INTRODUÇÃO

A prevalência de doença renal terminal (DRT) vem crescendo em todo o mundo.¹ Pacientes em hemodiálise sofrem com elevadas taxas de mortalidade, com cerca de 50% das fatalidades atreladas a doenças cardiovasculares.² Vários estudos indicam que a presença de acidose metabólica esteja associada a elevação da mortalidade.^3,4,5,6 Hemodiálise convencional pode não ser suficiente para adequadamente controlar a acidose em pacientes com DRT^7,8 e intervenções complementares, como a suplementação oral de bicarbonato, podem ser necessárias.

O Brasil tem o terceiro maior número de pacientes em diálise do mundo, com 126.593 indivíduos em 2017.⁹ Não há clareza a respeito do panorama da acidose metabólica na hemodiálise no Brasil, principalmente porque uma portaria do Ministério da Saúde de 1996 eliminou a obrigatoriedade de se determinar os níveis de bicarbonato por exame laboratorial dos pacientes em hemodiálise.¹⁰

O presente estudo teve como objetivo estabelecer a prevalência de acidose metabólica na população atendida em quatro centros de hemodiálise localizados na região metropolitana do Rio de Janeiro e analisar os fatores associados a baixos níveis de bicarbonato, incluindo dados demográficos, comorbidades e características do tratamento dialítico.

MÉTODOS

O presente estudo transversal analisou a prevalência de acidose metabólica em pacientes adultos em hemodiálise regular atendidos na cidade de Niterói e arredores no estado do Rio de Janeiro. Os dados foram colhidos de janeiro a abril de 2017. A amostra de conveniência foi composta por pacientes de quatro centros que concordaram em participar do estudo. Foram excluídos indivíduos menores de 18 anos, em hemodiálise por menos de três meses ou com sorologia positiva para hepatite ou HIV. O Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense aprovou o estudo sob o número CAAE 57822316900005243. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi realizado em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque.

RESULTADOS

As características gerais dos pacientes incluídos são exibidas na Tabela 2. Foram incluídos 384 pacientes com idade média de 58,1 ± 15,8 anos; 54,5% eram homens e 63,0% eram não brancos. O IMC médio foi de 26,0 ± 5,2 kg/m² e 24,6 ± 5,0 kg/m² para homens e mulheres, respectivamente. Trinta por cento dos pacientes tinham diabetes e 48% apresentavam hipertensão. Quase 88% usavam fístula arteriovenosa nativa como acesso vascular para hemodiálise. A pressão arterial sistólica média pré-diálise foi 147 ± 20 mmHg e a diastólica 78 ± 13 mmHg. O tempo médio em diálise foi 58 ± 55 meses; 28% eram fumantes. Os dados laboratoriais dos participantes são exibidos na Tabela 3. A média de CO₂ total (tCO2) foi 22,7 ± 3,0 mEq/L; 40,3% dos pacientes apresentaram níveis < 22 mEq/L. As taxas de prevalência das faixas de tCO₂ definidas para a amostra e em cada centro de diálise são exibidas na Tabela 4.

A Tabela 5 exibe o modelo de regressão logística cuja variável dependente era valor de tCO₂ < 22 mEq/L. Idade mais elevada e Kt/V standard mais elevada apresentaram associação com risco reduzido para valores de tCO₂ < 22 mEq/L; o número de utilizações do dialisador no dia da gasometria e o uso de dialisadores de membrana de baixo fluxo foram associados a risco aumentado de baixo tCO₂.

DISCUSSÃO

Pacientes em hemodiálise apresentam elevada taxa de mortalidade.² Vários estudos indicam a existência de uma relação entre acidose metabólica e mortalidade.^3,4,5,6,12 O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência de acidose metabólica em pacientes em hemodiálise e analisar os fatores associados a níveis baixos de bicarbonato em uma população atendida em quatro centros localizados na região metropolitana do Rio de Janeiro.

Cinquenta por cento dos participantes do presente estudo recebiam tratamento por meio do Sistema Único de Saúde, percentual notadamente menor do que a média nacional (82%).⁹ Esse aspecto pode ter afetado a prescrição de diálise: por exemplo, o percentual de pacientes com mais de quatro sessões semanais de diálise em nosso estudo (10,2%) foi bastante superior à média nacional (2,4%).⁹ Talvez como reflexo da heterogeneidade relativa à fonte de financiamento do tratamento, os centros 1 e 2 (que atendiam exclusivamente pacientes com seguro saúde particular) apresentaram proporção maior de pacientes com mais de quatro sessões semanais de diálise e valores médios mais elevados de Kt/V. A concentração de cálcio no dialisato mais comum foi de 3,0 mEq/L. Em relação ao nível de bicarbonato no dialisato, apenas o centro 3 utilizou a concentração de 32,4 mEq/L; os demais empregavam a concentração de 31,4 mEq/L. No Censo Brasileiro de Diálise de 2018 (dados ainda não publicados), a mediana nacional de concentração de bicarbonato no dialisato foi de 32 mEq/L, número muito próximo aos utilizados nos centros estudados. Em um estudo multinacional abrangente, os níveis de bicarbonato no dialisato foram agrupados em valores ≤ 32 mEq/L, 33-37 mEq/L e ≥ 38 mEq/L, identificados com as frequências de 15%, 60% e 25%, respectivamente.⁴ De acordo com essa classificação, os dados do presente estudo (como na grande maioria dos centros brasileiros) estão situados na faixa baixa da concentração de bicarbonato no dialisato usada em todo o mundo.

