INTRODUÇÃO

A ausculta torácica realizada com o estetoscópio (acústico) tradicional é um método prático e barato de diagnosticar e monitorar anormalidades do sistema respiratório na prática clínica.^1-3 Embora rotineiramente utilizada por profissionais de saúde para a avaliação de pacientes com distúrbios cardiopulmonares, a ausculta torácica apresenta algumas limitações importantes: é uma ferramenta subjetiva; requer boa acuidade auditiva e alto nível de experiência por parte do profissional de saúde para detectar sons adventícios⁴; a nomenclatura para sons respiratórios não é padronizada⁵; os estetoscópios acústicos não são instrumentos ideais para detectar sons respiratórios, pois podem modificar sons dentro do espectro de interesse clínico⁶; e há uma significativa variabilidade interobservador.⁷ Apesar dessas limitações, a ausculta torácica atualmente é aplicada para avaliar a função respiratória de pacientes sob ventilação mecânica, e os achados são, portanto, empregados no processo de tomada de decisão para o atendimento dos pacientes. No entanto, sons respiratórios anormais podem não ser reflexo de função respiratória comprometida ou de mecânica respiratória anormal, e anormalidades na mecânica respiratória não necessariamente se traduzem em sons audíveis. Portanto, a ausculta torácica pode não fornecer informações acuradas sobre as propriedades mecânicas do sistema respiratório.

Levantamos a hipótese de que os achados da ausculta torácica não apresentariam associação com as propriedades mecânicas do sistema respiratório em pacientes sob ventilação mecânica. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar a acurácia da ausculta torácica como método diagnóstico para detectar anormalidades na mecânica respiratória em pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal realizado na UTI de Cirurgia Cardíaca do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, em Brasília (DF) Brasil. O comitê de ética em pesquisa da instituição aprovou o protocolo do estudo, e todos os pacientes avaliados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem submetidos à cirurgia.

Dentre os pacientes adultos consecutivos submetidos a cirurgia cardíaca entre janeiro de 2013 e dezembro de 2013, 200 foram recrutados para participar do estudo. Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: ter sido submetido a cirurgia cardíaca para tratamento definitivo ou paliativo da cardiopatia, com ou sem circulação extracorpórea; apresentar pontuação igual a 6 na escala de sedação de Ramsay; necessitar de ventilação mecânica contínua (modo controlado a volume ou a pressão); e não estar em uso de nenhuma medicação vasoativa no momento da coleta de dados. Foram excluídos os pacientes que não quiseram participar do protocolo, os que foram enviados à UTI com o tórax aberto e aqueles nos quais o processo de desmame ventilatório já havia sido iniciado. O delineamento do estudo é apresentado na Figura 1.

Figura 1 Delineamento do estudo. C_est,sr: complacência estática do sistema respiratório; e R,sr: resistência do sistema respiratório. 

RESULTADOS

Foram avaliados 200 pacientes (116 homens) no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Entre os pacientes avaliados, a média de idade foi de 56,9 ± 11,7 anos e a média de índice de massa corporal foi de 26,8 ± 4,1 kg/m². Os procedimentos cirúrgicos cardíacos e as comorbidades respiratórias dos pacientes são apresentados na Tabela 1.

Na amostra estudada, a C_est,sr média foi de 50,1 ± 18,3 ml/cmH₂O, e 41 (20,5%) dos 200 pacientes apresentaram valor de C_est,sr ≥ 60 ml/cmH₂O. De acordo com o examinador A, 147 (73,5%) dos pacientes apresentavam sons normais relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica, e não houve diferença quanto à C_est,sr entre os pacientes nos quais tais sons foram classificados como normais e aqueles nos quais eles foram classificados como anormais (49,6 ± 18,3 ml/cmH₂O vs. 50,9 ± 22,7 ml/cmH₂O; p = 0,65). O examinador B categorizou 127 (63,5%) dos pacientes como apresentando sons normais relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica e não observou diferença significativa na C_est,sr, independentemente de esses sons terem sido classificados como normais ou anormais na ausculta torácica (49,7 ± 18,8 ml/cmH₂O vs. 50,3 ± 17,5 ml/cmH₂O; p = 0,82). Os dados da C_est,sr referentes ao examinador A e ao examinador B são apresentados nas Figuras 2A e 2B, respectivamente.

Figura 2 A e B: complacência estática do sistema respiratório (C_est,sr); C e D: resistência do sistema respiratório (R,sr). Os círculos vazados representam valores individuais de C_est,sr e R,sr; os diamantes vazados representam valores individuais de C_est,sr e R,sr quando os examinadores classificaram a ausculta torácica como normal; os triângulos vazados representam valores individuais de C_est,sr e R,sr quando os examinadores classificaram a ausculta torácica como anormal; as linhas horizontais pontilhadas marcam os valores de corte para Cest,sr (≥ 60 ml/cmH2O) e R,sr (≤ 15 cmH2O/L/s); e as linhas horizontais sólidas são os valores médios de C_est,sr e R,sr para cada classificação da ausculta torácica. 

