Introdução

As doenças cardiovasculares ainda lideram como as principais causas de morte e incapacidades no Brasil e no mundo. A cada ano, ocorrem 17,3 milhões de mortes por essas doenças, estimando-se que 40% dos óbitos estarão a elas relacionados em 2020.⁽¹⁾ No Brasil, no ano de 2010, ocorreram 326.345 mortes por doenças cardiovasculares, e desse total, 79.662 foram por infarto do miocárdio.⁽²⁾

O infarto do miocárdio representa mais de 80% dos casos de doença isquêmica do coração e é a mais letal,⁽³⁾ sendo considerado a mais significativa doença cardiovascular. Um dos fatores que contribuem para a diminuição da mortalidade por infarto é o rápido atendimento, visto que a maioria das mortes ocorre na primeira hora após o início dos sintomas.^(4,5)

O sucesso do tratamento está associado à instituição precoce das terapias de reperfusão coronária química ou mecânica.⁽⁵⁾ Comprovadamente, essas terapias modificam a evolução do quadro clínico, no entanto, a sua efetividade é tempo-dependente,⁽⁵⁾ isto é, quanto mais precoce a sua inicialização maior o benefício terapêutico.

Apesar do sistema de saúde brasileiro ser dito universal pode não garantir ao usuário com infarto acesso ao atendimento adequado. A dificuldade de acesso a serviços de saúde de maior nível de complexidade tem sido identificada como um dos fatores para fragmentação do cuidado à saúde.⁽⁶⁾ As deficiências na oferta e organização dos serviços do Sistema Único de Saúde expõem os indivíduos a difícil peregrinação em busca de atenção à saúde. Nessa busca, retrata-se a passagem de usuários com infarto por inúmeros serviços de saúde, implicando em maior tempo para obtenção de atendimento efetivo,⁽⁷⁾ maior risco de morbidade e mortalidade e elevação dos custos do tratamento para os indivíduos e a sociedade.

Nesse sentido, é necessário conhecer como se apresenta o acesso de usuários com infarto do miocárdio aos serviços de saúde pública visando subsidiar medidas que otimizem o tratamento especializado. O acesso a esses serviços pode se configurar de modo diferente, em razão das especificidades da rede de atenção à saúde em diferentes países ou regiões, e pouco se conhece sobre o mesmo na literatura nacional.

Diante do exposto, o estudo teve como objetivo caracterizar o acesso de usuários com infarto do miocárdio a hospitais referência em cardiologia.

Métodos

Trata-se de estudo de corte transversal, realizado em dois hospitais referência em cardiologia, no município de Salvador, estado da Bahia, região nordeste do Brasil. Uma instituição é filantrópica e admite pessoas para tratamento por meio de convênios particulares e pelo Sistema Único de Saúde e a outra é pública e admite pessoas por meio do Sistema de Regulação Público do estado da Bahia.

Para o cálculo do tamanho da amostra (n) de 100 indivíduos, tomou-se como parâmetro a prevalência estimada para o infarto do miocárdio de 99/100.000 adultos em Salvador/BA.⁽⁸⁾ Foram também considerados no cálculo da amostra os seguintes parâmetros:

N - número total da população assumida durante o período da coleta de dados = 1.000; P - proporção dentro da população estudada = 0,099; n - tamanho da amostra; a - nível de significância; (1 – a) 100 - grau de confiança; B - erro máximo estimado desejado; Za_/2 = 1,96; 1 – a = 0,95, B = 0,04 ou 4%.

Os critérios de inclusão foram diagnóstico médico de Infarto do Miocárdio com ou sem supradesnível do segmento ST, indivíduos com no mínimo 24 horas e no máximo 20 dias de internação, orientados no tempo e no espaço e sem restrições médicas para a entrevista.

O instrumento de coleta de dados foi constituído por três partes com questões estruturadas. A parte I, Dados de caracterização sociodemográfica, visou levantar dados sobre o local de internamento, idade, sexo, raça/cor autodeclarada, escolaridade, estado civil, condição laboral, renda familiar mensal, moradores do domicílio, número de dependentes, local de residência e posse de convênio de saúde. A parte II, Dados de caracterização clínica, visou levantar o tipo de infarto, a realização de reperfusão miocárdica e manifestações clínicas do infarto. A parte III, Caracterização do acesso aos serviços de saúde, levantou informações sobre o local, a data e o horário do início dos sintomas, o meio de transporte utilizado, o tipo e o número de serviços de saúde percorridos até a admissão nos hospitais referência em cardiologia, as condutas dos profissionais de saúde no primeiro local de atendimento e o conhecimento dos participantes sobre o serviço de saúde que deveria ser procurado.

