Introdução

A ocorrência do câncer de mama varia entre países segundo o grau de desenvolvimento socioeconômico, sendo as taxas nos países de alta renda muito superiores às de média e baixa renda ^1,2,3,4. No entanto, não existe um diferencial claro na mortalidade pela doença porque esses últimos ainda têm índices de sobrevida por câncer de mama muito baixos ^1,4. A melhoria na sobrevida das pacientes em países desenvolvidos nas últimas décadas foi decorrente do aumento do alerta sobre a doença, da detecção precoce e do aprimoramento do tratamento ⁴.

O rastreamento populacional do câncer de mama foi introduzido em alguns países europeus, nos Estados Unidos e no Canadá, no final dos anos de 1980, após ensaios clínicos randomizados terem mostrado que o rastreamento mamográfico era responsável pela diminuição de 20% a 30% na mortalidade por essa neoplasia ^5,6,7. Entretanto, existem controvérsias em relação aos benefícios e aos efeitos indesejados de tais programas e à sua real contribuição no declínio da mortalidade pela doença. Revisão recente por um painel independente confirmou uma redução de 20% na mortalidade por câncer de mama em participantes de um programa de rastreamento de 20 anos de seguimento; porém, essa redução foi acompanhada de efeitos nocivos como sobrediagnóstico de casos, resultados falsos negativos e falsos positivos ⁸.

Alguns países da América Latina introduziram ações de rastreamento para o câncer de mama na última década, mas, até o momento, não foi implementado, na região, um programa organizado de base populacional ⁹. No Brasil, onde o câncer de mama é o principal tipo de neoplasia maligna que afeta as mulheres, o Ministério da Saúde preconiza, desde 2004, o exame clínico anual para mulheres assintomáticas a partir dos 40 anos de idade e a mamografia bienal para as mulheres entre 50 e 69 anos – com recomendações mais intensas para as que pertencem a grupos de alto risco ¹⁰. Após quase uma década, não foram localizados estudos que avaliem, em âmbito nacional, o grau de implantação dessas recomendações e os resultados obtidos. Tampouco foi avaliada, até o momento, a capacidade do Sistema Único de Saúde (SUS) de produzir serviços para cumprir seus propósitos de controle do câncer de mama no país e, em última instância, atender às necessidades de saúde das mulheres brasileiras.

Em 2009, foi implantado o Sistema de Informação para o Controle do Câncer de Mama (SISMAMA) ¹¹, para padronização da coleta de dados sobre o rastreamento, o diagnóstico e o tratamento do câncer da mama em todo o país e permitir a avaliação das ações de controle da doença ^12,13. Avaliações sobre o rastreamento do câncer de mama com base no SISMAMA, publicadas até o momento, limitaram-se a descrever as características principais do sistema ¹² e a estimar sua cobertura e qualidade com abrangência regional ¹³.

Pretende-se, neste artigo, avaliar a cobertura do rastreamento do câncer de mama na população alvo e o seguimento de lesões mamográficas sugestivas de malignidade e examinar se o número de achados mamográficos anormais e o volume de cirurgias realizadas são apropriados, dadas as estimativas de incidência do câncer de mama na população dependente do SUS para o Brasil e grandes regiões, segundo grupos etários.

Métodos

Foi realizado estudo descritivo com base em dados secundários dos Sistemas de Informações de Saúde do SUS referentes ao ano de 2010.

Resultados

Comparando-se as taxas padronizadas por idade, constata-se que a mortalidade por câncer de mama é maior nas regiões Sul e Sudeste do país, com valores 40% superiores aos observados na Região Nordeste e duas vezes maiores que aqueles observados na Região Norte (Figura 1).

Figura 1 Mortalidade * por câncer de mama feminina, taxas brutas e padronizadas **. Brasil e regiões, 2010. 

Em 2010, em todo o Brasil, foram realizadas, pelo SUS, 3.126.283 mamografias (com indicação diagnóstica ou de rastreamento) em mulheres a partir dos 40 anos, o que corresponde a 12,4% das mulheres nessa faixa de idade. Nas faixas etárias alvo do rastreamento, a cobertura para a população SUS dependente, estimada a partir da razão exames/população alvo, foi de 32,2% para as mulheres de 50-59 anos e de 25% para as de 60-69 anos. A mais baixa cobertura entre as mulheres de 60-69 anos foi observada na Região Norte (8,3%), e a mais elevada cobertura entre as mulheres de 50-59 anos foi observada na Região Sul (45,6%) (Figura 2).