Na amostra estudada, a R,sr média foi de 9,3 ± 3,8 cmH₂O/l/s, e a R,sr estava aumentada em 20 (10,0%) dos 200 pacientes. O examinador A constatou que a R,sr era significativamente menor nos pacientes com ausculta normal do que naqueles com roncos e/ou sibilos (9,1 ± 3,6 cmH₂O/l/s vs. 12,5 ± 4,9 cmH₂O/l/s; p < 0,01). O examinador B categorizou 187 (93%) dos pacientes como não apresentado sons relacionados às vias aéreas e não observou diferença significativa na R,sr, independentemente de esses sons terem sido classificados como normais ou anormais na ausculta torácica (9,3 ± 3,8 cmH₂O/l/s vs. 8,4 ± 3,7 cmH₂O/l/s; p = 0,35). Os dados da R,sr referentes ao examinador A e ao examinador B são apresentados nas Figuras 2C e 2D, respectivamente.

Quanto à C_est,sr, as taxas de falsos positivos foram de 31,7% e 36,5% para os examinadores A e B, respectivamente, contra 74,8% e 63,5%, respectivamente, para as taxas de falsos negativos. Nem murmúrio vesicular diminuído/abolido nem crepitações foram associados à C_est,sr reduzida, independentemente do examinador (Tabela 2). Quando murmúrio vesicular diminuído e crepitações foram analisados separadamente, a C_est,sr reduzida não foi associada a nenhum dos dois (p = 0,71 e p = 0,37, respectivamente, para o examinador A; e p = 0,39 e p = 0,86, respectivamente, para o examinador B).

Para a R,sr (Tabela 3), os examinadores A e B apresentaram taxas de falsos positivos de 3,8% e 6,6%, respectivamente, e taxas de falsos negativos de 70% e 90%, respectivamente. Como pode ser visto na Tabela 3, houve uma fraca associação positiva entre roncos/sibilos, conforme relatados pelo examinador A, e R,sr aumentada (ϕ = 0,31; p < 0,01), embora tal associação não tenha sido observada para o examinador B (ϕ = 0,03; p = 0,63). Além disso, os sons relacionados às vias aéreas não foram associados à presença de auto-PEEP (p = 0,41 e p = 0,46 para os examinadores A e B, respectivamente).

Quando realizada pelo examinador A, a ausculta torácica apresentou sensibilidade e especificidade de 25,1% e 68,3%, respectivamente, para a detecção de sons anormais relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica e de 30,0% e 96,1%, respectivamente, para a detecção de sons anormais relacionados às vias aéreas. Quando realizada pelo examinador B, a ausculta torácica apresentou sensibilidade e especificidade de 36,4% e 63,4%, respectivamente, para a detecção de sons anormais relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica, contra 10,0% e 93,3%, respectivamente, para a detecção de sons anormais relacionados às vias aéreas. Outros valores relacionados à acurácia da ausculta torácica na detecção de mecânica respiratória anormal são apresentados na Tabela 4.

Em 177 pacientes, os dois examinadores concordaram que não houve sons relacionados às vias aéreas, enquanto concordaram que houve sons relacionados às vias aéreas em 4 pacientes. No entanto, o examinador A categorizou 9 pacientes como apresentando sons relacionados às vias aéreas, enquanto o examinador B categorizou esses mesmos pacientes como não apresentando tais sons. Da mesma forma, o examinador A categorizou 10 pacientes como não apresentando sons relacionados às vias aéreas, enquanto o examinador B categorizou esses mesmos pacientes como apresentando tais sons. Para os sons relacionados às vias aéreas, houve uma concordância razoável entre os dois examinadores (κ = 0,245; IC95%: 0,040 a 0,512; p < 0,01). Para os sons relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica, os dois examinadores concordaram quanto à detecção de sons normais em 94 pacientes e quanto à detecção de sons anormais em 20 pacientes. No entanto, em 33 pacientes, os sons relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica foram classificados como anormais pelo examinador A e como normais pelo examinador B. Em outros 53 pacientes, tais sons foram classificados como normais pelo examinador A e como anormais pelo examinador B. Para os sons relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica, não houve concordância entre os dois examinadores (κ = 0,015; IC95%: −0,123 a 0,164; p = 0,82).

