Absorvância acústica de banda larga em crianças com síndrome de Down,
Absorvância acústica de banda larga em crianças com síndrome de Down,
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.85 no.2 São Paulo mar./abr. 2019 Epub 29-Abr-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.12.006
Introdução
A síndrome de Down (SD) é uma condição genética, causada pela formação de um cromossomo extra no par 21. Essa formação do cromossomo extra em 96% dos casos ocorre pela trissomia livre na qual ocorre uma não separação do par de cromossomos 21 durante a meiose de um dos genitores, resulta na existência de um óvulo ou espermatozoide com 24 cromossomos. A incidência estimada de síndrome de Down é entre um em 1.000 nascidos vivos em todo o mundo, é a mais comum das síndromes genéticas. Manifestaçoes comuns dessa síndrome incluem aspectos auditivos, destacam-se pavilhões auriculares rebaixados, estenose do meato acústico externo (MAE), características que associadas à hipotonia da musculatura lisa podem provocar o acúmulo de cerúmen no MAE, além da tuba auditiva mais horizontalizada, que, associada às infecções de vias aéreas superiores frequentes, tem uma facilidade para acumular líquidos na orelha média, gera as otites. Quanto à orelha interna, devido ao envelhecimento precoce na SD, já foi constatada presbiacusia ainda na adolescência de pessoas com SD.1,2 Além disso, estima-se que 60%-80% das crianças com SD tenham algum tipo de deficiência auditiva com risco significativo de otite média (50%-70%), o que dificulta muitas vezes o diagnóstico precoce3 da perda auditiva sensorioneural.4,5
O avanço da compreensão dos problemas médicos juntamente com abordagens recentes mais consistentes no cuidado médico e cirúrgico das manifestações otorrinolaringológicas associadas à SD levou a importantes melhorias nos cuidados de saúde dessas crianças. As diretrizes atuais de cuidados de saúde para crianças com SD, conforme prescrito pelo American Academy of Pediatrics Committee on Genetics,3 recomendam testes audiológicos no nascimento e, em seguida, monitoramento a cada seis meses até três anos, com testes anuais após essa idade, inclusive medidas timpanométricas para melhor abordagem nas alterações de orelha média.
No entanto, questões cognitivas são desafiadoras e impactam os resultados das avaliações audiológicas tanto nas medidas comportamentais quanto na execução dos testes objetivos, como o registro das emissões otoacústicas.6,7 Mesmo a timpanometria convencional pode ser difícil de ser feita devido ao frequente estreitamento do meato acústico externo.1 Recentemente, a timpanometria de banda larga se destaca como um procedimento capaz de detectar alterações discretas de orelha média e consequentes otites médias em crianças e neonatos com maior sensibilidade e especificidade do que as medidas convencionais da timpanometria com tom de sonda de 226 Hz.8-11
Na literatura apenas três estudos investigaram a timpanometria de banda larga em crianças com SD, dois usaram as medidas de reflectância acústica12,13 e apenas um estudo recente usou as medidas de absorvância acústica e destacou padrões específicos nas curvas das crianças com SD, o que torna essa medida promissora no diagnóstico de problemas condutivos, fornece informações específicas por frequências.14
O objetivo deste estudo foi analisar a absorvância acústica com estímulos banda larga na pressão ambiente e no pico de pressão em crianças com síndrome de Down comparadas com crianças com desenvolvimento típico e conforme a classificação de Jerger das curvas timpanométricas com tom de sonda de 226 Hz nas orelhas direita e esquerda, em 17 frequências, entre 226 e 8.000 Hz.
Casuística e método
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição (345/15). Todos os sujeitos participaram após os seus responsáveis legais estarem cientes e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de um estudo prospectivo, transversal e analítico.
Casuística
Participaram da pesquisa 30 crianças, 15 no grupo controle, com oito meninos e sete meninas, entre seis e 10 anos e média de 8,4, e 15 no grupo estudo, com oito meninos e sete meninas, entre cinco e 14 anos e média de 8,4.
