Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), caracterizada por episódios repetidos de obstrução da via aérea superior, associados à hipóxia e hipercapnia intermitentes,¹ é um distúrbio respiratório do sono que afeta tanto adultos quanto crianças. Os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são muito comuns na infância e estima-se que de 3%-26% das crianças pequenas apresentam ronco habitual e que 1%-3% apresentam síndrome de apneia obstrutiva do sono^{1 , 2} (SAOS). Os DRS englobam o ronco primário, a síndrome do aumento da resistência das vias áreas e, como condição mais relevante, a SAOS.³

Os principais fatores de risco para SAOS na infância são hipertrofia adenoamigdaliana, obesidade, doenças neuromusculares, alterações craniofaciais e doenças genéticas.^{1 , 4 - 7} Dentre todos estes fatores, a hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngea destaca-se como principal etiologia.^{8 - 10}

O sintoma mais comum é o ronco habitual, sendo improvável a ocorrência da SAOS na ausência deste.¹¹ O ronco não pode, sozinho ou associado a outros sintomas, diferenciar a SAOS do ronco primário e da síndrome da resistência aumentada das vias aéreas superiores.¹²

Os DRS e, principalmente, a SAOS na infância são comorbidades que podem afetar o sistema nervoso central, causando hiperatividade, sonolência diurna, déficit cognitivo e baixo rendimento escolar;^{13 - 17} o sistema cardiovascular pode alterar a pressão arterial, causando hipertrofia ventricular e disfunção endotelial;^{18 - 20} o sistema metabólico pode contribuir para a resistência a insulina, aumento de leptina, alterando a lipidemia,^{21 , 22} o crescimento e desenvolvimento.^{23 , 24}

O diagnóstico da SAOS em crianças ainda apresenta divergências. A tentativa de utilização de combinações de sinais e sintomas para distinguir a apneia obstrutiva do ronco primário demonstrou-se ineficaz, e o exame padrão-ouro para o diagnóstico é a polissonografia.^{3 , 12 , 25 , 26}

Apesar da sua importância, atualmente, a história natural do ronco e da SAOS na infância ainda não está bem estabelecida, e poucos estudos que avaliam a evolução desses pacientes sem o tratamento cirúrgico foram publicados. O ronco é um sintoma habitual e não se sabe quais crianças vão melhorar espontaneamente e quais irão evoluir para SAOS.

Ali (1993) realizou uma pesquisa através de questionário com 782 crianças para avaliar a prevalência de ronco e sintomas relacionados.²⁷ Apósdois anos, 507 dessas crianças foram reavaliadas e, embora a prevalência de ronco habitual não apresentasse diferença, mais da metade das crianças que apresentavam ronco na primeira avaliação não apresentavam mais a queixa.²

Marcus (1998) avaliou uma coorte de 20 crianças com ronco primário, nas quais repetiu a polissonografia 1-3 anos após um primeiro exame, não encontrando variações significativas no índice de apneia e hipopneia (IAH) e nos parâmetros ventilatórios, mas duas crianças (10%) passaram a apresentar SAOS no segundo exame.¹⁸ Porém, não fica bem definido se as crianças que foram submetidas a tratamento cirúrgico antes do segundo exame foram incluídas na análise comparativa.

Topol (2001) também realizou uma coorte com 13 crianças com diagnóstico de ronco primário na polissonografia e não encontrou diferenças em novo exame após três anos.²⁸

Anuntaseree (2001) realizou um estudo epidemiológico através de questionários com 1.088 crianças de sete anos e, em novo estudo após três anos (2005) nas crianças sem tratamento, evidenciou que houve diminuição do ronco em 65% dos casos, 4,5% das crianças sem ronco passaram a roncar, e 9% das crianças desenvolveram SAOS.^{29 , 30} Porém, a polissonografia só foi realizada em seis crianças que já apresentavam diagnóstico de SAOS no primeiro estudo e em mais sete crianças que apresentavam sintomas relacionados ao sono, o que pode ter subestimado o número de novos casos de SAOS.

