ABSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO: MANEJO DOS RECURSOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

ABSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO: MANEJO DOS RECURSOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

Autores:

Otto Mauro dos SANTOS-ROSA,
Henrique Simonsen LUNARDELLI,
Marcelo Augusto Fontenelle RIBEIRO-JUNIOR

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.29 no.3 São Paulo July/Sept. 2016

https://doi.org/10.1590/0102-6720201600030015

RESUMO

Racional:

O abscesso hepático piogênico tem incidência de 1,1 por 1.000 habitantes com mortalidade podendo chegar a 100%. O uso de recursos menos invasivos diminuem morbimortalidade e tempo de internação hospitalar.

Objetivo:

Identificar fatores de risco no abscesso hepático piogênico tratado por drenagem percutânea guiada por ultrassom.

Método:

Total de 10 pacientes foram submetidos ao procedimento. Foram avaliadas características epidemiológicas, marcadores laboratoriais exames de imagem (ultrassom e tomografia).

Resultados:

Na amostra houve predominância do sexo masculino, com média de idade de 50 anos. Hepatopatia, etilismo e doença da via biliar foram os pródromos mais frequentes. Dor abdominal (90%), febre (70%) e icterícia (40%) foram manifestações clínicas mais comuns. Houve mortalidade de 20% nesta série. Hipoalbuminemia e dias de internação hospitalar tiveram associação positiva com óbito estatisticamente significante.

Conclusão:

O abscesso hepático piogênico tem evolução subaguda o que dificulta o diagnóstico. Exames de imagem têm sensibilidade alta na propedêutica diagnóstica, notadamente a tomografia computadorizada. A drenagem percutânea, associada à antibioticoterapia, mostrou ser recurso terapêutico seguro e eficaz.

DESCRITORES: Abscesso hepático piogênico; Drenagem; Ultrassonografia de intervenção; Hipoalbuminemia.

ABSTRACT

Background:

The pyogenic liver abscess has an incidence of 1.1/1,000 habitants. Mortality can reach 100%. The use of less invasive procedures diminish morbidity and hospital stay.

Aim:

Identify risk factors in patients who underwent percutaneous drainage guided by ultrasound as treatment.

Method:

Were analyzed 10 patients submitted to the method. Epidemiological characteristics, laboratory markers and imaging exams (ultrasound and CT) were evaluated.

Results:

The majority of the patients were men with mean age of 50 years old. Liver disease, alcoholism and biliary tract disease were the most common prodromes. Abdominal pain (90%), fever (70%) and jaundice (40%) were the most common clinical manifestations. Mortality of 20% was observed in this series. Hypoalbuminemia and days of hospitalization had a statistically significant positive association with death.

Conclusion:

The pyogenic liver abscess has subacute evolution which makes the diagnosis difficult. Image exams have high sensitivity in diagnosis, particularly computed tomography. Percutaneous drainage associated with antibiotic therapy is safe and effective therapeutic resource.

HEADINGS: Pyogenic liver abscess. Drainage. Ultrasonography; interventional. Hypoalbuminemia.

INTRODUÇÃO

Abscesso hepático piogênico é causado pelo desenvolvimento de coleção purulenta intra-hepática secundária à reação celular inflamatória local por infecção de bactérias no parênquima hepático9,16.

Tem incidência que varia de 1,1 a 2,3 por 100.000 habitantes3. Os principais sintomas são dor abdominal - mais pronunciada no hipocôndrio direito - febre e hepatomegalia. Tem evolução subaguda com início dos sintomas variando entre 3-120 dias8.

A causa pode variar conforme a região. Na Europa Central prevalecem as biliares, seguidas por abscessos criptogênicos causados por Staphilococus aureus, Streptococus e E. coli. No sudeste da Ásia o microgarnismo mais predominante é a Klebsiella pneumoniae. Tais diferenças no espectro microbiológico tem implicações nos fatores de risco e curso da doença3. Pang et al.14 encontraram maior proporção de causas criptogênicas, seguida por biliares e portais (apendicite, diverticulite); perceberam ainda associação da microbiologia com a etiologia. E. coli está associada com doença biliar, Klebsiela com causas criptogênicas, e Streptococcus milleri com causa portal.

É doença grave e fatal sem tratamento. A mortalidade pode variar de 5,6-80%10,13. Série de casos publicada em 1938 apresentou mortalidade de 60-80%9. Queda expressiva na mortalidade de 13-18% ocorreu em decorrência do uso efetivo dos antibióticos, a partir da década de 198011. Outra queda foi percebida foi com advento da ultrassonografia e tomografia computadorizada que melhoraram os meios diagnósticos. A mortalidade depois de 1990 ficou entre 4-10%15. O desenvolvimento da radiologia intervencionista, com drenagem percutânea guiada por imagem e cirurgia minimamente invasiva nas décadas recentes, têm contribuído para o aumento da sobrevida desses pacientes11.