A técnica de coleta de dados foi a entrevista realizada em unidades de internação, unidade coronariana e unidade de cuidados semi-intensivos. Após a identificação dos indivíduos no livro de registro e prontuário, foram selecionados àqueles que atendiam aos critérios de inclusão e que estavam livres de exames e/ou possíveis procedimentos por uma hora. Todos os dados foram obtidos por meio da entrevista, exceto o diagnóstico médico que foi consultado no prontuário e confirmado com o médico assistente, assim como, a data e hora de internamento nos hospitais de estudo e o registro de reperfusão miocárdica.

Os dados foram processados no programa estatístico Stata versão 11.0. Na análise empregou-se médias, desvio padrão e percentuais. Os dados foram apresentados em tabelas.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Discussão

Os limites dos resultados deste estudo estão relacionados ao método transversal que não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito. O estudo contribuiu para maior conhecimento do acesso de usuários com infarto do miocárdio aos serviços públicos de saúde, na amostra estudada. Os resultados obtidos são relevantes para nortear as ações dos gestores e profissionais de saúde, visto que evidenciam lacunas existentes para o atendimento do usuário com infarto na rede de atenção à saúde.

Constatou-se predomínio do sexo masculino, conforme observado também em outras pesquisas nacionais^(1,9) e da faixa etária menor que 60 anos, notando-se que as mulheres desenvolveram infarto com idade precoce, ao considerar-se a presença de doença arterial coronária precoce em mulheres com idade ≤ 65 anos e em homens ≤ 55 anos.⁽¹⁰⁾ O estado civil predominante foi casado/com companheiro(a), como constatado em outros estudos.^(9,11)

Os participantes apresentaram características socioeconômicas semelhantes, expressas pela dependência do Sistema Único de Saúde e pelo baixo nível de escolaridade e baixa renda familiar. Ainda, um terço era inativo profissionalmente, em razão de desemprego ou aposentadoria. Tais achados evidenciam condições socioeconômicas deficitárias, as quais estão associadas a um risco aumentado de morte por doenças cardiovasculares.⁽¹²⁾

Os participantes declararam-se majoritariamente de cor negra, quesito determinante para elevado risco de evento cardiovascular.⁽¹³⁾

A maioria dos participantes apresentaram um quadro clínico típico de infarto em razão da natureza e das características da dor torácica⁽⁵⁾ e estavam no domicílio quando os sintomas começaram. No espaço do lar, pessoas circundantes como familiares e amigos tem papel fundamental na otimização da chegada do indivíduo a um serviço de saúde, seja pelo reconhecimento da gravidade da situação ou quando acionados pelas vítimas. Para tal, a comunidade em geral precisa estar capacitada, sobretudo, para o reconhecimento do evento cardiovascular e para o acionamento de um serviço médico de emergência.

A maioria dos participantes utilizou transportes inadequados para ir ao serviço de saúde. Baixo percentual acionou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, embora seja recomendado por ser equipado com recursos humanos e materiais para o primeiro atendimento.⁽¹⁴⁾ Outros estudos nacionais^(9,15) também constataram baixo acionamento desse serviço, demonstrando que essa situação ainda persiste na população. O seu baixo acionamento pode refletir a falta de conhecimento ou valorização da sua importância pelos participantes ou indicar experiências negativas da sua atuação no município em estudo. Sobre isso, estudos apontam problemas no tempo-resposta desse serviço em cidades brasileiras.^(16,17)

Para o primeiro atendimento, a maioria dos participantes dirigiu-se a um serviço de urgência e emergência. Todavia, a maioria referiu não saber aonde procurar atendimento no momento do evento cardiovascular. O desconforto provocado pelos sintomas do infarto e a possível gravidade associada aos mesmos pode ter contribuído para busca desse tipo de serviço.

