Acurácia de pontos de corte de IMC e circunferência da cintura para a predição de obesidade em idosos

Acurácia de pontos de corte de IMC e circunferência da cintura para a predição de obesidade em idosos

Autores:

Erika Aparecida Silveira,
Valéria Pagotto,
Larissa Silva Barbosa,
César de Oliveira,
Georgia das Graças Pena,
Gustavo Velasquez-Melendez

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.3 Rio de Janeiro mar. 2020 Epub 06-Mar-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020253.13762018

Introdução

A obesidade continua sendo um dos principais problemas de saúde pública na atualidade e encontra-se em níveis pandêmicos1, sendo associada a problemas clínicos e doenças crônicas múltiplas2. Apesar de extensivamente investigada, não há consenso sobre o melhor método para seu diagnóstico em idosos, sendo o índice de massa corporal (IMC) e a Circunferência da Cintura (CC) os mais utilizados para identificar obesidade global e central, respectivamente. Nesse sentido, estudos que confirmem ou avaliem sua capacidade preditora são necessários a fim de se obter um consenso sobre o desempenho dos pontos de corte para diagnótico em diferentes segmentos populacionais. Evidências demonstraram que em população adulta o IMC tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade3 para identificar adiposidade4.

Levando em consideração as mudanças na composição corporal, tais como a redistribuição da gordura corporal e redução da massa muscular e óssea no idoso, a aplicabilidade e a acurácia dos mesmos valores diagnósticos propostos para adultos em pessoas idosas pode ser inapropriado e não possui ampla aceitação4. Esses estudos são escassos na literatura, sendo que os poucos existentes analisaram a capacidade preditiva do IMC para risco cardiovascular5 e identificação da gordura corporal6, sem entretanto propor pontos de corte para essa população4. Diante do envelhecimento da população torna-se cada vez mais relevante, no campo da Saúde Coletiva e para a práticas dos profissionais nos serviços de saúde, identificar pontos de corte mais acurados para predizer a gordura corporal em idosos de forma a aprimorar o dignostico nutricional e a proposição de intervenções.

Em relação à CC, os pontos de corte para a predição de risco metabólico demonstraram diferenças entre sexos em diferentes populações4,7. Recente metanálise demonstrou aumento do risco de morte em pessoas idosas com aumento da CC mesmo entre as diferentes categorias de IMC, sugerindo a necessidade de reavaliar seus pontos de corte de CC para idosos8. Diante desse contexto, este estudo se propôs a analisar a validade e a acuracia do IMC e do CC na predição de obesidade avaliada pelo excesso de gordura coporal e identificar pontos de corte mais acurados aplicáveis a indivíduos idosos.

Métodos

O presente estudo é uma subamostra da coorte “Situação de Saúde e Indicadores Antropométricos para Avaliação do Estado Nutricional de Idosos Usuários do Sistema Único de Saúde de Goiânia”, ou “Projeto Idoso/Goiânia” iniciado em 2008 com amostra probabilística de 418 idosos com 60 anos ou mais não institucionalizados, residentes na cidade de Goiania-Goiás. Foram incluídas no Projeto Idosos Goiânia pessoas com 60 anos ou mais, que foram atendidas em consulta ambulatorial no período de doze meses anteriores à coleta de dados, como forma de confirmar se eram usuários do SUS. Detalhes sobre aspectos metodológicos foram descritos em publicações prévias9-11.

O cálculo amostral para o presente estudo foi estimado considerando: nível de significância (α) bicaudal = 0,05, ß = 0,05 (poder de 95%) e coeficiente de correlação esperado de 0,35, totalizando pelo menos 100 indivíduos12. A fim de manter a proporção de idosos de ambos os sexos bem como por categorias do índice de massa corporal (IMC), foram alocados aleatoriamente 132 idosos. Para a alocação aleatória considerou-se elegíveis aqueles que preenchiam os critérios para realização do Dual Energy X-Ray Absorptiometry - DEXA (Densitometria Corporal Total): ter peso inferior a 100kg (capacidade do equipamento) e não fazer uso de marcapasso ou algum metal no corpo, além da concordância em participar da nova etapa do estudo.

Foi realizado contato telefônico inicial e esclarecimento sobre essa etapa do estudo. Os interessados foram orientados sobre os procedimentos da entrevista e jejum para realização dos exames. No dia agendado, os idosos foram transportados até a clínica em veículo da pesquisa e as medidas realizadas por equipes previamente treinadas, o que possibilitou apuração das técnicas de execução, conferindo maior acurácia das medidas.