A terapêutica a ser instituída deve levar em consideração a causa, a experiência do serviço e o acesso aos meios de diagnóstico e tratamento. A associação de intervenção radiológica (aspiração ou drenagem) com antibiótico terapia tem mostrado melhores resultados, no que tange número de dias internados, morbidade, mortalidade e complicações5,13.

O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco no abscesso hepático piogênico tratado por drenagem percutânea guiada por ultrassom.

MÉTODO

É estudo prospectivo e todos os pacientes incluídos foram tratados no Hospital Geral do Grajaú, São Paulo, SP, Brasil por abscesso hepático piogênico. Um total de 10 pacientes foi incluído no período de abril a setembro de 2015.

O diagnóstico foi feito com base em características clínicas, laboratoriais e estudos de imagem (ultrassom e tomografia). Características demográficas básicas, presença de pródromos, sinais e sintomas, resultados dos exames laboratoriais, resultados e características de imagem, intervenção, complicações e desfechos foram registrados em ficha padronizada.

Febre foi definida como temperatura tomada dentro das primeiras 24 h de apresentação, maior do que 37,5o C. Todos os outros sinais vitais foram definidos pelo primeiro conjunto de observações disponíveis após a apresentação. Taquicardia foi definida como ritmo cardíaco maior ou igual a 100 bpm, e hipotensão com pressão sanguínea sistólica inferior a 90 mmHg. Para os resultados dos testes de sangue, o primeiro disponível dentro das primeiras 48 h foi utilizado para a análise. Valores de referência dos testes laboratoriais foram definidos pelos valores de referência fornecidos pelo laboratório local. O tamanho do abscesso foi definido como o maior diâmetro encontrado. Em caso de abscessos múltiplos, o maior diâmetro do maior abscesso. A etiologia foi diagnóstico presuntivo, baseado na história prévia do tratamento, tanto no momento da abordagem inicial quanto a posteriori pela equipe.

Os pacientes com suspeita de abscesso piogênico foram submetidos à antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Conforme protocolo instituído fez-se uso de quinolona (ciprofloxacino), associada a nitroimidazólico (metronidazol). Os antibióticos foram mantidos por 4-6 semanas.

A intervenção definida foi a drenagem percutânea guiada por ultrassom, com manutenção de dreno in situ. A drenagem foi feita em ambiente cirúrgico, com paciente em sedação e anestesia local. Foi locado um dreno Pig-tail com drenagem livre.

Análise estatística

Foi realizada utilizando-se o software Epi-Info 7. As variáveis categóricas em cada grupo foram comparadas pelo teste do qui-quadrado e exato de Fisher (se mais de 20% das frequências esperadas eram inferiores a 5). As variáveis contínuas foram comparadas usando teste de amostra independente t de Student e p=<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Houve predominância do sexo masculino (70%) com média de idade de 50 anos e pico de incidência em torno dos 54 anos. Metade tinha história de hepatopatia com etilismo e doença de via biliar em 40%. Além destes pródromos mais frequentes, outros encontrados foram disenteria e doença de Crohn (Figura 1).

FIGURA 1 Pródomos mais frequentes 

A média de duração dos sintomas foi de 10,1 dias com pico de 11,5. Os pacientes ficaram internados 26,2 dias em média. Os sintomas mais comuns na entrada foram dor abdominal 90% (9/10), icterícia 70% (7/10), febre, inapetência e perda ponderal com 40% (Tabela 1).

TABELA 1 Sinais e sintomas 

n (%)
Dor abdominal 9 (90)
Icterícia 7 (70)
Febre 4(40)
Perda ponderal 4 (40)
Inapetência 4 (40)
Dispneia 1 (10)
Hipotensão 1(10)
Tremores 1(10)
Diarreia 1(10)
Ascite 2 (20)
Tontura 2 (20)
Vômitos 1(10)
Disfagia 1(10)
Astenia 1(10)
Outro 3 (30)
n=número de pacientes

Os exames laboratoriais da entrada estão demonstrados na Tabela 2. Os pacientes apresentavam, em sua totalidade, alterações nos marcadores de inflamação (leucócitos e proteína C reativa); 40% tinham elevação nos níveis séricos de ureia e creatinina; quase 90% tinham alterações das enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia, alterações de enzimas canaliculares e 75% INR alargado.