Figura 2 Cobertura estimada * de mamografia por faixa etária (anos). Brasil e regiões, 2010. 

A cobertura nacional de mamografia para a faixa etária de 40-49, não preconizada para o rastreamento mamográfico, foi ligeiramente superior à observada na população alvo do programa de 60-69 anos (26,5% e 25%, respectivamente), variando entre 9,5%, na Região Norte, a 39,4%, na Região Sul. Em contraste, a cobertura para as mulheres com 70 anos e mais foi apenas de 10,1% (variando de 3,5%, na Região Norte, a 14,4%, na Região Sul).

A distribuição por categorias BI-RADS, segundo indicação da mamografia e de acordo com o SISMAMA, encontra-se na Tabela 2. Apenas 4% de todas as mamografias realizadas entre mulheres de 40 anos e mais foram registradas nesse sistema como sendo de diagnóstico. Observa-se que, apesar de as proporções de categorias BI-RADS 4 e 5 serem maiores entre os exames mamográficos registrados como de diagnóstico, mais de 30% e mais de 40% das mamografias com essa indicação entre mulheres de 50-59 e 40-49 anos, respectivamente, aparecem com BI-RADS 1, indicando que parte das mamografias classificadas como de diagnóstico deve ter sido de rastreamento. Da mesma forma, erros no registro da indicação de rastreamento podem ter acontecido para mulheres nos grupos etários de 40-49 e de 70 anos e mais, nos quais apenas 4-5% dos exames foram registrados como de diagnóstico (porcentagem similar à observada para a população alvo do rastreamento).

A relação entre o número de biópsias e o número de mamografias com indicação para a realização desse exame (resultados de mamografias BI-RADS 4 e 5) se mostra bem desfavorável (0,36 para o Brasil nas mulheres de 40 anos e mais), sendo a pior relação encontrada na Região Sul para mulheres de todas as faixas etárias. Essa razão foi melhor no Nordeste e na faixa etária de 60 a 69 anos em todas as regiões (Tabela 3).

No SUS, foram realizadas 17.598 cirurgias no Brasil, em 2010, para o câncer de mama invasivo em mulheres a partir dos 40 anos de idade. Dessas, 32% foram para mulheres entre 40-49 anos, 30% entre 50-59 anos, 21% entre 60-69 anos e 17% para aquelas com 70 anos e mais. Houve predomínio nessas três faixas etárias das cirurgias classificadas como segmentectomias, setorectomias ou quadrantectomias com esvaziamento axilar. Contudo, a porcentagem de mastectomias cresceu com o aumento da faixa etária (Tabela 4).

A relação entre o número de cirurgias e o número de casos detectáveis pelo rastreamento para todo o país foi de 1,38, 1,15, 1,35 e 1,84 para as faixas etárias de 40-49, 50-59 anos, 60-69 anos e 70 e mais, respectivamente. As razões observadas foram sempre superiores a um, com exceção do encontrado na Região Sul entre 50 e 59 anos (0,93). Na Região Norte, as razões cirurgias/casos detectáveis pelo rastreamento variaram entre 1,79 para mulheres de 50-59 anos a 2,38 para as com 60-69 anos. Por outro lado, na Região Centro-oeste, a razão entre cirurgias e casos detectáveis foi de 2,17 para as de 40-49 anos e de 2,71 para aquelas com 70 anos e mais. No entanto, ao se comparar o número de cirurgias com o número de casos incidentes estimados, as razões são inferiores a um, com exceção do observado entre as mulheres de 40-49 anos na Região Sul (1,02). Observa-se, ainda, que a razão entre casos detectáveis pelo rastreamento e casos incidentes estimados mostra uma relação muito desfavorável nas faixas etárias alvo do rastreamento (0,45 entre 50-59 anos e 0,33 entre 60-69 anos), sendo inferior ao observado para mulheres entre 40 a 49 anos (0,58). O valor mais elevado para essa razão foi observado entre as mulheres dessa faixa mais jovem, na Região Centro-oeste (0,93). Mais uma vez as regiões Norte e Nordeste aparecem com os piores indicadores e justamente nas faixas etárias recomendadas para o rastreamento cujas razões foram iguais ou menores que 30%. (Tabela 5).