Li (2010) também realizou um estudo recrutando pacientes de um estudo epidemiológico anterior e, após dois anos, reavaliou 45 crianças que apresentavam SAOS. Houve piora da SAOS em 29% das crianças, sendo que, nesse grupo de pacientes, houve um aumento na circunferência abdominal, maior prevalência de hipertrofia de tonsilas e de ronco habitual.³¹

Nenhum estudo prospectivo foi realizado para avaliar a evolução da SAOS e do ronco primário em pacientes que não foram submetidos a tratamento cirúrgico. Todos os estudos anteriores foram realizados através de convocação dos pacientes anos após a primeira avaliação.

O objetivo deste estudo foi avaliar a variação dos distúrbios respiratórios do sono (SAOS e Ronco Primário) em crianças que não foram submetidas à cirurgia das vias aéreas superiores.

Materiais e métodos

Foram avaliados prospectivamente 26 pacientes acompanhados no Ambulatório de Otorrinolaringologia Pediátrica com idade de 2 a 12 anos, de ambos os sexos, que apresentavam queixa de ronco ou dificuldade respiratória durante o sono e que não tinham sido submetidos à cirurgia para remoção das amígdalas e/ou adenoides ou das cavidades nasais, no período de novembro de 2009 a novembro de 2011.

Resultados

No estudo, foram incluídos 26 pacientes, sendo que 16 apresentavam apneia obstrutiva do sono (Grupo Apneia) e 10, ronco primário (Grupo Ronco).

Avaliação polissonográfica

A comparação da polissonografia inicial e após seis meses em ambos os grupos está apresentada na tabela 5 para o grupo Ronco, e na tabela 6 para o grupo Apneia.

Não evidenciamos diferença estatística quanto à eficiência de sono. Houve um aumento da porcentagem do estágio do sono N1 no grupo Ronco no exame após seis meses em relação ao exame inicial, com diferença estatisticamente significante, mas essa porcentagem se manteve dentro dos limites da normalidade. Quanto à distribuição dos outros estágios do sono não houve diferença estatística quando comparados os exames inicial e após seis meses em nenhum dos grupos.

Não houve diferença estatística para comparação do índice de apneia e hhipopneia (IAH) em ambos os grupos. Também não houve diferença quando comparamos separadamente o número de apneias central, obstrutiva ou mista e quanto ao número de episódios de RERA em ambos os grupos. O número de apneia obstrutiva no grupo Ronco teve uma variação importante no desvio-padrão devido ao aumento considerável desses eventos em um dos pacientes.

Avaliando os pacientes individualmente, observamos que quatro deles do grupo Ronco (40%) passaram a apresentar SAOS pelos critérios utilizados no exame realizado após seis meses. No grupo Apneia, seis pacientes (37,5%) deixaram de apresentar SAOS pelos critérios utilizados e quatro (25%) apresentaram aumento do IAH. Dos pacientes que tiveram melhora da SAOS, dois apresentavam SAOS moderada e quatro SAOS leve na avaliação inicial.

O número de eventos hipopneia teve uma diminuição estatisticamente significante no grupo Apneia no exame após seis meses em relação ao exame inicial, apesar de o IAH não apresentar alteração estatisticamente significante.

Quanto ao índice de distúrbio respiratório (IDR), houve um aumento estatisticamente significante no grupo Ronco e não houve diferença estatística no grupo Apneia.

Quanto ao Nadir da saturação de oxigênio, não houve diferença estatística entre os momentos avaliados para ambos os grupos.

Discussão

Este estudo avaliou continuamente os pacientes para observar as variações no perfil clínico e polissonográfico de crianças com SAOS e ronco primário, o que limita o tamanho da amostra e o período estudado. Além disso, todos os pacientes com indicação para adenoamigdalectomia foram encaminhados para a cirurgia (pacientes com SAOS e aqueles com ronco e hipertrofia adenoamigdaliana sem melhora com tratamento clínico). Durante o período de avaliação não foram observadas variações importantes de IMC e exame otorrinolaringológico dos pacientes.

