Achados de radiografia e de TC de tórax em pacientes transplantados de órgãos sólidos e diagnosticados com tuberculose pulmonar: uma revisão sistemática

Achados de radiografia e de TC de tórax em pacientes transplantados de órgãos sólidos e diagnosticados com tuberculose pulmonar: uma revisão sistemática

Autores:

Irai Luis Giacomelli,
Roberto Schuhmacher Neto,
Edson Marchiori,
Marisa Pereira,
Bruno Hochhegger

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.44 no.2 São Paulo mar./abr. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000459

INTRODUÇÃO

A tuberculose pulmonar é uma infecção transmitida por via aérea, com grande impacto na morbidade e mortalidade em diversos países. No ano de 2014, a incidência mundial era de aproximadamente 133 casos para cada 100.000 habitantes, sendo os países subdesenvolvidos os grandes responsáveis por essa elevada taxa, chegando a 281 casos para cada 100.000 habitantes na África, enquanto essa incidência foi de aproximadamente 33/100.000 habitantes no Brasil.1,2

O acometimento pulmonar ocorre por duas formas principais: o acometimento primário, que responde por apenas 5% dos casos, no qual o bacilo da tuberculose inalado infecta a via aérea e não é contido pela imunidade do paciente nesse primeiro instante; e o acometimento pós-primário, responsável por 95% dos casos, no qual o foco primário de infecção pulmonar é contido pela imunidade do paciente com uma posterior reativação da doença.

No paciente transplantado de órgão sólido, a incidência de tuberculose pulmonar é ainda maior, podendo aumentar até 20 vezes em relação aos pacientes imunocompetentes em áreas não endêmicas.3,4

As manifestações clínicas de tuberculose pulmonar no paciente imunossuprimido, incluindo pacientes transplantados de órgãos sólidos, podem muitas vezes ser atenuadas, não sendo identificados os sinais e sintomas de febre, tosse produtiva e sudorese noturna, o que dificulta e retarda seu correto diagnóstico.

A TC é a modalidade de imagem de escolha para pacientes imunossuprimidos com sintomas respiratórios de início agudo ou subagudo, muitas vezes sugerindo fortemente a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar. Muitos achados radiológicos têm sido descritos nessa doença, incluindo o padrão miliar, consolidações, opacidades com atenuação em vidro fosco, lesão escavada com nódulos centrolobulares com padrão de árvore em brotamento, infiltrados pulmonares difusos, linfonodomegalias mediastinais ou hilares e derrame pleural.4-6

Existem poucos relatos sobre os achados tomográficos de tuberculose pulmonar em pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos. O presente estudo objetivou realizar uma revisão sistemática da literatura com o intuito de identificar os principais padrões radiológicos da tuberculose nessa população.

MÉTODOS

Estratégias de pesquisa

Para a presente revisão sistemática, foram seguidos os preceitos do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions,7 os quais envolvem a formulação da questão de pesquisa, a localização, a seleção dos artigos científicos e a avaliação crítica dos mesmos. A pergunta de investigação utilizada foi a seguinte: quais são as apresentações da tuberculose pulmonar em radiografia e TC de tórax em pacientes transplantados de órgãos sólidos? A pesquisa foi desenvolvida por cinco pesquisadores, sendo que quatro realizaram a busca de artigos de forma independente e cega, enquanto o quinto desempenhou o papel de revisor, sendo consultado nos casos de dúvida para estabelecer uma concordância entre as ideias. Os descritores utilizados foram os seguintes: “tuberculosis”, “transplants”, “transplantation”, “mycobacterium” e “lung”. Esses foram selecionados de acordo com as listas de descritores DeCS e MeSH. Para a pesquisa, foram utilizadas as seguintes bases de dados on-line: PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde, que engloba LILACS, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SciELO. A pesquisa foi realizada entre janeiro e outubro de 2016.

