Introdução

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma condição crítica que exige avaliação e intervenções dinâmicas. O ultrassom pulmonar (USP) à beira do leito é uma técnica de imagem não invasiva e prontamente disponível que pode complementar o exame físico e a avaliação clínica. ^(1,2) A principal vantagem do USP à beira do leito é a sua aplicação imediata no diagnóstico de distúrbios torácicos. Outras vantagens incluem postergar ou mesmo evitar a necessidade de transporte do paciente até a sala de radiologia ou de exposição à radiação, bem como orientar terapias que salvam vidas em situações de extrema emergência.^(1,3-5) A utilização do USP por médicos da emergência, intensivistas e pneumologistas já foi relatada em muitos estudos.^(1,4-10)

O atrativo para a utilização do USP em pacientes com IRpA é evidente, já que o USP é capaz de detectar alterações da aeração pulmonar em muitas condições potencialmente fatais, como edema pulmonar agudo, síndrome da angústia respiratória aguda, pneumonia e pneumotórax.^{(4-6,10- 14)} Recentemente, Lichtenstein et al. propuseram um algoritmo diagnóstico - o protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE, ultrassom pulmonar à beira do leito em situações de emergência) - para orientar o diagnóstico da dispneia grave.⁽¹⁵⁾ Os autores mostraram que a acurácia diagnóstica do USP, em comparação ao diagnóstico final feito pela equipe da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), foi de 90,5%. De forma semelhante, Silva et al. demonstraram que a acurácia diagnóstica da abordagem por USP em pacientes com IRpA foi maior do que a da avaliação inicial de rotina baseada em dados clínicos, radiológicos e biológicos (83% vs. 63%, p < 0,02).⁽¹⁶⁾

Já que a ultrassonografia é uma modalidade de imagem que depende do operador e o USP à beira do leito é uma ferramenta desenvolvida recentemente, a reprodutibilidade dos achados obtidos por médicos com habilidades básicas em ultrassonografia necessita de maior validação. De fato, o protocolo BLUE original foi realizado por especialistas em ultrassonografia altamente qualificados.⁽¹⁵⁾ Recentemente, um programa de treinamento em ultrassonografia foi implementado em nossa UTI. Em razão da preocupação com a acurácia do USP à beira do leito realizado por médicos com habilidades básicas em ultrassonografia, decidimos, então, investigar a acurácia diagnóstica do protocolo BLUE para IRpA.

Métodos

Pacientes

Foi realizado um estudo prospectivo envolvendo todos os pacientes adultos respirando espontaneamente admitidos em nossa UTI clínico-cirúrgica (23 leitos) por IRpA. Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da instituição (Protocolo nº 112/2011), o qual dispensou a necessidade de termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de inclusão foram idade ≥ 18 anos e admissão em UTI por IRpA, definida por uma das seguintes características: frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min; PaO₂ ≤ 60 mmHg; saturação de oxigênio em ar ambiente ≤ 90%, medida por oximetria de pulso; ou pressão parcial de gás carbônico (PCO₂) ≥ 45 mmHg com pH arterial ≤ 7,35. Os critérios de exclusão foram necessidade de intubação antes da admissão e/ou presença de diagnóstico múltiplo ou raro (isto é, frequência < 2%), de acordo com o protocolo original.⁽¹⁵⁾

Desenho do estudo e avaliação do USP

Após 5 horas de treinamento teórico e a realização de 10 exames de USP supervisionados, 4 médicos com habilidades básicas em ultrassonografia participaram do estudo. Eles foram cegados para a história do paciente e não foram envolvidos em decisões diagnósticas ou terapêuticas. Todos os pacientes foram colocados em posição semirrecumbente e foram avaliados com o mesmo transdutor curvilíneo de 3-5 MHz (Toshiba Tosbee(r); Toshiba, Tóquio, Japão). Em regra, o USP foi realizado em até 20 minutos após a admissão na UTI, por um médico com habilidades básicas em ultrassonografia. Cada paciente foi submetido a uma radiografia de tórax à beira do leito na admissão, a qual foi interpretada por um radiologista não cegado para a história do paciente. A avaliação clínica e o diagnóstico iniciais foram realizados pelos médicos responsáveis pelo atendimento ao paciente, ao quais foram cegados para os resultados do USP, mas estavam cientes dos resultados da radiografia de tórax. O diagnóstico final do episódio de IRpA feito pela equipe assistente ao final da internação na UTI foi considerado o padrão-ouro. Foram avaliados os principais diagnósticos, incluindo pneumonia, edema pulmonar cardiogênico agudo, doença pulmonar obstrutiva (isto é, DPOC descompensada ou asma) e pneumotórax. Pacientes com diagnósticos múltiplos ou doenças raras foram excluídos da análise, como no estudo do protocolo BLUE original.⁽¹⁵⁾