Foram avaliados peso, altura, IMC, Circunferência da Cintura (CC) e percentual de gordura corporal (%GC). O peso foi aferido em balança eletrônica digital, portátil com precisão de 100g (TanitaÒ). A estatura foi aferida utilizando-se fita métrica inextensível com precisão de 0,1 cm e esquadro13.

O IMC foi calculado pela divisão do peso pelo quadrado da altura, e classificado por dois parâmetros: 1) sobrepeso, quando IMC ≥ 25 kg/m2 e obesidade ≥ 30 Kg/m2; segundo a World Health Organization14, 2) excesso de peso IMC > 27 kg/m², classificação utilizada pelo Nutrition Screening Initiative15, recomendado também por outros autores16.

A CC foi aferida em duplicata no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca utilizando fita métrica inextensível e precisão de 0,1 cm17. Para a identificação dos pontos anatômicos das medidas antropométricas foram utilizados procedimentos padronizados17. Posteriormente, a CC foi categorizada segundo diferentes pontos de corte: 1) ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres, recomendado pela World Health Organization14; 2) ≥ 102 em homens e ≥ 88 cm em mulheres recomendada pelo National Institutes of Health e pelo National Cholesterol Education Program18-20; 3) acima de 90 e 80 cm para homens e mulheres, respectivamente, proposto pela International Diabetes Federation21.

A gordura corporal foi avaliada em clínica especializada em exames de imagem, estimada por DEXA (LunarÒ, DPX-MD PLUS por meio do programa 7.52.002 DPX-L). Para o exame, os idosos usavam apenas avental, sem nenhum tipo de material metálico. O excesso de gordura corporal foi definido pelo percentil 90 da população estudada, estratificado por sexo e faixa etária22, seguindo os critérios previamente publicados23.

As análises estatísticas foram realizadas no STATA/SE versão 12.0. A normalidade das variáveis foi testada pelo teste Shapiro-Wilk. Para verificar diferenças de proporções por sexo usou-se teste do qui-quadrado de Pearson ao nível de significância de 5%.

Para analisar a variação da sensibilidade e especificidade de diferentes valores da Circunferência da Cintura (CC) em relação ao padrão ouro %GC utilizou-se a Receiver Operating Characteristic (Curva ROC). Posteriormente, foram identificados os pontos de corte para CC, com respectivos valores e intervalos de confiança de sensibilidade, especificidade e acurácia. Para isso considerou-se sensibilidade e especificidade mínima de 60% e área total sob a curva ROC acima de 0,70.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás. Todos os idosos incluídos na pesquisa foram esclarecidos em relação aos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram estudados 132 idosos, com idade entre 60 e 91 anos. Em geral, foram predominantes a faixa etária de 60 a 69 anos (52,3%) e sexo feminino (60,6%). Os valores médios de IMC foram 25,7 ± 4,0 kg/m2 em homens e 27,4 ± 5,7 kg/m2 nas mulheres; a CC apresentou valores médios de 95,7 ± 11,5 cm e 93,7 ± 14,5 cm, respectivamente. O %GC médio foi 30,2 ± 8,6 % em homens e 42,8 ± 9,0% nas mulheres. Essas variáveis apresentaram distribuição normal pelo teste de Shapiro-Wilk. As mulheres apresentaram maior frequência de obesidade global e central pelos critérios ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (WHO) e ≥ 102 em homens e ≥ 88 cm em mulheres (NCEP), bem como %GC (Tabela 1).

Tabela 1 Prevalência de excesso de peso, obesidade e obesidade central por sexo, em idosos aplicando diferentes pontos de corte de IMC, CC e percentil de percentual de gordura corporal. Goiânia, Brasil (n = 132). 