Critérios de seleção

Foram selecionados artigos em inglês, português e espanhol, publicados a partir de janeiro de 1980 até outubro de 2017, realizados com seres humanos, que possuíam no título, resumo ou corpo do texto alguma relação com o objetivo da pesquisa. Foram excluídos os artigos repetidos e aqueles cujos resumos não eram disponíveis. Também foram excluídos artigos que não continham informações sobre achados de radiografia ou TC de tórax, os que não estavam relacionados a transplantes de órgão sólido ou tuberculose pulmonar. Não foram aplicados filtros de pesquisa. O processo de seleção dos artigos está descrito como um fluxograma na Figura 1, conforme as recomendações do preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses.8

Figura 1 Seleção dos artigos analisados na presente revisão. 

Análise dos dados

A partir da seleção dos resumos dos estudos encontrados, foi realizada a recuperação dos artigos em texto completo. Após a leitura dos artigos na íntegra, foram extraídos os seguintes dados: nome dos autores, ano de publicação, país onde a pesquisa foi desenvolvida, tamanho da amostra, idade dos pacientes, sexo dos pacientes, tempo após o transplante até o diagnóstico de tuberculose, órgão transplantado, achados de TC de tórax e achados de radiografia de tórax. Os artigos selecionados foram divididos em séries de casos e em relatos de caso conforme sua apresentação.

Os resultados obtidos a partir da avaliação dos artigos selecionados serviram de base para a avaliação dos dados demográficos dos pacientes da amostra e dados de imagens do tórax. Esses últimos foram arrolados em cinco grupos de apresentação, conforme o achado predominante, a saber: nódulos miliares; escavação e nódulos centrolobulares em padrão de árvore em brotamento; consolidação e atenuação em vidro fosco; linfonodomegalia mediastinal; e derrame pleural. Essa classificação seguiu os critérios definidos pela Fleischner Society.9

Os artigos que discriminavam a apresentação da tuberculose somente como pulmonar, sem detalhes adicionais, foram considerados como apresentação típica de tuberculose e foram inseridos no grupo escavação e nódulos centrolobulares em padrão de árvore em brotamento. Aqueles que descreviam pequeno derrame pleural foram contabilizados dentro desse grupo, uma vez que se optou pelo padrão predominante. Da mesma forma, 3 resumos foram excluídos, pois os pacientes apresentavam sarcoma de Kaposi pulmonar e/ou infecções pulmonares concomitantes à tuberculose pulmonar.10-12 Quatro séries de casos foram excluídas por generalizar os achados de imagem para transplantados de mais de um órgão sólido,13-16 assim como 1 por generalizar achados de imagem em pacientes infectados por tuberculose e outras infecções pulmonares.17 Tampouco foram utilizados os dados demográficos presentes em 2 artigos, pois mesclavam grupos de interesse (patologia torácica) e os de não interesse (patologia não torácica).(5,18 )

RESULTADOS

Foram selecionados 16 séries de casos5,18-32 e 13 relatos de casos33-45 de pacientes transplantados de órgãos sólidos com tuberculose pulmonar cujos achados de imagem torácica estavam disponíveis, totalizando 219 pacientes. Obtiveram-se dados oriundos de países de todos os continentes. Os maiores números de pacientes incluídos nos estudos selecionados tiveram origem no Brasil e na Coreia do Sul (78 e 35 pacientes, respectivamente; Tabela 1).26,29,31,32

Tabela 1 Dados obtidos das séries de casos selecionadas na presente revisão sistemática. 

Autores País Órgão transplantado Casos, n Tempo de diagnóstico de tuberculose após o transplante, meses
Torre-Cisneros et al.(5) Espanha Pulmão 4 ND
Rim 6 ND
Fígado 7 ND
Aslani et al.(18) Irã Rim 16 ND
Kaaroud et al.(19) Tunísia Rim 6 ND
Mortensen et al.(20) EUA Pulmão 3 3,7
Kesten et al.(21) EUA Pulmão 2 3
Schulma et al.(22) EUA Pulmão 2 3
Ram et al.(23) Índia Rim 16 ND
Shreeniwas et al.(24) EUA Pulmão 1 3
Schulma et al.(25) EUA Pulmão 2 11
Pereira et al.(26) Brasil Rim 40 8,6
Malouf et al.(27) Austrália Pulmão 12 ND
Jiang et al.(28) China Rim 7 12
Lyu et al.(29) Coreia do Sul Fígado 35 10
Meyers et al.(30) EUA Fígado 9 ND
Giacomelli et al.(31) Brasil Pulmão 19 3,2
Schuhmacher Neto et al.(32) Brasil Fígado 19 2,6

ND: não disponível.