Os critérios de inclusão do grupo estudo foram crianças com diagnóstico de síndrome de Down em atendimento no ambulatório de síndrome de Down da ISCMSP e para o grupo controle crianças com desenvolvimento típico, sem queixas auditivas e sem indicadores de risco auditivo, matriculadas em escola da região central de São Paulo e pareadas por sexo e na mesma faixa-etária do grupo estudo. Foram excluídas as crianças que não completaram o protocolo de pesquisa.
Equipamento
Foram usados o equipamento Titan, da marca Interacoustics, o módulo IMP440 Clinical, com os opcionais testes de banda larga em 3D, e o módulo WideBand Timpanometry (WBT) Research. Esse módulo extrai de forma automática os valores das medidas feitas e os transforma em dados em planilhas. Dessa forma, para cada sujeito, foi possível analisar os valores de absorvância no pico e ambiente. Assim, foram selecionadas as frequências 226 Hz; 257 Hz; 324 Hz; 408 Hz; 500 Hz; 630 Hz; 794 Hz; 1.000 Hz; 1.260 Hz; 1.587 Hz; 2.000 Hz; 2.520 Hz; 3.175 Hz; 4.000 Hz; 5.040 Hz; 6.350 Hz; 8.000 Hz; 17 frequências por orelha testada na pressão ambiente e 17 na pressão no pico. A escolha das frequências foi feita com base na literatura.10,15,16
Procedimentos
Esta pesquisa investigou a medida de absorvância acústica em crianças com síndrome de Down e crianças com desenvolvimento típico, divididas de acordo com a curva timpanométrica em 226 Hz. Cada grupo contou com 15 crianças pareadas por sexo e com a mesma idade média. O exame foi feito em uma sala exclusiva, na qual a criança era acomodada em uma poltrona e, quando necessário, sentava-se com o responsável que a acompanhava a fim de se sentir mais relaxada e segura. Toda a explicação do exame foi feita para os responsáveis, mas sempre voltada para a criança. Devido ao curto tempo de atenção das crianças com SD, durante o exame surgiam algumas dificuldades que estendiam o tempo da sessão em até 30 minutos. Foram necessárias reorientações frequentes, seguidas de estratégias para relaxar a criança, com brinquedos ou vídeos educativos que mantinham as crianças calmas e tranquilas e permitiram o exame.
Após a inspeção visual do meato acústico externo, selecionou-se a oliva que melhor se adequava ao tamanho da orelha da criança. A medida da timpanometria de banda larga demorou em média 10 segundos para ser feita, em cada orelha. Desse exame foram extraídos os dados da timpanometria em 226 Hz e da absorvância acústica. As crianças foram avaliadas bilateralmente.
A extração dos dados da absorvância acústica foi obtida pela planilha 140331 WBT absorbances and averaged tymp. Na extração é gerada planilha em Excel e para cada sujeito foi possível visualizar os valores de absorvância no pico de pressão e ambiente por frequência.
Para a análise inferencial dos resultados foi usado os testes de Wilcoxon, Mann-Whitney, qui-quadrado, Fisher e McNemar com a versão 13.0 do pacote de software SPSS. O nível de significância adotado para este trabalho foi 5% (p-valor ≤ 0,05).
Resultados
Os grupos apresentaram-se homogêneos quanto a sexo e idade (p > 0,05). Porém, devido às diferenças para a configuração timpanométrica, com tom de sonda de 226 Hz,17 foram feitas análises que compararam separadamente as crianças com síndrome de Down e curva timpanométrica do Tipo A (n = 7) e o grupo controle, no qual todas as crianças apresentaram curva Tipo A (n = 15). As crianças com síndrome de Down e curva timpanométrica do Tipo B (n = 8) foram analisadas separadamente.