DISCUSSÃO

Aqui, fornecemos dados sobre a utilidade da ausculta torácica para a detecção de anormalidades mecânicas do sistema respiratório em pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Demonstramos que nem a presença nem a ausência de sons respiratórios anormais foram associadas a anormalidades mecânicas do sistema respiratório e que a ausculta torácica não conseguiu identificar com acurácia os pacientes com mecânica respiratória anormal.

Menos de um terço dos pacientes avaliados no presente estudo apresentava história de doença pulmonar ou de dependência de nicotina antes de serem submetidos à cirurgia. Tais pacientes podem apresentar algum grau de anormalidade na mecânica respiratória. De fato, no pós-operatório imediato, a C_est,sr estava diminuída em 79,5% desses pacientes e a R,sr estava aumentada em 10,0%.

As anormalidades mecânicas do sistema respiratório estão bem estabelecidas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.^12,13 A redução da C_est,sr pode ser atribuída a eventos relacionados à cirurgia que afetam a pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório, como circulação extracorpórea e resposta inflamatória à circulação extracorpórea¹⁴; os efeitos da paralisia muscular e da anestesia¹⁵; esternotomia, fechamento das pequenas vias aéreas e redução do volume pulmonar¹⁶; e os efeitos da circulação pulmonar na estabilidade do parênquima pulmonar.¹⁷ O aumento da R,sr pode ser causado por vários fatores, como acúmulo de líquido ou secreção nas vias aéreas, edema das vias aéreas e desigualdades nas constantes de tempo.¹⁸

O principal achado do presente estudo foi que a ausculta torácica apresenta baixa acurácia na detecção de mecânica respiratória anormal em pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Embora o examinador A tenha apresentado acurácia de 89,5% na detecção de R,sr aumentada, a R,sr média entre os pacientes nos quais o examinador A classificou os sons relacionados às vias aéreas como anormais foi de 12,5 ± 4,9 cmH₂O/l/s (abaixo do valor de corte para R,sr aumentada), o que pode, portanto, ser um resultado falso-positivo.

A ausência de associação entre a mecânica respiratória e a ausculta torácica pode ser atribuída a fatores técnicos e fisiológicos. Do ponto de vista técnico, o espectro de sons respiratórios pode ser modulado ao longo de seu trajeto desde a fonte sonora até o córtex auditivo do profissional de saúde. Esse fenômeno está relacionado à inadequação dos estetoscópios acústicos como instrumentos para detecção de sons respiratórios, pois eles podem amplificar e atenuar a transmissão sonora dentro do espectro de interesse,⁶ bem como ao fato de que a parede torácica pode reduzir a amplitude da transmissão sonora.¹⁹ Da perspectiva fisiológica, os sons respiratórios são gerados nas grandes vias aéreas e nos tecidos do parênquima pulmonar/parede torácica, sendo dependentes do padrão de fluxo aéreo, da patência das grandes vias aéreas, da rigidez/estabilidade do tecido pulmonar, da permeabilidade das pequenas vias aéreas e da propensão das vias aéreas ao colapso.²⁰ Embora os mecanismos de geração de sons relacionados às vias aéreas ainda não estejam totalmente elucidados, eles claramente envolvem o movimento de secreções, a vibração das paredes das vias aéreas,²¹ e a limitação do fluxo aéreo.^22,23 Durante a avaliação da mecânica respiratória e os protocolos de ausculta torácica, administrou-se ar a uma alta taxa de fluxo (60 l/min), o que pode ter favorecido a geração de sons nas grandes vias aéreas. Pode-se argumentar que a ausculta torácica ainda é útil para detectar certas anormalidades mecânicas do sistema respiratório, como a limitação do fluxo aéreo. Kress et. al.²⁴ constataram que a inspeção/palpação e ausculta do tórax apresentaram sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 51%, 95%, 96% e 46%, respectivamente, para detectar PEEP intrínseco (auto-PEEP) em pacientes sob ventilação mecânica. A diferença entre os achados desses autores e os nossos achados, quanto à sensibilidade da ausculta torácica na detecção de mecânica anormal das vias aéreas com base em sons relacionados às vias aéreas, pode ser explicada por diversos fatores: diferenças nos modos e parâmetros ventilatórios empregados; administração de diferentes níveis de PEEP; e o fato de que esses autores orientaram os examinadores a ouvir sons específicos relacionados à limitação do fluxo aéreo, enquanto nós não o fizemos.