Discussão

No Brasil, como observado em outros países ², há um claro gradiente na mortalidade por câncer de mama que varia com o grau de desenvolvimento socioeconômico. Observa-se maior ocorrência nas regiões Sudeste e Sul, as mais abastadas do país; as regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, que, além de menos desenvolvidas, têm população mais jovem, apresentam taxas menores mesmo após a padronização por idade.

As medidas de controle incluem a detecção e o tratamento precoce pelo aumento de alerta para o câncer de mama, o rastreamento organizado e a melhora dos procedimentos de diagnóstico e tratamento, as quais devem ser implementadas dentro de critérios rigorosos de avaliação de seu impacto em nível populacional.

A razão entre mamografias e população alvo do rastreamento, uma medida indireta de cobertura, mostrou-se baixa em todas as faixas etárias analisadas. É possível que esses valores representem uma superestimação da verdadeira cobertura uma vez que: (i), no seu cálculo, foram incluídas não só mamografias de rastreio como também de diagnóstico; e (ii) não foi possível tomar, em consideração, o número de repetições de mamografias que uma mulher pode ter realizado durante 2010. Esses valores foram inferiores aos observados em países em que foram organizados programas de rastreio de base populacional, como, por exemplo, na Inglaterra, onde a cobertura foi de 73% em 2010/2011 ²⁰, e se aproximam daqueles relatados em cidades latino-americanas, incluindo São Paulo ²¹.

O número de biópsias comparado ao número de casos que demandariam seguimento para esclarecimento diagnóstico (resultados BI-RADS 4 e 5) mostra que apenas 27% das mulheres entre 50 e 59 anos com mamografias com BI-RADS 4 e 5 estão realizando biópsia, já na faixa etária entre aquelas com 60-69 anos, esse percentual sobe para 63%. Foi na Região Sul onde essa relação se mostrou mais desfavorável (12% e 27%, respectivamente). Afastada a possibilidade de erros de registro, podem ser sugeridas algumas interpretações, como, por exemplo, que esteja ocorrendo o encaminhamento de casos para cirurgia sem biópsia realizada no SUS. Ao mesmo tempo, levando- se em conta, o fato de que a razão entre cirurgias e casos estimados é maior do que a razão entre número de casos detectáveis e casos estimados, é possível que parte das cirurgias com diagnóstico de neoplasia maligna de mama seja, de fato, casos de doença benigna.

A escassez de biópsias correspondente à necessidade diagnóstica estimada pelo número de mamografias realizadas no país indica que o sistema de saúde ainda não está preparado para atender à demanda de mulheres que deveriam ser alvo das ações específicas de rastreamento e diagnóstico precoce para o câncer de mama.

Por outro lado, 46% do total de mamografias realizadas em 2010 foram feitas em faixas etárias não recomendadas para rastreamento pelo Ministério da Saúde ¹⁰. Sabe-se que a indicação médica é um forte preditor da realização da mamogra- fia ^22,23, e que as sociedades científicas têm tido importante papel na difusão de recomendações distintas das preconizadas oficialmente, em especial no que diz respeito à idade. Também há divergências quanto à periodicidade, não sendo possível afastar a ideia de que os exames estejam sendo feitos fora do padrão bienal.

Embora o número de cirurgias registrado seja insuficiente para o número de casos estimados, é provável que uma proporção significativa de cirurgias esteja sendo realizada em mulheres com doença avançada, especialmente na Região Norte, onde foram vistas as mais altas razões cirurgias/casos detectáveis. Além disso, não se pode afastar a possibilidade de estar havendo um excesso de cirurgias entre mulheres fora das faixas de rastreamento, o que precisa ser melhor investigado, dado que o rastreamento mamográfico antes dos 50 anos aumentaria o risco de sobrediagnóstico e falsos positivos, causando mais danos do que benefícios ²⁴. Com base nesse entendimento, a Força Tarefa de Serviços Preventivos nos Estados Unidos da América, em 2009, recomendou o rastreamento mamográfico a partir dos 50 anos ²⁵, o que já era seguido em vários países ²⁶.