O presente estudo incluiu 384 pacientes com perfil demográfico comparável ao descrito no último Censo Brasileiro de Diálise.⁹ A julgar pelos valores médios de Kt/V standard e índice de massa corporal e pelos níveis séricos médios de albumina, cálcio, fósforo, PTHi e hemoglobina, os participantes receberam, em média, tratamento dialítico dentro de padrões adequados.¹³ A média de tCO₂ sérico pré-diálise na sessão de meio de semana de nossa amostra (22,7 mEq/L) foi muito semelhante aos dados globais relatados em dois estudos (21,9 mEq/L³ e 22,9 mEq/L⁴).

No total, 40,3% dos pacientes apresentaram níveis séricos de bicarbonato abaixo da recomendação do DOQI (22 mEq/L).¹⁴ Valores > 27 mEq/L e < 18mEq/L, associados a maior mortalidade e maior taxa de internação,^3,8 foram identificados em 14,1% e 6,5% dos pacientes, respectivamente. Os resultados variaram entre os centros, com valor médio mais alto para tCO₂ no centro 1 e mais baixo no centro 4. Discrepâncias na prescrição de diálise podem ter gerado tais diferenças. Por exemplo, o centro com tCO₂ médio mais baixo foi o único em que todos os pacientes eram submetidos a três sessões semanais de diálise.

Foi desenvolvido um modelo de regressão logística com as seguintes variáveis para testar associações com tCO₂ abaixo de 22 mEq/L: idade em décadas, sexo, diabetes, índice de massa corporal, hemoglobina, fluxo sanguíneo, número de usos do dialisador, uso de dialisadores de membrana de baixo fluxo, horas de diálise por semana e Kt/V standard. Quatro variáveis do modelo mostraram associações estatisticamente significativas com tCO₂ sérico abaixo de 22 mEq/L: idade mais avançada e Kt/V standard mais elevado foram identificados como fatores de proteção, enquanto número maior de usos do dialisador e uso de dialisadores de membrana de baixo fluxo foram associados a risco aumentado.

Os impactos negativos da reutilização do dialisador e do uso de dialisador de membrana de baixo fluxo sobre o bicarbonato sérico, mesmo após extensos ajustes, foram surpreendentes e devem aguardar confirmação futura. A reutilização do dialisador parece não afetar a eficácia da diálise e é uma prática amplamente utilizada em países com recursos restritos.^15,16 Além disso, embora alguns estudos tenham revelado que a mortalidade por todas as causas em pacientes submetidos a diálise de alto fluxo possa ser menor em comparação à hemodiálise de baixo fluxo,^15,17 o assunto ainda é alvo de controvérsia.¹⁸

A associação entre idade e níveis mais elevados de bicarbonato já havia sido descrita^3,18 e pode ser interpretada como consequência da menor geração de ácido no intervalo da diálise devido a sarcopenia e atividade física reduzida que pode afetar pacientes idosos em hemodiálise. Embora valores mais altos de Kt/V standard^3,19 e duração das sessões de diálise¹⁸ tenham sido associados individualmente a níveis mais elevados de bicarbonato sérico, não foi possível encontrar estudos abordando o papel do Kt/V standard nesse sentido. Contudo, valores mais altos de Kt/V standard podem estar associados a valores mais elevados de bicarbonato sérico, dado que seu cálculo requer as duas últimas variáveis mencionadas (o próprio Kt/V e a frequência semanal de diálise).

O estudo apresenta algumas limitações, a principal das quais o fato de dispormos de uma amostra relativamente pequena e não representativa da população brasileira. Tais limitações restringem a generalização de nossos achados. Contudo, as informações geradas sobre esta importante e inexplorada questão no Brasil - a acidose metabólica na hemodiálise de manutenção - são de grande valia.

CONCLUSÕES

A média de tCO₂ sérico pré-diálise nas sessões de meio de semana na amostra estudada foi de 22,7 mEq/L. A taxa de prevalência de bicarbonato sérico abaixo da recomendação do DOQI (22mEq/L ou superior) foi de 40,3%, com 6,5% apresentando bicarbonato sérico abaixo de 18 mEq/L. O número de usos do dialisador e o uso de dialisadores de membrana de baixo fluxo foram associados negativamente a níveis séricos de bicarbonato. Idade avançada e valores mais elevados de Kt/V apresentaram associação positiva com os níveis séricos de bicarbonato.

Nossos achados estão em conformidade com dados globais relatados em estudos anteriores, mas um estudo mais abrangente abordando dados nacionais se faz necessário para consubstanciar nossos achados.