Foram obtidas imagens de USP de cada um dos seis quadrantes em cada hemitórax (partes superiores e inferiores da parede torácica anterior, lateral e posterior, delimitadas pelas linhas axilares anterior e posterior).^(3,15) Cada quadrante foi classificado, com base nos piores achados, em categorias de acordo com o perfil predominante (A, B ou C) em cada hemitórax, como descrito anteriormente.^(5,15)

Os perfis A, B e C foram definidos da seguinte forma (Figura 1):

Figura 1 - Achados do ultrassom pulmonar (esquerda), representação esquemática (centro) e exemplos ilustrativos (direita). P: linha pleural; c: costelas; A: linhas A; B: linhas B; e C: consolidação pulmonar. 

Para se identificar aeração pulmonar normal, o deslizamento pleural é um achado ultrassonográfico fundamental. Ele corresponde ao movimento regular da linha pleural (sendo descrito como cintilância ou brilho) em ciclos regulares acompanhando cada movimento respiratório.

De acordo com o protocolo BLUE (Tabela 1),⁽¹⁵⁾ um perfil normal (deslizamento pleural bilateral com presença de linhas A) deve ser associado à avaliação venosa dos membros inferiores. A investigação de trombose venosa profunda foi realizada com o mesmo transdutor. Um achado positivo foi a visualização de trombose intraluminal ecogênica anatômica ou a ausência de compressão de veias femorais ou poplíteas. Havendo sinais de trombose venosa nos membros inferiores; o diagnóstico foi embolia pulmonar; caso contrário, o padrão normal sugeria disfunção respiratória causada por doença pulmonar obstrutiva (isto é, DPOC descompensada ou asma).^(3,5,15) A ausência de deslizamento pleural combinada com a presença de linhas A sugeria pneumotórax. Porém, para esse diagnóstico, era necessário identificar o ponto pulmonar (o ponto onde é possível identificar tanto o deslizamento pleural normal quanto a ausência do mesmo).^(3,5,15) Além disso, a identificação de padrão anterior normal associado a presença de derrame pleural e consolidação posterior (perfil A com síndrome alveolar posterior e/ou síndrome pleural) ou consolidação anterior ou lateral (perfil C) sugeria pneumonia.^(3,15,16)

Um perfil B caracterizado por linhas B bilaterais simétricas sugeria edema pulmonar cardiogênico. ^(3,9,15) Porém, a predominância de linhas B sem deslizamento pleural também poderia sugerir pneumonia.

O perfil AB caracterizou-se por achados assimétricos entre os hemitóraces, sugestivo de infecção pulmonar como etiologia da IRpA.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas em números e porcentagens, e os dados contínuos foram expressos em média ± desvio padrão. O desempenho diagnóstico do USP em comparação a cada diagnóstico final foi avaliado por meio do cálculo da sensibilidade, especificidade e valores preditivos utilizando-se uma fórmula padrão. A integridade e a acurácia dos dados foram avaliadas com a Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy checklist.⁽¹⁷⁾ Além disso, o nível de concordância entre os observadores para os achados ultrassonográficos e o diagnóstico final foi avaliado com o teste de confiabilidade kappa: valores de kappa < 0 indicaram ausência de concordância (menor que ao acaso); valores de kappa entre 0,01-0,20, concordância leve; valores de kappa entre 0,21-0,40, concordância regular; valores de kappa entre 0,41-0,60, concordância moderada; valores de kappa entre 0,61-0,80, concordância substancial; e valores de kappa entre 0,81-0,99, concordância quase perfeita.⁽¹⁸⁾ O teste de McNemar foi utilizado para comparar a acurácia diagnóstica intrassujeito entre o USP e a radiografia de tórax e entre o USP e a avaliação clínica inicial. A análise estatística foi realizada com o software IBM-SPSS, versão 16 (IBM Inc., Armonk, NY, EUA). Todos os testes foram bicaudais, e valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Quarenta e dois pacientes consecutivos admitidos na UTI por IRpA entre outubro de 2011 e novembro de 2012 foram incluídos no estudo. Como descrito anteriormente, 5 pacientes com diagnósticos raros foram excluídos da análise final (2 pacientes com fibrose pulmonar, 1 paciente com pneumonite de hipersensibilidade, 1 com leptospirose e 1 com síndrome compartimental abdominal). As características basais dos pacientes são apresentadas na Tabela 2.

