INTRODUÇÃO

As práticas realizadas para a assistência em saúde são atos produtivos dos profissionais, que objetivam produzir mudanças e efeitos na vida da coletividade, para tanto, devem estar fundamentadas no saber científico e construídas alicerçadas nas necessidades sociais.¹ Assim, as atividades realizadas pela equipe de enfermagem devem ser orientadas pela percepção das demandas que emergem dos pacientes em consonância com as políticas públicas vigentes.

De modo semelhante, a assistência à saúde implementada no sistema prisional deve ser planejada com o objetivo de suprir as necessidades de saúde percebidas entre as Pessoas Privadas de Liberdade (PPL). A Organização das Nações Unidas afirma em sua publicação, sobre saúde nas prisões, que o perfil epidemiológico da população privada de liberdade é composto por doenças transmissíveis, como a influenza, a rubéola, o tétano, a difteria, as ectoparasitoses, a tuberculose, o HIV/AIDS, as infecções sexualmente transmissíveis, as hepatites virais, a sífilis, a hanseníase; e doenças e agravos à saúde não transmissíveis, entre as quais: violências e doenças mentais.²

Diante desse cenário, para que as ações de saúde tenham sucesso em seu desenvolvimento, alguns princípios são considerados, entre os quais: a garantia do respeito à individualidade das PPL, o desenvolvimento de ações integrais e fundamentadas na prestação de assistência em nível primário, o fornecimento de alimentação adequada e a realização de atividades físicas, a manutenção dos laços com a família e amigos e a possibilidade de vida futura, a partir da ressocialização.² Assim, a atenção à saúde prestada no sistema prisional deve se basear em ações transversais e integrais, tendo em vista, a diversificada gama de doenças e agravos à saúde que acometem a população confinada nos presídios.³

A enfermagem ao desenvolver o cuidado como prática social, tem em sua práxis o compromisso de oferecer assistência integral nos mais diversos espaços de saúde, a fim de reduzir as iniquidades vividas por grupos específicos.⁴ Nesse sentido, tem-se a enfermagem e demais categorias profissionais como eixo estruturante do modelo de prestação de cuidados primários de saúde nas prisões.

Para além das ações realizadas, a enfermagem deve ser capaz de garantir que a assistência à saúde entre as PPL seja realizada de maneira humanizada, com a utilização dos princípios que formam a escuta qualificada, a fim de reduzir as vulnerabilidades e demais problemas de saúde percebidos, seguindo os preceitos éticos de sua profissão.⁵

Ao considerar a enfermagem como parte fundamental da equipe de saúde que atua nas prisões e a necessidade de conhecer as ações já realizadas nesse âmbito, este trabalho objetivou identificar e mapear as práticas assistenciais exercidas pela equipe de enfermagem para as Pessoas Privadas de Liberdade (PPL).

MÉTODOS

Trata-se de scoping review guiada pelas recomendações do JBI Institute Reviewer's Manual, segundo quadro teórico proposto por Arksey e O'Malley.⁶ A revisão foi registrada junto a Open Science Framework (https://osf.io/fc28g) e seguiu o checklist do PRISMA para revisões de escopo.⁷

A população de estudo foi constituída por estudos científicos e demais produções relevantes disponíveis na literatura cinzenta referentes as práticas assistenciais exercidas pela equipe de enfermagem junto as PPL.

A princípio foi realizada busca de scoping reviews semelhantes nas seguintes bases de dados: JBI COnNECT+, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library e International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) e não foram encontradas pesquisas semelhantes. Assim, para o prosseguimento dessa revisão, foi formulada a pergunta utilizada para a realização da busca na literatura, a partir da estratégia PCC, conforme descrito: P (Population) - Enfermagem; C (Concept) - Práticas assistenciais e C (Context) - Pessoas Privadas de Liberdade. Assim, a questão norteadora foi "Quais as práticas assistenciais exercidas pela enfermagem no cuidado de Pessoas Privadas de Liberdade?"