TABELA 2 Resumos dos resultatos de análises clínicas na apresentação inicial 

Referência Média±DP % de pacientes fora do intervalo de referência
Leucócitos 05-10 mil/mm3 25,62±16,47 89
Hemoglobina 12-15 g/dl 10,99±1,91 0
Plaquetas 130-450 mil/mm3 294,40±134,01 20
PCR < 5 mg/l 236,10±71,88 100
Ureia 18-45 mg/dl 70,50±63,79 44,44
Creatinina 0,7-1,3 mg/dl 2,67±3,61 33,33
Albumina 3,4-4,8 g/dl 2,66±0,69 80
TGO 5-34 U/l 204,50±192,75 88,89
TGP <56 U/l 180,30±149,90 88,89
FA < 120 U/l 249,11±101,46 100
GGT 12-64 U/l 394,44±291,89 100
Bilirrubina < 1,3 mg/dl 7,5±12,09 75
INR 0,8-1,2 1,46±0,29 75

PCR=proteína C reativa; TGO=transaminase glutâmico-oxalacética; TGP=transaminase glutâmico-pirúvica; FA=fosfatase alcalina; GGT=gama glutamil transpeptidase; INR=relação normatizada internacional

Todos os pacientes foram submetidos à ultrassonografia e tomografia. Cinquenta por cento tinham abscessos múltiplos. A média do diâmetro máximo foi de 12,54 cm (4-18). O lobo hepático direito foi acometido em 90% dos pacientes e os segmentos VI, VII e VIII em 75% (Tabela 3).

TABELA 3 A análise univariada de fatores que podem levar ao óbito 

Características demográfricas e história Óbito Alta p
Idade 52,18 (17-78) 47,3 (37-63) 0,6690
Gênero (M-F) (0-2) (6-1) 0,0833
Pródromo (dias) 8 (0,5-15) 7,6 (2-14) 0,9215
Número de dias internado 34 (21-48) 23 (3-34) 0,2680
Sinais clínicos
Febre 1 3 0,6666
Dor abdominal 2 7 0,8000
Icterícia 0 7 0,0666
Laboratório
Leucócitos 24,9 (4,5-67,2) 17,4 (8,8-26,4) 0,5156
Hemoglobina 11,1 (8,5-13,3) 9,1 (7,1-12,2) 0,1048
Plaquetas 330 (22-555) 343,3 121-468 0,8896
PCR 223,15 (96,3-350) 228,48 (158-96,3) 0,5065
Ureia 67,4 (29-245) 52,3 (42-63) 0,6875
Creatinina 2,44 (0,6-12,5) 1,1 (0,8-1,6) 0,5513
Albumina 2 (1,6-2,7) 2,8 (2,2-3,6) 0,0402
TGO 146,1 (14-433) 221 (5-633) 0,5604
TGP 151,7 (28-509) 124 (6-342) 0,7868
Fosfatase alcalina 263,2 (136-404) 236 (223-249) 0,7362
GGT 394,4 (137-1121) 113,5 (90-137) 0,2243
Bilirrubina 7,7 (0,9-40,1) 1,4 (0,1-2,7) 0,4908
INR 1,38 (1,05-1,9) 1,43 (1,38-1,48) 0,8037
Microbiologia
Cultura positiva (%) 7 (63,64) 1 (33,33) 0,3846
Imagem
Diâmetro (mediana) 14 (9,6-18,2) 5 (4-16) 0,0839
Diâmetro >5cm (%) 1 (12,5) 7(87,5) 0,2222
Lobo hepático direito (%) 2 (22,22) 7 (77,78) 0,8
Lobo hepático esquerdo(%) 0 (0) 1 (12,5)
Causa presumida
Criptogênica 0 2
Biliar 0 2
Portal 2 4

PCR=proteína C reativa; TGO=transaminase glutâmico-oxalacética; TGP=transaminase glutâmico-pirúvica; GGT=gama glutamil transpeptidase; IN=relação normatizada internacional.

A cultura foi positiva em 70% dos pacientes e o microrganismo isolado mais prevalente foi Escherichia coli 50%, seguida de beta-lactamase de espectro estendido multirresistente (ESBL MR) 25%. A etiologia está exposta na Figura 2.

FIGURA 2 Etiologia dos abscesso hepáticos piogênicos 

Todos os pacientes receberam antibioticoterapia intravenosa e drenagem guiada por ultrassom. Em um paciente (10%) fez-se necessária uma segunda drenagem. Um paciente precisou de abordagem cirúrgica aberta. Dois foram a óbito (20%).

