Introdução

A obesidade continua sendo um dos principais problemas de saúde pública na atualidade e encontra-se em níveis pandêmicos¹, sendo associada a problemas clínicos e doenças crônicas múltiplas². Apesar de extensivamente investigada, não há consenso sobre o melhor método para seu diagnóstico em idosos, sendo o índice de massa corporal (IMC) e a Circunferência da Cintura (CC) os mais utilizados para identificar obesidade global e central, respectivamente. Nesse sentido, estudos que confirmem ou avaliem sua capacidade preditora são necessários a fim de se obter um consenso sobre o desempenho dos pontos de corte para diagnótico em diferentes segmentos populacionais. Evidências demonstraram que em população adulta o IMC tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade³ para identificar adiposidade⁴.

Levando em consideração as mudanças na composição corporal, tais como a redistribuição da gordura corporal e redução da massa muscular e óssea no idoso, a aplicabilidade e a acurácia dos mesmos valores diagnósticos propostos para adultos em pessoas idosas pode ser inapropriado e não possui ampla aceitação⁴. Esses estudos são escassos na literatura, sendo que os poucos existentes analisaram a capacidade preditiva do IMC para risco cardiovascular⁵ e identificação da gordura corporal⁶, sem entretanto propor pontos de corte para essa população⁴. Diante do envelhecimento da população torna-se cada vez mais relevante, no campo da Saúde Coletiva e para a práticas dos profissionais nos serviços de saúde, identificar pontos de corte mais acurados para predizer a gordura corporal em idosos de forma a aprimorar o dignostico nutricional e a proposição de intervenções.

Em relação à CC, os pontos de corte para a predição de risco metabólico demonstraram diferenças entre sexos em diferentes populações^4,7. Recente metanálise demonstrou aumento do risco de morte em pessoas idosas com aumento da CC mesmo entre as diferentes categorias de IMC, sugerindo a necessidade de reavaliar seus pontos de corte de CC para idosos⁸. Diante desse contexto, este estudo se propôs a analisar a validade e a acuracia do IMC e do CC na predição de obesidade avaliada pelo excesso de gordura coporal e identificar pontos de corte mais acurados aplicáveis a indivíduos idosos.

Métodos

O presente estudo é uma subamostra da coorte “Situação de Saúde e Indicadores Antropométricos para Avaliação do Estado Nutricional de Idosos Usuários do Sistema Único de Saúde de Goiânia”, ou “Projeto Idoso/Goiânia” iniciado em 2008 com amostra probabilística de 418 idosos com 60 anos ou mais não institucionalizados, residentes na cidade de Goiania-Goiás. Foram incluídas no Projeto Idosos Goiânia pessoas com 60 anos ou mais, que foram atendidas em consulta ambulatorial no período de doze meses anteriores à coleta de dados, como forma de confirmar se eram usuários do SUS. Detalhes sobre aspectos metodológicos foram descritos em publicações prévias^9-11.

O cálculo amostral para o presente estudo foi estimado considerando: nível de significância (α) bicaudal = 0,05, ß = 0,05 (poder de 95%) e coeficiente de correlação esperado de 0,35, totalizando pelo menos 100 indivíduos¹². A fim de manter a proporção de idosos de ambos os sexos bem como por categorias do índice de massa corporal (IMC), foram alocados aleatoriamente 132 idosos. Para a alocação aleatória considerou-se elegíveis aqueles que preenchiam os critérios para realização do Dual Energy X-Ray Absorptiometry - DEXA (Densitometria Corporal Total): ter peso inferior a 100kg (capacidade do equipamento) e não fazer uso de marcapasso ou algum metal no corpo, além da concordância em participar da nova etapa do estudo.

Foi realizado contato telefônico inicial e esclarecimento sobre essa etapa do estudo. Os interessados foram orientados sobre os procedimentos da entrevista e jejum para realização dos exames. No dia agendado, os idosos foram transportados até a clínica em veículo da pesquisa e as medidas realizadas por equipes previamente treinadas, o que possibilitou apuração das técnicas de execução, conferindo maior acurácia das medidas.