Após essa etapa foram utilizados os seguintes MeSH, correspondestes a estratégia PCC: Nursing, Delivery of Health Care e Prisoners, no portal U. S. National Library of Medicine (PubMed) e na base de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). O objetivo é formar a estratégia final utilizada para a scoping review, a partir da utilização dos descritores presentes dos textos selecionados nessa fase, relacionados à estratégia PCC, de acordo com o objetivo dessa revisão (Quadro 1).

A busca foi realizada no período de outubro de 2018, nas seguintes bases de dados: U. S. National Library of Medicine (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, Scopus, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Cochrane CENTRAL, PsychINFO e Education Resources Information Center (ERIC). E na literatura cinzenta: Portal de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), The National Library of Australia's Trobe, Academic Archive Online, DART-Europe E-Theses Portal, Electronic Theses Online Service, Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP), National Electronic Theses and Dissertations Portal e Theses Canada.

Foram incluídas pesquisas publicadas na íntegra na língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa que tiveram como objeto investigar as práticas assistenciais exercidas pelos profissionais de enfermagem junto às PPL. E, excluídos editoriais, relatos de experiência, ensaios teóricos, estudos de reflexão e revisões; pesquisas que não apresentarem abstract e texto online na íntegra; não houve delimitação temporal.

Todas as referências bibliográficas com resumos completos disponíveis e identificadas nas bases de dados foram exportadas para um gerenciador de referências bibliográficas: EndNote Web.

As publicações selecionadas foram recuperadas na íntegra e procedeu-se a extração dos dados, a fim de identificar: tipo de estudo, ano de publicação, país de origem, objetivo, população e amostra do estudo, método do estudo e resultados e conclusões relacionados ao objetivo da scoping review. Cujos dados foram sintetizados de forma descritiva (n e %), com a utilização de tabelas, quadros e gráficos, quando pertinente.

RESULTADOS

Durante a seleção inicial 59.310 textos tiveram os títulos e resumos lidos, destes, 55 foram selecionados para a leitura na íntegra. Após essa etapa, 40 textos foram excluídos (38 não respondiam ao objetivo e dois estavam duplicados). Assim, a seleção final foi composta por 15 artigos, conforme Figura 1.

Figura 1 Fluxograma de busca da scoping review, Brasil, Natal, RN, 2019. 

Entre os 15 textos deste estudo, depreende-se que há crescimento no número de pesquisas produzidas sobre saúde penitenciária ao longo dos anos e que abordam o trabalho desenvolvido por enfermeiros em equipes de saúde que assistem as PPL (Quadro 2).

Observa-se o crescimento no número de estudos que abordam as práticas de enfermagem no sistema penitenciário ao longo dos anos. E, ainda, é importante destacar o grande número (53,3%) de pesquisas desenvolvidas nos Estados Unidos da América (EUA) e em países europeus (33,3%)

O Quadro 3 caracteriza as publicações segundo objetivo e cuidados relacionados à assistência de enfermagem, no sistema prisional, dos estudos incluídos na scoping review.

Percebe-se que 33,33% dos estudos abordam ações direcionadas às doenças infectocontagiosas, com ênfase para HIV; 26,66% descrevem os serviços e experiências que emergem da equipe de saúde e enfermeiros; 20% tratam da assistência à saúde direcionada a saúde mental, os demais revelam cuidados paliativos (6,66%), necessidades de saúde (6,66%) e outros (6,66%).

Em relação às ações de saúde desenvolvidas pela enfermagem, apreende-se que a maior parte são destinadas as práticas clínicas (42,85%), seguidas pela triagem e escuta qualificada (28,57%), pela realização de exames admissionais das PPL quando ingressam no Sistema prisional (19,04%), pela realização de visitas nos presídios (4,76%) e ainda, ações destinadas para a promoção da saúde (4,76%).

O quadro 4 aborda a caracterização das implicações relacionadas à assistência de enfermagem no sistema prisional.

De acordo com o Quadro 4, depreende-se que as práticas de enfermagem no sistema penitenciário têm implicado em melhoria da assistência à saúde no âmbito prisional, pois percebe-se o maior dinamismo referente ao acesso e resolutividade nos serviços. Ainda, destaca-se que a eficiência de ações para PPL que se encontram prestes a serem libertadas, no que se refere ao planejamento para tratamento das doenças após cumprimento da pena. Contudo, ressalta-se a importância da realização de parcerias entre o sistema prisional e demais organizações e ainda rever o processo de trabalho da enfermagem.