A tuberculose pulmonar ocorreu mais comumente em homens, considerando-se os dois estudos mais representativos (65% e 72%, respectivamente).26,29 A maioria dos pacientes acometidos com tuberculose pulmonar estava entre a quarta e a sexta década de vida. O diagnóstico de tuberculose pulmonar foi realizado entre 3 meses e 12 meses após o transplante (Tabela 1).

A incidência de casos de tuberculose em relação ao número de transplantados do mesmo órgão em cada instituição avaliada variou de 0,09% a 4,7% dos casos, com uma incidência média de 1,12%. Foram encontrados 53 casos de transplantados de pulmão com diagnóstico de tuberculose pulmonar, com predomínio do padrão escavação/árvore em brotamento em 66% (35/53 casos; Tabela 2).

Tabela 2 Achados de radiografia e de TC de tórax em pacientes transplantados de pulmão. 

Achados Radiografia TC n %
Opacidade em vidro fosco/consolidações 1 9 10 18,9
Escavação/árvore em brotamento 24 11 35 66,0
Linfonodomegalia mediastinal 0 4 4 7,5
Miliar 0 2 2 3,8
Derrame pleural 2 0 2 3,8
Total 27 26 53 100

A maior amostra de pacientes obtida foi de transplantados de rim (96 pacientes); aproximadamente um terço desses apresentava escavação e nódulos centrolobulares em padrão de árvore em brotamento, seguidos pelas classificações “linfonodomegalia” e “derrame pleural”, que juntas também englobavam um terço dos casos (Tabela 3). A Tabela 4 mostra os achados de TC de tórax em 51 pacientes transplantados de fígado; desses, 62% apresentavam escavação e nódulos centrolobulares em padrão de árvore em brotamento.

Tabela 3 Achados de radiografia e de TC de tórax em pacientes transplantados de rim. 

Achados Radiografia TC n %
Opacidade em vidro fosco/consolidações 0 9 9 9,38
Escavação/árvore em brotamento 5 29 34 35,4
Linfonodomegalia mediastinal 6 8 14 14,6
Miliar 1 22 23 24
Derrame pleural 11 5 16 16,7
Total 23 73 96 100

Tabela 4 Achados de radiografia e de TC de tórax em pacientes transplantados de fígado. 

Achados Radiografia TC n %
Opacidade em vidro fosco/consolidações 0 1 1 1,4
Escavação/árvore em brotamento 0 47 47 67,2
Linfonodomegalia mediastinal 0 10 10 14,3
Miliar 0 12 12 17,1
Total 0 70 70 100

DISCUSSÃO

O presente estudo representa, até onde sabemos, a única revisão sistemática na literatura envolvendo achados de imagem torácica em transplantados de órgãos sólidos diagnosticados com tuberculose pulmonar, com 219 casos analisados. Identificaram-se 96, 70 e 53 casos de transplantados de rim, fígado e pulmão, respectivamente. Essa proporção de casos com tuberculose pulmonar provavelmente está relacionada à proporção de transplantados de cada órgão, que ocorre de forma semelhante.

Nos artigos selecionados, ou seja, aqueles que continham achados de imagem, as prevalências de transplantados com tuberculose variaram de 0,09% a 4,7%; portanto, essas prevalências não representam o total do número de casos, o que não era o propósito do presente estudo. Tais proporções permitem somente inferir um valor aproximado da prevalência real.

Os estudos com maior número de pacientes incluídos eram de origem brasileira, sul-coreana, indiana e iraniana. É necessário ressaltar que a tuberculose possui distribuição endêmica em determinados países, diferentemente de outras doenças oportunistas de distribuição ubíqua. As incidências de transplantados com tuberculose pulmonar sempre estarão relacionadas à incidência de tuberculose na região na qual o paciente e o doador residem.