Variáveis Sexo pŦ
Masculino (n=52) Feminino (n=80)
n % n %
Índice de Massa Corporal
≥ 25 kg/m2 (sobrepeso) 31 59,62 45 56,25 0,705
> 27 kg/m2 (excesso de peso) 20 38,46 38 47,50 0,310
≥ 30 kg/m2(obesidade) 7 13,46 25 31,25 0,020
Circunferência da Cintura
WHO (≥ 94 cm homens e ≥ 80 cm mulheres) 33 64,71 65 81,25 0,033
NCEP (≥ 102 homens e ≥ 88 cm mulheres) 17 33,33 49 61,25 0,002
IDF (≥ 90 homens e ≥ 80 mulheres) 38 74,51 65 81,25 0,363
Percentual de Gordura Corporal
> Percentil 90 28 53,85 45 56,25 0,010

*Dados ausentes para 01 participante do sexo masculino; IMC: Índice de Massa Corporal; CC: Circunferência da Cintura; %GC: Percenutal de Gordura Corporal. WHO (World Health Organization): ≥ 94 cm homens e ≥ 80 cm mulheres; NCEP (National Cholesterol Education Program): ≥ 102 homens e ≥ 88 cm mulheres; IDF (International Diabetes Federation): ≥ 90 homens e ≥ 80 mulheres;

ŦQui-quadrado de Pearson para diferença entre sexos.

Os dados da Tabela 2 mostram os desempenhos dos diferentes pontos de corte na capacidade de predição do excesso de gordura corporal. O IMC ≥ 25 kg/m2 e ≥ 27 kg/m2 apresentaram desempenhos semelhantes em ambos sexos, enquanto que o ponto de corte ≥ 30 kg/m2 apresentou elevada especificidade porém baixa sensibilidade (25%) no sexo masculino, predizendo melhor o elevado %GC no sexo feminino.

Tabela 2 Capacidade preditiva de pontos de corte de IMC e CC anteriormente propostos na literatura para detectar gordura corporal em idosos de ambos os sexos, Goiânia, Brasil. (n = 132) 

Variáveis Sensibilidade
(IC 95%)
Especificidade
(IC 95%)
VPP
(%)
VPN
(%)
Acurácia
(%)
Masculino (n=52)
Categorias de IMC
Sobrepeso (≥25 kg/m2) 89,3 (77,8; 100,7) 75,0 (57,7; 92,3) 80,6 85,7 82,7
Excesso de peso (>27 kg/m2) 60,7 (42,6; 78,8) 87,5 (74,3; 100,7) 85,0 65,6 73,1
Obesidade (≥ 30kg/m2) 25,0 (9,0; 41,0) 100,0 (100,0; 100,0) 100,0 53,3 59,6
CC* (cm)
≥ 90 96,3 (89,2; 103,4) 50,0 (30,0; 70,0) 68,4 92,3 74,5
≥ 94 85,2 (71,8; 98,6) 58,3 (38,6; 78,1) 69,7 77,8 72,5
≥ 102 55,6 (36,8; 74,3) 91,7 (80,6; 102,7) 88,2 64,7 72,5
Feminino (n=80)
Categorias de IMC
Sobrepeso (≥25 kg/m2) 82,2 (71,1; 93,4) 77,1 (63,2; 91,1) 82,2 77,1 80,0
Excesso de peso (>27 kg/m2) 73,3 (80,4; 86,3) 85,7 (74,1; 97,3) 86,8 71,4 78,8
Obesidade (≥ 30kg/m2) 53,3 (38,8; 67,9) 97,1 (91,6; 102,7) 96,0 61,8 72,5
CC (cm)
≥ 80** 97,8 (93,5; 102,1) 40,0 (23,8; 56,2) 67,7 93,3 72,5
≥ 88 84,4 (73,9; 95,0) 68,6 (53,2; 84,0) 77,6 77,4 77,5

*Dados ausentes para 01 participante do sexo masculino. IMC: Índice de Massa Corporal; CC: Circunferência da Cintura; VPP: Valor preditivo positivo; VPN: Valor preditivo negativo

**Alterti et al51; IDF(International Diabetes Federation)33; WHO (World Health Organization)24

A capacidade de predição da CC foi semelhante nos pontos de corte avaliados, entretanto, com valores maiores de especificidade no sexo masculino (91,7%) e maior sensibilidade no sexo feminino (84,4%) considerando os pontos de corte mais elevados. Quanto aos pontos de corte propostos neste estudo a partir da Curva ROC, os pontos de corte de IMC e CC com maior sensibilidade, especificidade e acurácia foram: 25,0 kg/m2 e 98,8 cm no sexo masculino, 26,6 kg/m2 e 90,5 cm no sexo feminino (Tabela 3).