DISCUSSÃO

O aumento do número da produção sobre saúde penitenciária tem sido observado pela literatura mundial, principalmente após os anos de 1990,^8,9 em virtude da atenção da Organização Mundial da Saúde (OMS) em relação ao tema, com a realização de projeto e publicações na área.²

Entre os países que se destacam pela produção de textos que descrevem as práticas de saúde desenvolvidas pela enfermagem no sistema prisional, encontra-se os EUA. Esse país apresenta o maior número de PPL, ultrapassando 2,3 milhões de pessoas.⁸ Assim, na perspectiva de promover o desenvolvimento e reduzir as iniquidades em saúde, é possível considerar que mais pesquisas sejam produzidas e direcionadas às necessidades de saúde dessas pessoas.

Em relação ao tema das pesquisas e seus objetivos destaca-se, em função da incidência e prevalência, a abordagem às doenças infectocontagiosas e aos aspectos relacionados à saúde mental, seguidas por reflexões sobre as ações direcionadas para suprir as diversas necessidades de saúde. A tendência para o maior número de publicação sobre essa temática relaciona-se a, no ambiente prisional, observar maiores prevalências de doenças infecciosas, com ênfase para infecções sexualmente transmissíveis, tuberculose e hepatites; doenças mentais e reprodutivas.⁹

Tais características epidemiológicas - com elevados índices de disseminação de doenças infectocontagiosas e agravos relacionados à saúde mental verificados entre as PPL - podem estar associadas ao estresse ocasionado pela situação de confinamento e das condições insalubres aos quais estão expostos, como a desnutrição, a superlotação das celas, a marginalização social, a dependência de drogas ilícitas e o baixo nível socioeconômico das pessoas presas e familiares.⁸

Para as necessidades de saúde mental, agravo recorrente no sistema prisional, a enfermagem tem participado das avaliações e tratamento nos serviços de saúde intramuros, ainda, realizava escuta qualificada, com o objetivo de apreender sobre as necessidades e, assim, realizar o cuidado integral, com vistas na manutenção da saúde e vida saudável.

Contudo, ainda é necessário que haja maior envolvimento entre as PPL e os profissionais de saúde no interior dos presídios e fora dele, para garantir o ajuste entre aqueles que se encontram custodiados e a assistência em saúde ofertada, a fim de reduzir os números de complicações relacionadas a essa condição.¹⁰

Desse modo, é fundamental que se realizem investimentos na formação de enfermeiros e demais profissionais da saúde e da segurança para que possam contribuir para reduzir as lacunas, que ainda existem, em relação ao tratamento de saúde mental no meio prisional.

Outras atividades desenvolvidas pela enfermagem foram os cuidados paliativos, que são compreendidos pela OMS como uma estratégia e ferramenta que objetiva a promoção da melhor qualidade de vida para os pacientes e familiares, através da prevenção e do alívio do sofrimento, diante de doenças que impossibilitam a continuidade da vida.¹¹

Assim, é importante que o enfermeiro e toda a equipe de saúde que atua nas unidades prisionais devem articular suas ações assistenciais para que haja identificação precoce, classificação e intervenção sobre a dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual, que se encontram fora de possibilidades terapêuticas de cura.

Em relação às práticas desenvolvidas, a triagem e a escuta, frequentemente apontadas como ações realizadas pela enfermagem, são entendidas como ferramentas essenciais e inovadoras, que envolvem diálogo, vínculo, acolhimento, a partir do uso de tecnologias leves e que valorizam as experiências e as necessidades das pessoas em seu cotidiano.¹²

Ademais, essas atividades podem contribuir para a agilidade no encaminhamento da PPL para os demais serviços da rede de saúde e, assim, potencializar o acesso e a resolutividade em saúde. Esse fato representa um avanço para o cuidado integral entre as pessoas que se encontram em penitenciárias, pois, em muitos casos, esses encaminhamentos eram realizados por agentes de segurança penitenciária, trabalhador que não apresenta habilidade e competência para essa finalidade.¹³ Então, a inserção dos enfermeiros nos presídios minimiza o silêncio imposto às PPL.