Houve um predomínio de homens, em uma relação aproximada de 2:1; porém, é necessário considerar que aproximadamente metade dos artigos não trazia dados demográficos ou os extrapolavam para outras doenças além da tuberculose e que, portanto, não foram incluídos. A idade da maioria dos pacientes estava entre a quarta e a sexta década de vida. Uma avaliação completa dos achados demográficos poderia ser mais adequada caso fossem avaliados todos os artigos sobre transplantados de órgãos sólidos com tuberculose, e não somente aqueles que apresentassem achados de imagem torácica.

Dados sobre o tempo do diagnóstico de tuberculose após o transplante estavam presentes em cerca da metade dos estudos com transplantados de pulmão ou de rim e na maior parte daqueles com pacientes transplantados de fígado. O momento do diagnóstico variou entre 3 e 11 meses para transplantados de pulmão, com mediana entre 3 e 4 meses. Essa variação foi entre 8 e 12 meses em relação aos transplantados de rim e entre 2,6 e 12 meses em relação aos transplantados de fígado.

Aproximadamente 66% dos pacientes transplantados de pulmão com diagnóstico de tuberculose apresentaram um padrão típico de acometimento pulmonar (escavações e padrão em árvore em brotamento), ou seja, padrões atípicos ocorreram em apenas um terço dos casos. Diferentemente dos transplantados de pulmão, somente um terço (34/96) dos transplantados de rim tiveram a apresentação clássica de tuberculose pulmonar; aproximadamente 25% dos pacientes cursaram com apresentação miliar, enquanto aqueles com predomínio de linfonodomegalia ou de derrame pleural representaram também um terço dos pacientes.

A maior parte dos dados obtidos dos transplantados de rim teve origem em achados de TC (76%), enquanto 100% dos dados dos transplantados de fígado eram oriundos de imagens de TC. No caso desses últimos, a maioria tinha a apresentação típica da doença pulmonar (67,2%). Em nossa amostra de transplantados de fígado, não se encontrou a apresentação predominante de derrame pleural.

Em pacientes coinfectados com HIV, a infecção pulmonar por tuberculose cursou mais comumente com linfonodomegalia e doença miliar.46 Linfonodomegalia hilar e mediastinal ocorreram em 60% dos pacientes dessa população.47,48

Observando nossos resultados, infere-se que transplantados de rim tendem a ter uma apresentação mais similar à de pacientes com tuberculose e HIV, uma vez que esses apresentaram uma maior proporção de casos de linfonodomegalia e de comprometimento miliar; isso não ocorreu com os transplantados de pulmão e fígado, que tenderam a ter uma ocorrência mais semelhante à da população em geral.

No levantamento de artigos para a presente revisão, observaram-se outras apresentações não definidas na classificação descrita na seção métodos. Boedefeld et al.35 relataram um caso de tuberculose pulmonar com acometimento pericárdico associado. Houve também dois casos relatados de transplantados com apresentação de tuberculose pulmonar em forma de massas.39,45

Houve relatos de tuberculose pulmonar em transplantados de órgãos sólidos apresentando radiografia normal, assim como ocorre em pacientes hígidos, com incidências não concordantes nos estudos. Lyu et al.29 também identificaram pacientes que desenvolveram tuberculose pulmonar com imagens de TC normais. Portanto, exames de imagem de tórax normais não excluem o diagnóstico de tuberculose pulmonar em transplantados de órgãos sólidos. A incidência desse evento pode ser mais bem avaliada em estudos clínicos de tuberculose nessa população. Carlsen et al.42 afirmaram em seu relato de caso que a presença de linfonodos mediastinais calcificados pode ajudar a incluir o diagnóstico de tuberculose como hipótese.

Em resumo, a maioria dos pacientes transplantados de pulmão e fígado cursa com tuberculose pulmonar de apresentação clássica, do tipo escavações e nódulos em árvore em brotamento (em 66,0 e 67,2% dos casos, respectivamente); porém, essa apresentação ocorre somente em um terço dos pacientes transplantados de rim, que têm apresentação similar à de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Estudos que avaliem diferenças sociodemográficas e, em especial, o esquema de imunossupressão, podem auxiliar no levantamento de novas hipóteses para o predomínio da apresentação atípica da tuberculose pulmonar em transplantados de rim.

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