Tabela 3 Desempenho de pontos de corte de IMC e CC, obtidos por meio da curva ROC, para detecção de obesidade em idosos do sexo masculino e feminino, Goiânia, Brasil. (n = 132) 

Ponto de Corte Sensibilidade
(IC95%)
Especificidade
(IC95%)
Acurácia
(%)
Masculino (n=52)
IMC 25,0 89,3 (77,8; 110,7) 75,0 (57,7; 92,3) 82,7
CC* 98,8 81,5 (66,8; 96,1) 87,5 (74,3; 100,7) 84,3
Feminino (n=80)
IMC 26,6 82,2 (71,1; 93,4) 85,7 (74,1; 97,3) 83,7
CC 90,5 77,8 (63,0; 88,1) 74,3 (59,8; 88,8) 76,2

*Dados ausentes para 01 participante do sexo masculino. IMC: Índice de Massa Corporal; CC: Circunferência da Cintura.

Por fim, a área sob a curva (Figuras 1 e 2), mostrou que a capacidade de classificar corretamente a presença ou ausência de excesso de gordura corporal foi de 88% tanto para IMC quanto CC em homens e de 89% (IMC) e 86% (CC) nas mulheres. Todos os limites inferiores do IC 95% foram acima de 0,78.

Figura 1

Curva ROC para identificação de pontos de corte de Índice de massa corporal para diagnosticar excesso de gordura corporal em idosos do sexo masculino e feminino. Goiânia, Brasil. (n = 132)

Figura 1a Sexo Masculino. 

Figura 1b Sexo Feminino. 

Figura 2

Curva ROC para identificação de pontos de corte de Circunferência da cintura para diagnosticar excesso de gordura corporal em idosos do sexo masculino e feminino. Goiânia, Brasil. (n = 132)

Figura 2a Sexo Masculino. 

Figura 2b Sexo Feminino. 

Discussão

O presente estudo propõe novos pontos de corte de índice de massa corporal (IMC) e Circunferência da Cintura (CC) para diagnóstico de obesidade em idosos. Os pontos de corte mais acurados para avaliar o excesso de gordura corporal em idosos foram: IMC ≥ 25 kg/m2 para homens e ≥ 26,6 kg/m2 para mulheres; e CC ≥ 98,8 cm para homens e ≥ 90,5 cm para mulheres. Os resultados demonstraram que os valores das medidas antropométricas IMC e CC apresentam acurácia mais confiável (76,2 a 84,3%) para diagnóstico de excesso de gordura corporal/obesidade em idosos de ambos os sexos. Essa é uma contribuição importante na área de estudos sobre antropometria, envelhecimento e morbidades, uma vez que existe controvérsia sobre a capacidade de predição desses indicadores antropométricos em idosos3,4. Importantes modificações fisiológicas que ocorrem durante o processo de envelhecimento contribuem para as variações na composição corporal, não permitindo que um único ponto de corte de obesidade possa ser aplicado de maneira uniforme em diferentes faixas etárias e em diversas populações, e é nesse sentido que este estudo traz subsídios e novas proposições.

Por outro lado, a análise de desempenho dos pontos de corte da CC existentes na literatura apresentaram acurácia inferior a 74% e valores mais baixos de especificidade ou de sensibilidade4. O IMC ≥ 30 kg/m2 também apresentou um fraco desempenho, com sensibilidade de 25% para homens e 53,3% para mulheres, resultados coerentes com estudos de diferentes populações da Austrália, América no Norte, China e em metánalise de 25 estudos com 31.968 indivíduos3,6,24. O IMC ≥ 30 kg/m2 é ainda recomendado por instituições internacionais como ponto de corte para obesidade em idosos de ambos os sexo, apesar das críticas em diferentes estudos14.

Pontos de corte altos de IMC, como o 30 kg/m2, não são apropriados para idosos, tendo em vista que falham em identificar aqueles com excesso de peso, devido à baixa sensibilidade. Como identificado neste e em outro25, valores de IMC de 27 kg/m2 e 25 kg/m2 são mais sensíveis e acurados. Isso provavelmente ocorre em função do aumento da gordura corporal, diminuição da massa muscular e óssea durante o processo de envelhecimento, sendo mais evidente em mulheres do que nos homens25; por isso, os pontos de corte de IMC e CC devem considerar essas diferenças. Por outro lado, a análise de dempenho dos valores mais baixos dos pontos de corte de IMC (25 kg/m2 e 27 kg/m2) apresentaram melhor o equilíbrio dos valores entre sensibilidade e especificidade e melhor a acurácia.