Os enfermeiros também desenvolvem atividades clínicas, que se revelaram no acompanhamento rotineiro do tratamento, com ênfase para a tuberculose, cuja intenção é maximizar a possibilidade de cura e reabilitação, pois é declarado - em muitos casos - que a consulta com o profissional médico era realizada, sobretudo, no início do tratamento e no momento da alta do paciente em meio ao sistema penitenciário.¹³

Para além das atividades clínicas, a situação de confinamento deveria ser aproveitada como uma oportunidade ímpar para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, pouco desenvolvidas pela enfermagem nesse contexto, ao considerar o possível interesse e disponibilidade do público para tal assistência e ainda a carência de conhecimento, por, em geral, terem menos acesso a atenção à saúde extramuros.⁸ Contudo, é essencial ressaltar que, mesmo em face da disponibilidade do usuário para a assistência à saúde, é condição primordial o respeito ao seu livre arbítrio para a participação ou não nas ações assistenciais.

Ainda, os exames admissionais, desenvolvidos pela enfermagem, contribuem para a detecção precoce dos casos de adoecimento entre a população penitenciária e, assim, reduzem as taxas de contágio no interior dos presídios, frequentemente elevadas em decorrência da superlotação e das inapropriadas instalações, que dificultam a circulação de ar.² Assim, torna-se necessário que as direções das unidades prisionais criem oportunidades para a equipe de enfermagem realizar a triagem e a escuta, a fim de identificar as necessidades de saúde e atuar em respeito a singularidade das pessoas.

Em se tratando de doenças infectocontagiosas, os exames admissionais devem ser realizados de maneira sistemática e articulados às orientações quanto aos sintomas, investigação epidemiológica com apoio de exames radiológicos, baciloscopia e provas tuberculínicas e tratamento medicamentoso.¹⁴

É necessário, ainda, que a equipe de saúde estenda sua atenção e a busca ativa das doenças infectocontagiosas também aos visitantes e demais profissionais do setor penitenciário, com o objetivo de reduzir as possibilidades de transmissão entre as PPL e os demais indivíduos que visitam ou trabalham nesses ambientes.

Essa forma de fazer saúde constitui-se em um desafio, que para ser superado é fundamental refletir sobre o processo de trabalho no ambiente prisional, que os limites geográficos foram definidos burocraticamente - unidade prisional - e cabe à equipe estender e entender esse território como um espaço social em contínua transformação.

Ademais, é imperativo compreender que esse espaço social é formado por pessoas heterogêneas em condições sociais, educacionais e de saúde, portanto, é necessário repensar o processo de trabalho das equipes de saúde, a fim de reconhecer direito à assistência,¹⁵ para organizar os serviços e alicerçá-los nos princípios como a integralidade, a universalidade e a igualdade.

O bom desempenho das ações de saúde desenvolvidas pela enfermagem verificadas nos estudos incluídos na scoping review demonstra a importância dessa profissão para o cuidado integral e de qualidade. Para tanto, é necessário que haja estrutura física adequada e capaz de contribuir com as práticas clínicas e de promoção da saúde desenvolvidas pela equipe de enfermagem e de saúde, bem como profissionais habilitados a tal prática.¹⁶

Dessa forma, se faz necessário realizar o planejamento local e programação de ações e estratégias orientadas para os problemas mais prevalentes em cada unidade prisional. E, organizar o processo de trabalho a partir das necessidades de saúde da população, nos cenários específicos, pois favorece o acompanhamento efetivo e avaliativo das ações praticadas.¹⁷

Isto posto, garante o cumprimento da recomendação legal que se refere à garantia da participação e do controle social por parte da comunidade, aqui entendida como indivíduos privados de liberdade, na gestão dos serviços.