Foram avaliados peso, altura, IMC, Circunferência da Cintura (CC) e percentual de gordura corporal (%GC). O peso foi aferido em balança eletrônica digital, portátil com precisão de 100g (Tanita^Ò). A estatura foi aferida utilizando-se fita métrica inextensível com precisão de 0,1 cm e esquadro¹³.

O IMC foi calculado pela divisão do peso pelo quadrado da altura, e classificado por dois parâmetros: 1) sobrepeso, quando IMC ≥ 25 kg/m² e obesidade ≥ 30 Kg/m²; segundo a World Health Organization¹⁴, 2) excesso de peso IMC > 27 kg/m², classificação utilizada pelo Nutrition Screening Initiative¹⁵, recomendado também por outros autores¹⁶.

A CC foi aferida em duplicata no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca utilizando fita métrica inextensível e precisão de 0,1 cm¹⁷. Para a identificação dos pontos anatômicos das medidas antropométricas foram utilizados procedimentos padronizados¹⁷. Posteriormente, a CC foi categorizada segundo diferentes pontos de corte: 1) ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres, recomendado pela World Health Organization¹⁴; 2) ≥ 102 em homens e ≥ 88 cm em mulheres recomendada pelo National Institutes of Health e pelo National Cholesterol Education Program^18-20; 3) acima de 90 e 80 cm para homens e mulheres, respectivamente, proposto pela International Diabetes Federation²¹.

A gordura corporal foi avaliada em clínica especializada em exames de imagem, estimada por DEXA (Lunar^Ò, DPX-MD PLUS por meio do programa 7.52.002 DPX-L). Para o exame, os idosos usavam apenas avental, sem nenhum tipo de material metálico. O excesso de gordura corporal foi definido pelo percentil 90 da população estudada, estratificado por sexo e faixa etária²², seguindo os critérios previamente publicados²³.

As análises estatísticas foram realizadas no STATA/SE versão 12.0. A normalidade das variáveis foi testada pelo teste Shapiro-Wilk. Para verificar diferenças de proporções por sexo usou-se teste do qui-quadrado de Pearson ao nível de significância de 5%.

Para analisar a variação da sensibilidade e especificidade de diferentes valores da Circunferência da Cintura (CC) em relação ao padrão ouro %GC utilizou-se a Receiver Operating Characteristic (Curva ROC). Posteriormente, foram identificados os pontos de corte para CC, com respectivos valores e intervalos de confiança de sensibilidade, especificidade e acurácia. Para isso considerou-se sensibilidade e especificidade mínima de 60% e área total sob a curva ROC acima de 0,70.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás. Todos os idosos incluídos na pesquisa foram esclarecidos em relação aos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram estudados 132 idosos, com idade entre 60 e 91 anos. Em geral, foram predominantes a faixa etária de 60 a 69 anos (52,3%) e sexo feminino (60,6%). Os valores médios de IMC foram 25,7 ± 4,0 kg/m² em homens e 27,4 ± 5,7 kg/m² nas mulheres; a CC apresentou valores médios de 95,7 ± 11,5 cm e 93,7 ± 14,5 cm, respectivamente. O %GC médio foi 30,2 ± 8,6 % em homens e 42,8 ± 9,0% nas mulheres. Essas variáveis apresentaram distribuição normal pelo teste de Shapiro-Wilk. As mulheres apresentaram maior frequência de obesidade global e central pelos critérios ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (WHO) e ≥ 102 em homens e ≥ 88 cm em mulheres (NCEP), bem como %GC (Tabela 1).

Os dados da Tabela 2 mostram os desempenhos dos diferentes pontos de corte na capacidade de predição do excesso de gordura corporal. O IMC ≥ 25 kg/m² e ≥ 27 kg/m² apresentaram desempenhos semelhantes em ambos sexos, enquanto que o ponto de corte ≥ 30 kg/m² apresentou elevada especificidade porém baixa sensibilidade (25%) no sexo masculino, predizendo melhor o elevado %GC no sexo feminino.