O acesso ao diagnóstico e ao tratamento de câncer no Brasil é marcado pelas imensas desigualdades de oferta de assistência especializada. Há uma grande concentração de serviços credenciados no SUS de quimioterapia e radioterapia nas regiões Sudeste e Sul e uma ausência, quase total, na Região Norte ²⁷, o que certamente afeta o prognóstico de mulheres acometidas pela doença fora dos grandes centros urbanos do país. Estudo que analisou o fluxo de pacientes com câncer de mama tratadas no SUS mostra que os serviços especializados de cirurgia, radioterapia e quimioterapia são concentrados nas cidades grandes, e que uma proporção considerável de pacientes mora a mais de 150km desses serviços ²⁸. Todavia, mesmo no Estado do Rio de Janeiro, um dos estados de melhor nível socioeconômico, evidenciou-se que 44% dos casos de câncer de mama foram diagnosticados em fase avançada, embora 68% dessas mulheres residissem em municípios com serviço oncológico credenciado ²⁹.

Apesar das baixas coberturas de mamografia entre as mulheres que dependem do SUS, é inegável que vem havendo expansão de oferta desse exame no país. Estudo com dados das PNAD de 2003 e 2008 concluiu que houve aumento na realização de mamografia em todas as faixas etárias, mesmo naquelas em que o rastreamento não é recomendado. Esse aumento foi mais expressivo (42%) entre as mulheres sem planos de saúde, para as quais a prevalência passou de 33% para 47%. Para as mulheres na faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde (50-69 anos), também se observou aumento de 30%, que se relacionou positivamente com aumento de renda familiar e escolaridade, e para as que possuem planos de saú- de ³⁰. É marcante a observação de que mulheres residentes em áreas metropolitanas apresentam uma chance três vezes maior de acesso à mamografia do que as residentes em outras áreas.

Comparando-se a discrepância entre as coberturas calculadas a partir de exames realizados pela população SUS dependente e a informação obtida na PNAD que incluiu toda a população, fica evidente que o acesso à mamografia é maior para quem dispõe de assistência de saúde suplementar. A parcela de mulheres que informam ter realizado mamografia em serviços privados foi maior do que a das que disseram tê-lo feito em serviços próprios ou contratados do SUS, tanto em 2003 (64,7% x 42,5%) quanto em 2008 (72,7% x 47%) ³⁰.

Os resultados apontados no presente estudo levantam a possibilidade de que esteja ocorrendo uma relação muito desfavorável entre o que seria detectável a partir dos exames alterados de mamografia e o número de casos estimados para todas as regiões do Brasil. Mais de 50% dos casos estimados de câncer de mama entre mulheres de 50-59 anos no país que não possuem assistência de saúde suplementar não estariam sendo detectados por mamografia; entre 60-69 anos, o número de casos não detectáveis chega a 67%. E foram nas regiões mais pobres do país, Norte e Nordeste, que se evidenciaram as piores razões entre os casos suspeitos pela mamografia e o número de casos estimados.

As informações de inquéritos domiciliares dizem respeito à população como um todo (incluindo aquelas que possuem planos privados e não usam os serviços do SUS), são, porém, aferidas a partir de autorrelato, podendo haver sub ou superestimação das coberturas de ações de rastreamento. Ao passo que os dados registrados nos sistemas de informações do SUS se referem a pessoas que foram atendidas na rede própria ou de serviços contratados do SUS, não incluem assim aqueles sem acesso a esses serviços.

Entre as limitações deste estudo, deve ser destacado que seus resultados tiveram, como fonte, sistemas de informações com diferentes graus de cobertura e variações regionais na completude e qualidade da informação ³¹. Em relação ao SIM, há, em geral, um consenso de que os óbitos por neoplasias são mais bem registrados, ainda que parte deles possa estar incluída entre as causas mal definidas que vêm diminuindo marcadamente no país ³². O diagnóstico e o tratamento do câncer de mama implicam assistência hospitalar, e as informações costumam ser mais fidedignas relativamente a outras causas. O SIA e o SIH, embora criados com finalidade contábil e gerencial, constituem-se em fontes de dados valiosas para a pesquisa sobre a assistência oncológica ³³. Quanto ao SISMAMA, por ter sido implantado recentemente, sua qualidade foi pouco avaliada ¹³. Seus limites foram apontados no presente artigo.

As análises contemplaram os totais de procedimentos (exames e cirurgias) realizados, não sendo possível seguir a trajetória de cada mulher a partir do SISMAMA, que, até o momento, registra o exame e não a mulher. Além disso, há perdas no total de informações da base de dados do SISMAMA, motivo pelo qual considerou-se o total de exames registrados no SIA. Espera-se que, com o aprimoramento desses sistemas, seja possível avaliar o seguimento dos casos rastreados e a adequação do tratamento, permitindo avaliar a adesão ao rastreamento e as barreiras de acesso aos serviços do SUS.