Os participantes que dispunham de uma unidade de emergência no distrito sanitário de residência/estadia e estavam no domicílio quando os sintomas iniciaram, procuraram um serviço do seu distrito, o que é esperado na rede de atendimento ao infarto em Salvador/BA, quando o serviço dispõe de atendimento de emergência. É importante que os usuários sejam orientados sobre o serviço adequado para atender a sua condição clínica e sobre a sua localização visando o atendimento precoce. Assim, a divulgação para a comunidade dos serviços de emergência próximos à região de moradia e local de trabalho, faz-se necessária. Tais informações podem ser oferecidas pela(o) enfermeira(o) em diversos cenários de atuação, como na atenção básica em programas de acompanhamento como o HIPERDIA, considerando que a diabetes e a hipertensão são fatores de risco cardiovasculares,⁽¹⁵⁾ e nas atividades de educação em saúde no domicílio e na comunidade. Devem também ser oferecidas às pessoas, com doença cardiovascular ou com risco potencial para evento cardiovascular, hospitalizadas ou em acompanhamento ambulatorial, bem como, aos seus familiares.

Embora se tenha constatado maior proporção de indivíduos que referiram recebimento de condutas profissionais esperadas no primeiro local procurado para atendimento, uma parcela foi vítima de condutas inapropriadas, as quais expressaram a falta de estrutura das instituições e a dificuldade do manejo clínico dos profissionais de saúde face ao infarto.

A maioria dos participantes sofreu o infarto com supradesnivelamento do segmento ST similar a proporção registrada por Ferreira et al. (2009).⁽¹⁸⁾ Entre aqueles com este tipo de infarto, apenas 12% foram reperfundidos. Embora alguns possam não ter atendido aos critérios para a reperfusão miocárdica, esses achados evidenciaram a exposição a maior risco de morte e complicações e reiteram a necessidade de otimização e qualificação do atendimento ao infarto. Na literatura há registros de baixa prevalência de reperfusão miocárdica em cidades brasileiras.^(1,19) Em Salvador/BA, apesar da criação da rede para o cuidado ao infarto, Solla et al. (2013)⁽²⁰⁾ constataram que dos 287 indivíduos com infarto com supradesnivelamento do segmento ST, apenas 90 foram submetidos à terapias de reperfusão miocárdica.

Assim, apesar dos avanços sobre o conhecimento do tratamento da doença, ainda é necessário qualificar e preparar profissionais de saúde para diagnosticá-la e tratá-la⁽¹⁹⁾ e melhorar as estruturas dos serviços de saúde pública para implementação precoce das terapêuticas de reperfusão.

Os participantes passaram, em média, por 1,6 serviços de saúde até a admissão nos hospitais referência em cardiologia, sendo admitidos, em sua maioria, no segundo atendimento. Já era de se esperar que a admissão não ocorresse no primeiro atendimento, pois esses hospitais só recebem pessoas referenciadas. Todavia, a passagem por dois ou mais atendimentos antes da admissão não era esperado. Os resultados de pesquisa mostraram que o número de atendimentos prévios ao internamento se associou a retardos significativos para o atendimento especializado. A necessidade de peregrinação dos participantes por vários serviços de saúde e a constatação de condutas inapropriadas os expôs a riscos de morbidade e mortalidade e evidenciou a deficiência na rede de saúde municipal.⁽²¹⁾

A falta de estrutura dos serviços de saúde no município ficou explícita pela insuficiência de recursos nas primeiras instituições procuradas. Ressaltamos que a falta de estrutura já foi constatada no período de dezembro de 2003 a junho de 2004, evidenciando que as condições para o atendimento precoce às síndromes coronarianas agudas parecem não ter sofrido alterações significativas.⁽²¹⁾

Pessoas com infarto precisam contar com uma rede de serviços de saúde preparada para atendê-las.⁽²²⁾ Reside aí a importância de políticas públicas voltadas para a organização da rede de atendimento de saúde com recursos materiais, equipamentos e recursos humanos capacitados. Contudo, é válido destacar que o sucesso do atendimento não depende exclusivamente da criação de redes de cuidados ao infarto, mas também, do comprometimento e da qualidade técnico científica dos profissionais de saúde e da conscientização dos próprios indivíduos e das pessoas circundantes em procurar precocemente por um serviço de emergência.

Conclusão

Constatou-se para os indivíduos com infarto predomínio do uso de meios de deslocamento inadequados, da procura de serviços de saúde de urgência e emergência, do recebimento da conduta atendimento, admissão e posterior transferência. Baixa proporção de indivíduos com infarto com supradesnivelamento do segmento ST foram submetidos à reperfusão miocárdica. A admissão nos hospitais referência em cardiologia ocorreu, sobretudo, no segundo atendimento conforme era esperado, todavia, uma parcela significativa precisou recorrer ao terceiro atendimento em razão, principalmente, da insuficiência de recursos nos primeiros serviços procurados.