DISCUSSÃO

A preponderância do gênero masculino, dado encontrado neste trabalho, encontra-se em consonância com outros estudos14,10,6. Na presente série, abscesso hepático foi mais comum em adultos, média de idade de 50 anos, isto é, em média dez anos antes, do encontrado literatura. A diferença entre as idades do grupo óbito e alta não foi estatisticamente significante (p=0,6690). Meddings et al.10, em estudo de base populacional encontraram pacientes de 18-84 anos com prevalência de 42,9% entre paciente de 65-85 anos. Pang et al.14 chegou à média de 64 anos. Já Kuster-Filho et al. 8 em estudo retrospectivo referiu media de 30,8 anos. Observa-se em trabalhos mais recentes preponderância maior em idosos.

A apresentação clínica demonstra sinais e sintomas inespecíficos. Os mais comuns foram dor abdominal, icterícia, febre, inapetência e perda ponderal. Esses dados são também os encontrados na literatura14,9, o que reforça que o diagnóstico do abscesso hepático é feito com alto grau de suspeição clínica, dada baixa prevalência e sintomas inespecíficos. Podem ser a explicação para a média de 8,2 dias para o diagnóstico, o que sugere evolução subaguda, dado consistente com a literatura14.

As análises clínicas mostraram leucocitose (89%, p=0,5156), com aumento expressivo de PCR (p=0,5065), média de 236,10 mg/l, ambos, porém, sem significância estatística. Hipoalbuminemia está associada (p=0,0402) em 80% dos pacientes, sugerindo resposta inflamatória do organismo. Dados inespecíficos também foram encontrados em outros trabalhos8,14. Para Küster-Filho et al.8, elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP), canaliculares (GGT, FA), elevação de bilirrubinas encontram-se alterados em menor frequência. Esses dados não foram corroborados nesta amostra onde essas alterações foram encontradas (88,9%; 88,9%; 100%; 100%; 75%, respectivamente) sem significância estatística.

A principal causa neste estudo foi portal, secundária à contaminação da cavidade abdominal. Tais resultados contrastam com a literatura em que é encontrada preponderância de causas biliares 44% dos pacientes8 e Pang et al.14 descreveram causas criptogênicas em 34%.

O microrganismo isolado mais comumente foi a Escherichia coli, dado similar ao trabalho de Küster-Filho et al.8 e Meddings10, a despeito da diferença da causa por eles apontadas; trabalho brasileiro8 refere causas biliares e estudo americano, de base populacional10, as portais. As séries asiáticas demonstram grande proporção de pacientes com espécies de Klebsiela associadas à causa criptogênica4, predominante em diabéticos9.

A ultrassonografia abdominal teve sensibilidade de 40% para diagnosticar abscessos, enquanto que a tomografia computadorizada apresentou 90%. A localização foi, em sua maioria, no lobo hepático direito, abscessos únicos e de tamanho 12,54 cm. Küster-Filho et al.8, encontraram preponderância de abscessos múltiplos, 55,6%, no lobo direito, com tamanho médio de 7,33 cm.

A associação de antibioticoterapia e punção com drenagem têm encontrado melhores resultados no que tange morbidade e mortalidade, em comparação com a antibioticoterapia e punção ou antibioticoterapia e laparotomia8.14.5. Yu-Long et al.16, em revisão sistemática com metanálise comparando punção e drenagem, concluíram que a drenagem foi superior à punção em taxa de sucesso (p=0.04), melhora clínica (p=0.0001) e redução do número de dias para reduzir em 50 % o tamanho do abscesso (p<0.00001). Esta série teve mortalidade de 20% principalmente porque esteve associada à gravidade dos casos e cuidados pós-operatórios, mas é considerada alta se comparada com estudos de Pang et al.14 (6,3%) e série histórica autraliana (8%)1. Nos EUA essa taxa é relatada em torno de 5,6% e tem caído, pois girava em torno de 6-19%10.

O número de dias de internação hospitalar mostrou associação com o desfecho óbito, com média de 48 dias no grupo óbito (p=0,0153); no grupo alta ela foi de 21,63, não ultrapassando 34.

CONCLUSÃO

O abscesso hepático piogênico tem evolução subaguda o que dificulta o diagnóstico. Exames de imagem têm sensibilidade alta na propedêutica diagnóstica, notadamente a tomografia computadorizada. A drenagem percutânea, associada à antibioticoterapia, mostrou ser recurso terapêutico seguro e eficaz.

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