Outra limitação que deve ser considerada é que a estimativa do número de casos incidentes se baseou em uma razão única entre incidência/mortalidade, ignorando diferenças de sobrevida entre os grupos etários e as regiões do país. Por exemplo, não considerou a possibilidade de que, nas áreas mais carentes socioeconomicamente, a sobrevida seria menor, o que diminuiria essa razão e, consequentemente, a estimativa de casos novos.

Pode-se, ainda, pensar que a cobertura da mamografia avaliada apenas com exames gerados na rede de serviço do SUS esteja subestimada caso algumas mulheres tenham realizado o exame em serviços privados. O aumento da cobertura de plano de saúde suplementar no país pode estar gerando algumas inconsistências verificadas no estudo; parte dos planos privados de saúde oferecem cobertura para exames complementares ou mesmo biópsias, mas, nem sempre cobrem procedimentos cirúrgicos mais complexos, levando as pessoas a recorrerem ao SUS para realizá-los.

O Brasil tem experimentado, nas últimas décadas, um intenso processo de urbanização e de mudanças no estilo de vida, especialmente para as mulheres, com progressivo envelhecimento populacional, consequente ao aumento da expectativa de vida ao nascer, redução marcada da fecundidade e aumento da obesidade e da incidência de doenças crônicas ³⁴. O controle de fatores de risco modificáveis associados a doenças crônicas não transmissíveis é contemplado dentro do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2020 ³⁵. Entre esses fatores, o uso de álcool, o excesso de peso e a inatividade física após a menopausa se associam ao aumento de risco para o câncer de mama. No entanto, os principais fatores de risco, tais como idade avançada da primeira gestação, baixa paridade e amamentar por períodos curtos, são menos passíveis a intervenções de saúde pública, principalmente nas sociedades modernas em que há, cada vez mais, uma maior participação profissional e social das mulheres. Assim, o diagnóstico e tratamento precoces, para os quais o rastreamento é um componente essencial, são os meios mais efetivos para a redução da mortalidade por câncer de mama.

As taxas de mortalidade por câncer de mama, padronizadas por idade, de mulheres residentes nas capitais estão em declínio nas regiões Sul e Sudeste, mesmo antes da implementação das recomendações governamentais sobre rastreamento em 2004 ³⁶. Contudo, nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, a mortalidade continua crescente tanto nas capitais quanto nos municípios do interior, o que traduz as desigualdades de acesso aos serviços, que também ficaram evidenciadas no presente estudo.

Os resultados apresentados permitem uma primeira avaliação sobre a correspondência entre as diversas etapas do processo de rastreamento com base em dados secundários oficiais do SUS no Brasil e grandes regiões. Há grande defasagem em termos de cobertura de mamografia e biópsias em todo o país, especialmente nas regiões Norte e Nordeste. A existência de uma leve tendência a uma maior cobertura de mamografia para as mulheres de 50-59 anos se comparada às outras faixas etárias analisadas pode estar refletindo uma pequena adesão às recomendações de rastreamento do Ministério da Saúde. Por outro lado, o excesso de intervenções cirúrgicas entre as mais jovens pode sugerir a existência de sobrediagnóstico, merecendo uma investigação mais cuidadosa dos efeitos dessa possibilidade na saúde e na vida dessas mulheres. No entanto, esses achados foram feitos a partir de estimativas com parâmetros médios de bancos secundários, que ainda trazem problemas de qualidade e cobertura da informação, e podem não corresponder de forma precisa à realidade.

O objetivo final do rastreamento do câncer de mama é a redução da mortalidade. Como tal, é fundamental que as ações realizadas sejam avaliadas em função do seu impacto na mortalidade, o que não foi possível ser feito na presente análise. Contudo, a baixa cobertura mamográfica, o seguimento inadequado de lesões radiológicas suspeitas e o déficit de acesso a tratamento cirúrgico apontam para um baixo impacto das medidas de rastreamento na mortalidade por câncer de mama no Brasil. A melhora desses indicadores, bem como a criação de mecanismos que permitam a monitorização do custo-efetividade do rastreamento mamográfico e de seu impacto devem ser encaradas como prioridades da política de câncer para o país.