações e que não abortaram por motivos religiosos ou porque suas solicitações foram indeferidas. Parte dessas complicações era esperada, pela exposição a um maior tempo da gestação. Entretanto, outras estão associadas à própria malformação congênita, tais como a ocorrência de polidrâmnio e distócia, que aumentam a morbidade materna. Quanto à via de parto, entre mulheres que interromperam a gestação houve proporção elevada de resolução por via vaginal, e 100% daquelas que não interromperam necessitaram se submeter a uma cesariana ³³. O Brasil é um dos países com a proporção mais elevada dessas cirurgias, estimando-se a realização anual de um milhão de cesarianas desnecessárias ^53,54. A manutenção da gestação, com a realização obrigatória da cesariana, expõe as mulheres a riscos associados a este procedimento, sem benefícios para a sua saúde ou do seu bebê, já que as malformações eram incompatíveis com a vida. Além disso, aumenta a probabilidade de complicações obstétricas em gestações futuras e a repetição da cesariana em uma próxima gravidez, comprometendo o futuro reprodutivo dessas mulheres ⁵⁵.

Outra situação está relacionada à utilização de curetagem uterina como método de esvaziamento uterino, mesmo entre as que usaram previamente o misoprostol, o que está em desacordo com os estudos sobre a eficácia deste medicamento ^56,57 e com a recomendação da Organização Mundial da Saúde ⁵⁸. A alta frequência de realização da curetagem na América Latina já havia sido registrada em um estudo de provisão de medicamentos via telemedicina em todo o mundo ⁵⁹. Cabe também convocar uma reflexão sobre a inclusão da mifepristona na lista de medicamentos disponíveis no Brasil, considerando a maior eficácia e segurança do uso combinado deste medicamento com o misoprostol em fase inicial da indução do aborto ⁶⁰.

Uma lacuna resulta da quase inexistência de investigações sobre a atenção às duas outras exceções previstas em lei, além das gestações resultantes de estupro. Na presente revisão, apenas três trabalhos avaliaram a interrupção da gestação por malformação fetal, um sobre anencefalia e os outros, de caráter local, sobre malformações graves, incompatíveis com a vida, mas ainda sem jurisprudência. Pouco se sabe sobre o conjunto do país e sobre os itinerários percorridos entre o diagnóstico das malformações e a efetiva interrupção. Para a anencefalia, a interrupção pode ocorrer em qualquer período gestacional, mas para outras malformações a idade gestacional pode pesar nas decisões judiciais e/ou na decisão da gestante.

Não identificamos estudos de avaliação da atenção a mulheres em risco de vida. Embora um dos trabalhos que avaliaram conhecimento e percepção dos profissionais tenha verificado maior resposta quanto à responsabilização ética e menos objeção de consciência nos casos de risco de vida da gestante ²⁹, não encontramos pesquisas problematizando o que os/as médicos/as têm interpretado como risco de vida e nem sobre a posição de mulheres e médicos sobre a decisão pela interrupção da gravidez. É provável que uma parcela minoritária de casos com risco iminente no momento da gravidez e do parto esteja sendo resolvida de forma adequada e oportuna, sem dissenso quanto à interrupção da gravidez. Entretanto, em outros, isso pode não estar tão claro. Face à importância das causas indiretas na mortalidade materna, cabe questionar como têm sido manejados os casos de gravidez de mulheres com condições mórbidas prévias que ficam em uma franja de indefinição: não são casos com risco imediato nem iminente à vida, mas a gestação poderia expô-las a risco de vida? Esses aspectos não têm sido problematizados em pesquisas, embora possam estar sendo documentados em discussões dos comitês de mortalidade materna. Apenas em estudo com especialistas filiados à FEBRASGO, os autores discutem como a decisão de interromper uma gravidez termina por ser de responsabilidade exclusiva dos médicos, que definem qual a faixa de risco de morte a partir da qual as mulheres têm direito ao aborto, sem que isto seja discutido com elas próprias e seus familiares ⁶¹.

As pesquisas que visam a mensurar as atitudes quanto à ampliação de permissivos legais evidenciam que os resultados dependem da forma como as questões são formuladas. Por exemplo, quando inquiridos diretamente, é baixo o porcentual de indivíduos que aceitariam a inclusão de malformações graves ou condições socioeconômicas e emocionais das mulheres como razões para a realização do aborto, sejam estudantes e profissionais de saúde, ou leigos, ainda que a maioria desaprove a prisão de mulheres envolvidas ²⁷. No entanto, em um estudo realizado com juízes e promotores em 2005-2006, 78% dos entrevistados eram favoráveis à ampliação dos permissivos para a interrupção da gestação ou mesmo para a descriminalização do aborto, e as opiniões foram frequentemente associadas às variáveis relativas à religião ⁶². A religião também foi um fator associado a posições mais restritivas entre alunos ^27,29,31. Entretanto, uma pesquisa de opinião pública, realizada em 2005, sinalizou o amplo apoio dos brasileiros, sobretudo os católicos, ao atendimento público realizado nos serviços de aborto legal e à oferta de anticoncepção de emergência nos serviços de saúde, em franca oposição ao discurso da hierarquia da Igreja Católica no Brasil ³⁵.

Por último, cabe discutir aqui as limitações do presente estudo. Não houve registro do protocolo da revisão. Como qualquer trabalho baseado em busca bibliográfica, não se pode afastar a possibilidade de viés de publicação. A busca se ateve às fontes eletrônicas, MEDLINE e LILACS, e às referências dos artigos identificados. Estão representados nesta revisão trabalhos acessíveis por meio das bases tradicionais e de cunho predominantemente quantitativo. Embora tenham sido usadas várias combinações e palavras-chave, artigos relacionados, indexados com outra terminologia, podem ter escapado à busca. Um condicionante está relacionado ao perfil dos instrumentos usados (checklists), os quais apresentam pontos fortes e frágeis, como quaisquer outros instrumentos de avaliação da qualidade dos trabalhos. A avaliação de forma independente e revista por consenso teve como objetivo minimizar vieses comuns nesse tipo de avaliação. Vários estudos envolveram amostras pequenas e, portanto, apresentam limites na generalização de seus achados por se referirem a populações muito específicas ⁶³.

Em que pesem essas limitações, acreditamos que a produção de conhecimentos científicos qualifica o debate e a luta política pelos direitos reprodutivos das mulheres.