A capacidade de predição da CC foi semelhante nos pontos de corte avaliados, entretanto, com valores maiores de especificidade no sexo masculino (91,7%) e maior sensibilidade no sexo feminino (84,4%) considerando os pontos de corte mais elevados. Quanto aos pontos de corte propostos neste estudo a partir da Curva ROC, os pontos de corte de IMC e CC com maior sensibilidade, especificidade e acurácia foram: 25,0 kg/m² e 98,8 cm no sexo masculino, 26,6 kg/m² e 90,5 cm no sexo feminino (Tabela 3).

Por fim, a área sob a curva (Figuras 1 e 2), mostrou que a capacidade de classificar corretamente a presença ou ausência de excesso de gordura corporal foi de 88% tanto para IMC quanto CC em homens e de 89% (IMC) e 86% (CC) nas mulheres. Todos os limites inferiores do IC 95% foram acima de 0,78.

Figura 1

Curva ROC para identificação de pontos de corte de Índice de massa corporal para diagnosticar excesso de gordura corporal em idosos do sexo masculino e feminino. Goiânia, Brasil. (n = 132)

Figura 1a Sexo Masculino. 

Figura 1b Sexo Feminino. 

Figura 2

Curva ROC para identificação de pontos de corte de Circunferência da cintura para diagnosticar excesso de gordura corporal em idosos do sexo masculino e feminino. Goiânia, Brasil. (n = 132)

Figura 2a Sexo Masculino. 

Figura 2b Sexo Feminino. 

Discussão

O presente estudo propõe novos pontos de corte de índice de massa corporal (IMC) e Circunferência da Cintura (CC) para diagnóstico de obesidade em idosos. Os pontos de corte mais acurados para avaliar o excesso de gordura corporal em idosos foram: IMC ≥ 25 kg/m² para homens e ≥ 26,6 kg/m² para mulheres; e CC ≥ 98,8 cm para homens e ≥ 90,5 cm para mulheres. Os resultados demonstraram que os valores das medidas antropométricas IMC e CC apresentam acurácia mais confiável (76,2 a 84,3%) para diagnóstico de excesso de gordura corporal/obesidade em idosos de ambos os sexos. Essa é uma contribuição importante na área de estudos sobre antropometria, envelhecimento e morbidades, uma vez que existe controvérsia sobre a capacidade de predição desses indicadores antropométricos em idosos^3,4. Importantes modificações fisiológicas que ocorrem durante o processo de envelhecimento contribuem para as variações na composição corporal, não permitindo que um único ponto de corte de obesidade possa ser aplicado de maneira uniforme em diferentes faixas etárias e em diversas populações, e é nesse sentido que este estudo traz subsídios e novas proposições.

Por outro lado, a análise de desempenho dos pontos de corte da CC existentes na literatura apresentaram acurácia inferior a 74% e valores mais baixos de especificidade ou de sensibilidade⁴. O IMC ≥ 30 kg/m² também apresentou um fraco desempenho, com sensibilidade de 25% para homens e 53,3% para mulheres, resultados coerentes com estudos de diferentes populações da Austrália, América no Norte, China e em metánalise de 25 estudos com 31.968 indivíduos^3,6,24. O IMC ≥ 30 kg/m² é ainda recomendado por instituições internacionais como ponto de corte para obesidade em idosos de ambos os sexo, apesar das críticas em diferentes estudos¹⁴.

Pontos de corte altos de IMC, como o 30 kg/m², não são apropriados para idosos, tendo em vista que falham em identificar aqueles com excesso de peso, devido à baixa sensibilidade. Como identificado neste e em outro²⁵, valores de IMC de 27 kg/m² e 25 kg/m² são mais sensíveis e acurados. Isso provavelmente ocorre em função do aumento da gordura corporal, diminuição da massa muscular e óssea durante o processo de envelhecimento, sendo mais evidente em mulheres do que nos homens²⁵; por isso, os pontos de corte de IMC e CC devem considerar essas diferenças. Por outro lado, a análise de dempenho dos valores mais baixos dos pontos de corte de IMC (25 kg/m² e 27 kg/m²) apresentaram melhor o equilíbrio dos valores entre sensibilidade e especificidade e melhor a acurácia.