Assim, a gestão dos casos, indicada como ação de enfermagem, também contribui para que a atenção à saúde da PPL seja integral e resolutiva, e pode ser orientada pela implantação de protocolos de cuidado, organizados a partir das evidências diagnósticas, dos procedimentos, da intervenção medicamentosa, das orientações para a adoção de modos de vidas saudáveis e do monitoramento individual e,¹⁸ ainda, promover o envolvimento do enfermeiro a longo prazo na vida correcional e criminal.

A realização de parcerias, sejam elas com a iniciativa privada ou pública, constitui-se uma alternativa importante para solucionar entraves relacionados as práticas das equipes de saúde no âmbito penitenciário, a exemplo a falta de recursos humanos e materiais e insumos para a realização de atividades assistenciais integrais. E ainda, a concretização de parcerias com as próprias PPL, a partir da formação de presos para atuarem como agentes promotores de saúde, com o propósito de melhorar a assistência à saúde no sistema prisional.¹⁹

Embora os resultados desta pesquisa exponham as ações realizadas pela enfermagem no âmbito prisional e suas implicações, é fundamental refletir sobre os problemas vivenciados e os entraves que se contrapõem as práticas assistenciais realizadas nos interiores dos presídios, quer perpassam eixos fundamentais, como a organização das unidades prisionais, a estrutura física inadequada e a cultura estigmatizante referente às PPL.

A organização dos presídios e a inadequação dos protocolos de segurança influenciam o acesso da PPL aos serviços de saúde, na rede assistencial ou instalado na unidade prisional. Depreende-se que, em prisões de segurança máxima, em que há maior rigidez nos protocolos de segurança por receber apenados com maiores níveis de periculosidade, a rede assistencial extramuros é menos acionada.²⁰

Outro fator agravante evidenciado em todo mundo é a estrutura física das unidades prisionais, pois as deficiências no saneamento, na ventilação e no acesso a água potável e a falta de consultórios adequados e equipados para o atendimento em saúde constituem-se em barreiras para o acesso dessa população aos serviços de saúde.^21,22

Ainda, a cultura estigmatizante que emerge da população e dos profissionais de saúde pode contribuir para a concepção de inferioridade das PPL em relação a população em geral, de modo que as pessoas em privação de liberdade não deveriam ter acesso aos direitos básicos, como saúde e condições dignas de sobrevivência.²³

Por fim, ainda que o estudo tenha pretendido avaliar a maior parte da literatura existente, limitações podem ocorrer, pois possivelmente há pesquisas publicadas em outros idiomas e bases de indexação não incluídas neste estudo.

CONCLUSÕES

O aumento da produção científica sobre saúde penitenciária é uma realidade observada na literatura da área de saúde e, certamente, é decorrente da atenção direcionada à saúde integral do indivíduo privado de liberdade em todo o mundo, associado ao crescente número dessa população, fenômeno principalmente observado em países das américas.

As práticas assistenciais da enfermagem para as PPL, objeto de análise das pesquisas, estiveram relacionadas ao contexto macro à gerência do cuidado e, no contexto micro às práticas assistenciais. Estas são evidenciadas na realização de triagem e escuta, dos exames admissionais, de cuidados paliativos, direcionados, principalmente, com enfoque em doenças infectocontagiosas e mentais.

Os resultados revelam que a assistência de enfermagem tem se mostrado resolutiva, integral e equiparada aquela fornecida em cenários distintos. Todavia, no contexto prisional o que parece desafiar o cuidado integral, embora toda a assistência seja executada a partir das necessidades de saúde da população, é o constante encaminhamento para intervenção em outros níveis de responsabilidade clínica e sanitária. Desse modo, refletir sobre os entraves da rede de atenção à saúde colabora para a superar a fragmentação da assistência e do reducionismo das ações.

No que tange as ações de promoção de saúde, os estudos sinalizaram para relevância de parcerias institucionais e para a urgência em (re)dimensionar o processo de trabalho.

Os resultados deste trabalho são úteis para pesquisas futuras no cenário prisional, para o treino de habilidades e competências na formação de enfermeiros e profissionais da saúde, tendo em vista a elucidação das ações de saúde junto a essa população e, contribui para o fomento da visibilidade e relevância científica ao tema e as práticas de enfermagem em equipes de saúde prisional.