Não foram observadas diferenças entre as orelhas. As curvas médias de absorvância acústica do grupo de crianças com síndrome de Down e curva timpanométrica Tipo A (fig. 1). Na figura 2 podem ser visualizados os valores de absorvância acústica na pressão ambiente e no pico de pressão por grupo, frequência e tipo de curva timpanométrica. São destacados os valores dos percentis 95; 50 e 5. A razão média de absorção de energia do grupo SD foi menor do que a do controle nas frequências centradas em 2.520 Hz (p = 0,008) para aqueles com resultados timpanométricos normais e a 226-4.000 Hz (p < 0,03) para aqueles com curva timpanométrica Tipo B, tanto à pressão ambiente quanto à pressão máxima.
Figura 1 Comparação dos valores médios da absorvância acústica na pressão ambiente por grupo, frequência e orelha.
Figura 2 Absorvância acústica (percentil 5%, média e percentil 95%) por frequência e grupo segundo configuração timpanométrica.
Discussão
A importância de estudos que abordem técnicas objetivas de avaliação da audição em indivíduos com síndrome de Down se justifica pela dificuldade de estabelecer limiares comportamentais confiáveis. Na literatura diversos pesquisadores apontam que essa dificuldade atinge proporções de até 62,5%.6,7,12
Na SD existe uma alta ocorrência de intercorrências de orelha média e em contrapartida existem poucos estudos que usaram as medidas de imitância acústica de banda larga, visto que essa é uma tecnologia ainda pouco explorada nessa população.
A medida de timpanometria de banda larga possibilita a verificação do estado da orelha média, pois pode revelar a natureza de uma alteração por meio da magnitude e da latência da energia acústica que é absorvida ou refletida pela membrana timpânica em função da frequência. Ambas as medidas são complementares e podem ser observadas em gráfico em porcentagem ou em uma escala de 0,0 a 1,0.18 No caso deste estudo, o gráfico (em porcentagem) da absorvância acústica pôde ser observado durante a execução do exame, na tela de teste do Titan, porém, ao se extraírem os valores para o arquivo do Excel, os valores foram transformados para uma escala linear (de 0,0 a 1,0).
No presente estudo, independentemente dos achados timpanométricos, os dados revelaram achados reduzidos de absorvância de energia de banda larga em crianças com SD. A razão média de absorção de energia do grupo SD foi menor do que a do controle nas frequências centradas em 2.520 Hz (p = 0,008) para aqueles com resultados timpanométricos normais e a 226-4.000 Hz (p < 0,03) para aqueles com curva timpanométrica Tipo B, tanto à pressão ambiente quanto à pressão máxima.
Kaf12 (2011) observou, por meio da reflectância de banda larga na pressão ambiente, que havia uma diferença anormalmente menor na curva de reflectância do grupo estudo quando comparada com as medidas de reflectância do grupo controle. Essa diferença anormal existia quando se comparavam os sujeitos com timpanometrias normais no grupo controle e os sujeitos com timpanometrias anormais no grupo estudo. Da mesma forma ocorreu na presente pesquisa, a curva de absorvância foi menor quando ocorreu a comparação com o grupo controle, no qual todos tinham curvas timpanométricas dentro do padrão de normalidade. O mesmo autor observou também que crianças com timpanometrias normais na sonda de 226 Hz tinham relações de reflectância anormalmente baixas acima de 4.000 Hz, o que poderia sugerir anomalias congênitas de orelha média associadas nessas crianças com síndrome de Down. No presente estudo essa diferença também foi identificada para as frequências centradas em 2.520 Hz quando os dois grupos apresentaram timpanometrias dentro do padrão de normalidade.
Já a pesquisa de Soares (2016)13 caracterizou a curva de respostas da orelha média na síndrome de Down por meio da reflectância de ampla frequência, na qual as crianças com síndrome de Down e audição normal apresentaram curva de reflectância semelhante à curva do grupo controle. Nessa pesquisa pôde-se observar que as crianças com síndrome de Down e orelha média íntegra apresentaram curva de absorvância semelhante à curva apresentada pelo grupo controle, no qual todas as crianças apresentaram curvas timpanométricas dentro do padrão de normalidade.