A obesidade central aferida pela circunferencia da cintura tem sido proposta como um dos melhores preditores antropométricos de gordura visceral e risco de doenças metabólicas^14,26, tendo maior maior associação com mortalidade e mais fortemente correlacionada com fatores de risco do que o IMC^8,26. No entanto, devido à variabilidade de composição corporal, estudos de desempenho da CC são necessários para a população idosa, uma vez que associa-se a condições negativas em saúde^7,8,27. Assim, sendo necessária a definição de pontos de corte específicos sobre o excesso de gordura corporal para esta população^8,28.

Com relação aos pontos de corte da CC analisados neste estudo, verificou-se que os pontos de corte ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (IDF)²⁹ e CC ≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm para mulheres (NCEP) apresentaram melhor acurácia. Por outro lado, os pontos de corte ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (WHO) apresentaram baixa especificidade em ambos os sexos e, como consequência, maior percentual de falso-positivos. Portanto, mesmo considerando os pontos de corte acima de 90 cm e 80 cm para homens e mulheres respectivamente (IDF), o mesmo não deve ser utilizado nas mulheres²⁹. Além disso, estudo com 3.435 adultos tunisianos demonstrou que o melhor ponto de corte de CC foi 85 cm nos homens e 79 cm nas mulheres com elevada especificidade e sensibilidade³⁰.

Estudos em população asiática³¹, coreana e chinesa^4,18 demonstraram pontos de corte diferentes, o que reforça a importância do presente estudo com a sugestão de pontos de corte específicos para a população idosa brasileira.

Nesse sentido, estudos brasileiros avaliaram parâmetros antropométricos (CC e/ou IMC) em idosos na predição da obesidade^5,6,25 e de risco cardiovascular⁵. Observa-se importante variação entre os pontos de corte sugeridos de IMC e CC tendo diferentes níveis de sensibilidade e especificidade⁵. Os pontos de corte do presente estudo se assemelham mais aos sugeridos por Barbosa et al.²⁵, que de forma geral apresentou melhor sensibilidade, especificidade e acurácia nos pontos de corte sugeridos. Diferenças encontradas entre estudos internacionais e nacionais bem como entre diferentes regiões do mesmo país, se deve possivelmente aos diferentes desfechos, métodos de análise e resultados apresentados, além da heterogeneidade populacional.

Os pontos de corte sugeridos tem potencial para utilização em outras populações de idosos do Brasil e da América do Sul. Essa recomendação é particularmente importante, pois os pontos de corte que são aplicados nesses países, foram determinados para populações diversas e distantes do seu real perfil^21,29. Os pontos de corte do IMC utilizados atualmente para diagnóstico da obesidade, têm alta especificidade, mas sensibilidade menor que 50% para diagnóstico de excesso de gordura corporal. Os nossos resultados reforçam os de publicações internacionais de que os pontos de corte existentes não consideram o ganho de gordura corporal decorrente do aumento da idade.

Assim, os resultados da presente pesquisa ajudam a determinar pontos de corte de CC mais sensíveis e específicos a fim de aprimorar o diagnóstico de obesidade com medidas antropométricas simples entre idosos brasileiros e, com isso, contribuir para o desenvolvimento de estratégias de tratamento e prevenção de outras morbidades associadas.

Como limitação deste estudo, poderia ser citado o número de idosos analisados, porém como se trata de um estudo para analisar acurácia e validação de medidas antropométricas, esse número é suficiente conforme cálculo realizado a priori. Vale ressaltar neste estudo o padrão ouro utilizado, a densitometria corporal total, técnica com alta precisão no diagnóstico de composição corporal o que valida ainda mais a comparação das medidas antropométricas e os resultados apresentados.

Portanto, recomenda-se o uso dos pontos de corte específicos para idosos propostos neste estudo, sendo de 25 kg/m² e 98,8 cm para o sexo masculino e 26,6 kg/m² e 90,5 cm no sexo feminino, a fim de melhor predizer o excesso de gordura corporal/obesidade. A aplicação desses pontos de corte mais acurados de IMC e CC nos serviços de saúde e em programas de saúde da família podem aprimorar os diagnósticos de obesidade em idosos da comunidade. A importância da definição de pontos de corte se destacam por sua simplicidade operacional e boa acurácia sendo de grande utilidade nos serviços de atenção à saúde, além de possibilitar o conhecimento da situação de grupos populacionais específicos quando empregados na pesquisa epidemiológica.