A obesidade central aferida pela circunferencia da cintura tem sido proposta como um dos melhores preditores antropométricos de gordura visceral e risco de doenças metabólicas14,26, tendo maior maior associação com mortalidade e mais fortemente correlacionada com fatores de risco do que o IMC8,26. No entanto, devido à variabilidade de composição corporal, estudos de desempenho da CC são necessários para a população idosa, uma vez que associa-se a condições negativas em saúde7,8,27. Assim, sendo necessária a definição de pontos de corte específicos sobre o excesso de gordura corporal para esta população8,28.

Com relação aos pontos de corte da CC analisados neste estudo, verificou-se que os pontos de corte ≥ 90 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (IDF)29 e CC ≥ 102 cm para homens e ≥ 88 cm para mulheres (NCEP) apresentaram melhor acurácia. Por outro lado, os pontos de corte ≥ 94 cm para homens e ≥ 80 cm para mulheres (WHO) apresentaram baixa especificidade em ambos os sexos e, como consequência, maior percentual de falso-positivos. Portanto, mesmo considerando os pontos de corte acima de 90 cm e 80 cm para homens e mulheres respectivamente (IDF), o mesmo não deve ser utilizado nas mulheres29. Além disso, estudo com 3.435 adultos tunisianos demonstrou que o melhor ponto de corte de CC foi 85 cm nos homens e 79 cm nas mulheres com elevada especificidade e sensibilidade30.

Estudos em população asiática31, coreana e chinesa4,18 demonstraram pontos de corte diferentes, o que reforça a importância do presente estudo com a sugestão de pontos de corte específicos para a população idosa brasileira.

Nesse sentido, estudos brasileiros avaliaram parâmetros antropométricos (CC e/ou IMC) em idosos na predição da obesidade5,6,25 e de risco cardiovascular5. Observa-se importante variação entre os pontos de corte sugeridos de IMC e CC tendo diferentes níveis de sensibilidade e especificidade5. Os pontos de corte do presente estudo se assemelham mais aos sugeridos por Barbosa et al.25, que de forma geral apresentou melhor sensibilidade, especificidade e acurácia nos pontos de corte sugeridos. Diferenças encontradas entre estudos internacionais e nacionais bem como entre diferentes regiões do mesmo país, se deve possivelmente aos diferentes desfechos, métodos de análise e resultados apresentados, além da heterogeneidade populacional.

Os pontos de corte sugeridos tem potencial para utilização em outras populações de idosos do Brasil e da América do Sul. Essa recomendação é particularmente importante, pois os pontos de corte que são aplicados nesses países, foram determinados para populações diversas e distantes do seu real perfil21,29. Os pontos de corte do IMC utilizados atualmente para diagnóstico da obesidade, têm alta especificidade, mas sensibilidade menor que 50% para diagnóstico de excesso de gordura corporal. Os nossos resultados reforçam os de publicações internacionais de que os pontos de corte existentes não consideram o ganho de gordura corporal decorrente do aumento da idade.

Assim, os resultados da presente pesquisa ajudam a determinar pontos de corte de CC mais sensíveis e específicos a fim de aprimorar o diagnóstico de obesidade com medidas antropométricas simples entre idosos brasileiros e, com isso, contribuir para o desenvolvimento de estratégias de tratamento e prevenção de outras morbidades associadas.

Como limitação deste estudo, poderia ser citado o número de idosos analisados, porém como se trata de um estudo para analisar acurácia e validação de medidas antropométricas, esse número é suficiente conforme cálculo realizado a priori. Vale ressaltar neste estudo o padrão ouro utilizado, a densitometria corporal total, técnica com alta precisão no diagnóstico de composição corporal o que valida ainda mais a comparação das medidas antropométricas e os resultados apresentados.

Portanto, recomenda-se o uso dos pontos de corte específicos para idosos propostos neste estudo, sendo de 25 kg/m2 e 98,8 cm para o sexo masculino e 26,6 kg/m2 e 90,5 cm no sexo feminino, a fim de melhor predizer o excesso de gordura corporal/obesidade. A aplicação desses pontos de corte mais acurados de IMC e CC nos serviços de saúde e em programas de saúde da família podem aprimorar os diagnósticos de obesidade em idosos da comunidade. A importância da definição de pontos de corte se destacam por sua simplicidade operacional e boa acurácia sendo de grande utilidade nos serviços de atenção à saúde, além de possibilitar o conhecimento da situação de grupos populacionais específicos quando empregados na pesquisa epidemiológica.

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