Um estudo recente, que avaliou crianças com SD (n = 40, média de 6,4 anos) e crianças com desenvolvimento típico (n = 48, média de 5,1 anos), também demonstrou que a absorvância de banda larga foi significativamente menor em 1-4 kHz apenas nas orelhas com perda condutiva em comparação com as orelhas com audição normal para os dois grupos.14
Estudos com medidas de timpanometria de banda larga têm demostrado grande aplicabilidade na identificação das alterações de condução de orelha média,10,19-22 o que é desejável na avaliação de população mais propensas a alterações desse tipo.4 Essa técnica de avaliação da orelha média tem algumas vantagens, tais como abranger uma ampla faixa de frequências, não ter um posicionamento tão crítico da sonda no meato acústico externo, principalmente nas altas frequências, e não necessitar da pressurização do meato acústico externo. Requer um pequeno tempo para fazer uma varredura completa da absorvância em ampla faixa de frequência, pode ser um teste bastante sensível na avaliação de alterações de orelha média e perda auditiva condutiva. As medidas de absorvância são feitas com a pressão ambiente ou na pressão no pico. Neste estudo, optou-se por fazer a análise na pressão ambiente e na pressão no pico. No presente estudo todos os valores de absorvância para a pressão ambiente e pressão no pico apresentaram a mesma característica de curva intragrupo, com menor absorção nas frequências baixas e maior absorção nas frequências agudas. Esse fator se deve ao efeito massa e rigidez. Foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as respostas pressurizadas e ambiente apenas na alteração de orelha média, assim como no estudo de Keefe, Simmons (2003),19 em que a absorvância no pico de pressão foi mais precisa para um diagnóstico correto do que a pressão ambiente. No entanto, Liu et al. (2008),23 ao avaliar a energia de absorvância em adultos com audição normal, encontraram valores no pico de pressão semelhante em diferentes velocidades de varredura, mas com maiores valores abaixo de 2 kHz do que a absorvância medida na pressão ambiente.
Neste trabalho, não houve diferença significante entre as medidas da orelha esquerda e da orelha direita, assim como referido por Shahnaz, Bork (2006),15 Hunter et al. (2008).9
Quanto aos valores de absorvância, segundo a literatura, o esperado seria que encontrássemos menores para as frequências baixas e maiores para as frequências médias e agudas. Os valores para ser considerados normais para a banda larga deveriam ser encontrados entre 0,10 e 0,90 (ou seja, uma normalidade entre 10% e 90%). Valores fora dessa área de normalidade podem ser considerados como de pacientes com perda auditiva condutiva, como otites médias secretoras, histórico de timpanoplastia, curva timpanométrica Tipo C com sonda de 226 Hz, como no caso do estudo de Stanford, Brockett (2014).24 Acredita-se que os valores baixos para frequências baixas podem ser justificados segundo a vedação do MAE com a oliva incorreta9,25 e a presença de líquido na orelha externa ou na orelha média. Na presente pesquisa as medidas foram feitas sob protocolo rigoroso para que houvesse a vedação adequada do MAE. Assim, no grupo SD com timpanograma Tipo A acredita-se que esses resultados sejam reflexo da condição anatômica peculiar dos pacientes com SD.
Ao comparar a absorvância das crianças com síndrome de Down e curva timpanométrica do Tipo A, tanto na pressão ambiente quanto no pico de pressão, com a absorvância das crianças do grupo controle, os resultados são caracterizados por uma curva de absorção de energia com valores reduzidos, com diferença estatisticamente significante nas frequências centradas em 2520 Hz. Embora a amostra seja pequena os resultados da análise estatística evidenciaram o comportamento típico na população com SD.
Pesquisas futuras poderão confirmar os achados do presente estudo e ampliar as faixas etárias investigadas, contribuir para uma melhor compreensão das medidas de absorvância acústica na síndrome de Down em função também do envelhecimento.
Conclusão
A baixa absorção de energia na presença de timpanogramas normais nas crianças com síndrome de Down pode sugerir anormalidades na orelha média.