Quanto às alterações otorrinolaringológicas (tamanho de amígdalas e adenoides e classificação de Mallampati modificada), os grupos não apresentaram diferença estatística. Concordando com a literatura, nenhum desses dados sem o exame de polissonografia foi capaz de diferenciar os pacientes com SAOS de ronco primário.^{3 , 12 , 25 , 26}

Os critérios para diagnóstico de SAOS na infância de acordo com o IAH não são padronizados em diferentes publicações científicas,^{18 , 31 , 36} e novos estudos ainda estão sendo realizados para estabelecer os critérios de normalidade.^{37 - 39} Avaliar a história natural da doença é fundamental na consolidação desses critérios e, principalmente, para definir quais os pacientes que precisam de um acompanhamento mais detalhado.

A arquitetura do sono é considerada preservada na maioria das crianças com SAOS, quando comparado o sono REM e não REM.^{10 , 11} Entretanto, avaliações tardias pós adenoamigdalectomia demonstraram aumento significante do sono de ondas lentas em crianças.^{23 , 40 , 41} Roemmich et al. evidenciaram redução significante do estágio 1 do sono acompanhada da melhora do IAH após um ano da realização da adenoamigdalectomia em crianças.⁴² Neste estudo, observamos um aumento significante do estágio 1 do sono não REM nos pacientes com ronco primário e, embora o mecanismo não esteja claro, a fragmentação do sono pode implicar em alterações de comportamento e baixo rendimento escolar.^{13 - 16}

Quanto ao IAH não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos grupos. No período avaliado de seis meses podemos dizer que os pacientes não tiveram alteração na história natural da doença em nenhum dos grupos. Entretanto, avaliando os pacientes individualmente, observamos que quatro deles com ronco primário no primeiro exame (40%) apresentaram apneia no exame realizado após seis meses, mesmo sem alteração importante do IMC e exame físico, valor maior que o encontrado na literatura.^{18 , 28 , 30}

Dos pacientes que apresentavam SAOS, quatro (25%) tiveram piora do IAH, sendo que três deles apresentavam SAOS moderada a severa no primeiro exame (IAH < 5 eventos por hora). Anuntaseree et al. observaram que as crianças com SAOS apresentaram índices piores na segunda avaliação, e Li et al. também observaram piora em 29% dos pacientes com SAOS.^{30 , 31} É importante salientar que houve uma queda estatisticamente significativa no número de hipopneia dos pacientes com SAOS, mesmo não tendo interferido no IAH.

No grupo de pacientes com ronco primário, o IDR apresentou aumento estatisticamente significante, mesmo não tendo diferença no IAH e no RERA quando comparados separadamente. Introduzido mais recentemente na avaliação polissonográfica, o IDR ainda não apresenta critérios de normalidade.

É pouco provável que as diferenças encontradas sejam devido à variabilidade entre as noites de realização do exame. Um fator que poderia interferir nessa variação é a obstrução nasal causada pela rinite alérgica, mas todos os pacientes com queixas de rinite foram tratados com corticoide nasal antes dos exames. Além disso, já está bem estabelecido que uma noite de registro, desde que não ocorram intercorrências técnicas, é suficiente para identificar os DRS. Katz et al. avaliaram os resultados de polissonografias realizadas em duas noites, com intervalo de sete a 27 dias, e não observaram diferença estatística no IAH nem nas variáveis respiratórias dos pacientes, concluindo que o exame de uma única noite é adequado para mensuração da SAOS na infância.⁴³ Li et al. compararam a polissonografia de crianças em duas noites consecutivas, concluíram que o exame de uma única noite é suficiente para identificar 84,6% dos casos de DRS.⁴⁴

Não foram observadas diferenças no IAH dos pacientes quando analisados em grupos, mas quando avaliados individualmente essa variação foi determinante na escolha do tratamento. Devido aos achados desse estudo, não ocorreu uma evolução das crianças com ronco primário para SAOS no período de seis meses, mas variações individuais foram encontradas, o que reforça a necessidade de se manter o acompanhamento das crianças com DRS e estar atento a qualquer mudança no quadro clínico.

Conclusão

Após seis meses de acompanhamento de pacientes com DRS sem tratamento cirúrgico, observamos que não houve variação do DRS.