É provável que as crepitações sejam geradas pela abertura e fechamento súbitos das vias aéreas.²⁵ Portanto, os examinadores ouviram crepitações sempre que foram atingidas pressões críticas de abertura e fechamento das vias aéreas. Em casos de parênquima pulmonar instável com desigualdades nas constantes de tempo, algumas vias aéreas podem estar total ou parcialmente abertas enquanto outras permanecem fechadas. Se pressões críticas de abertura e fechamento não forem atingidas, haverá aumentos da pressão de pico inspiratória e da dissipação de pressão contra os componentes viscoelásticos do sistema respiratório, enquanto a C_est,sr provavelmente diminuirá. Nessa situação, não serão ouvidas crepitações inspiratórias e nem crepitações expiratórias, pois as vias aéreas fechadas permanecerão fechadas e o ar fluirá somente através das vias aéreas abertas. Além disso, sempre que a pressão crítica de abertura de uma via aérea fechada é atingida, a pressão se propaga mais profundamente na árvore respiratória e a via aérea subsequente se abrirá se sua pressão crítica de abertura for atingida. Esse fenômeno leva a uma avalanche de aberturas de vias aéreas envolvendo um grande número de unidades alveolares. Como esse processo aumentará o volume pulmonar, a pressão diminuirá.²⁶ Consequentemente, haverá recrutamento corrente, o que pode levar a superestimação da C_est,sr. Isso explicaria, pelo menos em parte, a ausência de associação entre crepitações e C_est,sr baixa no presente estudo. Deve-se considerar também que, aplicando PEEP de 8 cmH₂O, poderíamos ter, pelo menos em algum grau, aumentado a C_est,sr e estabilizado o parênquima pulmonar em alguns pacientes. Não obstante, como a PEEP não foi titulada, mas foi aplicada como um protocolo, anormalidades mecânicas na periferia pulmonar ainda estavam presentes na maioria dos pacientes avaliados.

No presente estudo, houve uma razoável concordância interobservador na avaliação de sons relacionados às vias aéreas e não houve concordância interobservador quanto aos sons relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica. Esses resultados estão de acordo com aqueles relatados em lactentes e adultos durante respiração espontânea.^27,28 Em outro estudo com indivíduos avaliados durante respiração espontânea, Sapiteri et al.²⁹ demonstraram concordância interobservador moderada para sibilos, murmúrio vesicular reduzido e crepitações, embora os autores não tenham fornecido os valores do intervalo de confiança de 95% para o índice kappa.

Muitos fatores podem influenciar as características do murmúrio vesicular em pacientes sob ventilação mecânica (por ex., locais de ausculta, posicionamento do sujeito, tamanho corporal, forma da onda de fluxo e padrão respiratório), modificando assim a percepção do examinador sobre os sons respiratórios. Como os dois examinadores no presente estudo realizaram a ausculta torácica essencialmente sob as mesmas condições (mesmos locais de ausculta, mesmo estetoscópio e mesmos parâmetros ventilatórios) e em rápida sucessão, acreditamos que a ausência de associação seja inerente à técnica de ausculta torácica em si; concordância baixa a moderada na ausculta torácia ocorre mesmo entre os examinadores mais experientes.³⁰

Este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, foram avaliados apenas pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Portanto, seria interessante avaliar a acurácia da ausculta torácica em uma população de indivíduos que apresentem diferentes graus de anormalidades mecânicas do sistema respiratório. Além disso, o subgrupo de pacientes com história de doença respiratória antes da cirurgia não foi analisado separadamente, pois eles representavam apenas uma pequena parcela da amostra estudada. Ademais, sabe-se muito bem que as propriedades mecânicas do sistema respiratório, incluindo pulmões e parede torácica, são modificadas pela taxa de fluxo inspiratório, tempo inspiratório e volume inspiratório.³¹ Portanto, pode-se argumentar que tais variáveis desempenham um papel fundamental na determinação do local em que os sons respiratórios seriam produzidos e, portanto, de que tipo de som (sons relacionados às vias aéreas ou sons relacionados ao parênquima pulmonar ou à parede torácica) seriam os sons predominantes ouvidos pelos examinadores. Como o tempo inspiratório e a taxa de fluxo não foram modificados para avaliar a acurácia da ausculta torácica sob diferentes condições inspiratórias e expiratórias, e também como a ausculta torácica pode ser parcialmente modificada pela maneira como os ventiladores mecânicos são ajustados para fornecer volume inspiratório, são necessários mais estudos que visem investigar a acurácia da ausculta torácica na detecção de mecânica respiratória anormal com volumes correntes variados.

Em resumo, constatamos uma dissociação entre mecânica respiratória anormal e sons respiratórios avaliados com estetoscópios acústicos. A ausculta torácica não parece ser um método acurado para a detecção de mecânica respiratória anormal em pacientes sob ventilação mecânica no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Portanto, a mecânica respiratória deve ser continuamente monitorada à beira do leito em pacientes sob ventilação mecânica. Embora a ausculta torácica ainda seja um componente obrigatório do exame físico, os sons respiratórios devem ser interpretados em conjunto com outros parâmetros respiratórios, como as propriedades mecânicas do sistema respiratório.