Dos 37 pacientes clínicos, 70% foram transferidos da enfermaria clínica. O tempo médio de hospitalização antes da admissão na UTI foi de 7,9 ± 7,7 dias. Ventilação não invasiva ou invasiva com pressão positiva foi necessária em 92% dos pacientes (Tabela 2). A mortalidade global observada foi de 42%.

De acordo com o diagnóstico final, a etiologia mais comum da IRpA foi pneumonia (n = 17). Quinze pacientes foram admitidos por edema pulmonar cardiogênico, e 4, por doença pulmonar obstrutiva. Houve apenas um paciente com embolia pulmonar (nesse paciente, o USP foi normal como esperado, mas não foi possível identificar trombose venosa profunda) e nenhum com pneumotórax. A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos são apresentados na Tabela 3. Embolia pulmonar e pneumotórax não foram incluídos em razão de o número de pacientes com essas condições ser insuficiente para a realização da análise de desempenho diagnóstico.

O diagnóstico do protocolo BLUE feito na admissão por médicos com habilidades básicas em ultrassonografia apresentou concordância perfeita com o diagnóstico final em 84% dos pacientes (kappa total: 0,81). A concordância entre os 2 métodos foi de 0,78 e de 0,74 para pneumonia e edema pulmonar, respectivamente.

A acurácia diagnóstica do USP isoladamente foi significativamente maior do que a da radiografia de tórax isoladamente (84% vs. 43%; p = 0,01). Não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre o USP e a avaliação clínica inicial padrão (84% vs. 65%; p = 0,12).

Discussão

O principal resultado do presente estudo é que o USP à beira do leito realizado por médicos com habilidades básicas em ultrassonografia permite o diagnóstico correto das causas mais comuns de IRpA (pneumonia e edema pulmonar cardiogênico) com boa sensibilidade e especificidade, em comparação ao diagnóstico final. A alta acurácia diagnóstica global do USP (84%) e a boa concordância (coeficiente kappa: 0,81) entre o USP e o diagnóstico final confirmaram o alto rendimento diagnóstico do USP. De fato, a acurácia diagnóstica do USP foi maior do que a da radiografia de tórax.

A principal preocupação que levou à realização do presente estudo foi o viés de operador, já que diferentes operadores poderiam interpretar padrões ultrassonográficos de pulmão de forma diferente. O ganho de competência em uma habilidade ao longo do tempo é um processo bem reconhecido, o qual também já foi demonstrado para o USP.⁽¹⁹⁾ Na maioria dos estudos anteriores, um número limitado de investigadores os quais eram especialistas em USP realizou os exames ultrassonográficos.^(10,15,16) Lichtenstein et al. relataram sensibilidade e especificidade de 97% e 95%, respectivamente, para edema pulmonar cardiogênico e de 94% e 89%, respectivamente, para pneumonia.⁽¹⁵⁾ Em nosso estudo, os valores obtidos por médicos com habilidades básicas em ultrassonografia, embora ligeiramente menores (86% e 87%, respectivamente, para edema pulmonar, e 88% e 90%, respectivamente, para pneumonia), se aproximam dos relatados por médicos especialistas.^(10,15) Esse resultado indica que o protocolo BLUE é viável e reprodutível.

Recentemente, Silva et al. comparou a acurácia do ultrassom cardiotorácico com a de uma avaliação clínica inicial, em relação ao diagnóstico final feito por um painel de especialistas, em 78 pacientes com IRpA.⁽¹⁶⁾ Os autores constataram que a abordagem ultrassonográfica foi significativamente mais acurada do que a abordagem clínica inicial (83% vs. 63%, respectivamente; p < 0,02). Essa constatação indica que a utilização de dados do USP poderia ter melhorado o diagnóstico inicial significativamente. ⁽¹⁶⁾ De forma semelhante, demonstrou-se que o manejo terapêutico pode ser modificado como resultado direto de informações fornecidas pelo USP em até 47% dos pacientes em ventilação mecânica. ⁽²⁰⁾ É interessante que nossos resultados mostram taxas de acurácia semelhantes, sendo a acurácia maior para o USP do que para a avaliação clínica inicial (84% vs. 65%). ⁽¹⁶⁾ Porém, nosso estudo teve poder insuficiente para encontrar uma diferença significativa.

Neste estudo, a acurácia do USP foi significativamente maior do que a da radiografia de tórax (84% vs. 43%; p = 0,009). De fato, há relatos de que, em comparação à radiografia de tórax, o USP à beira do leito apresenta acurácia superior na avaliação de pacientes com atelectasia, pneumotórax, pneumonia ou síndrome da angústia respiratória aguda.^{(2,4,9,14,21)}

Na tentativa de aumentar a concordância, todos os pacientes foram avaliados na mesma posição e com a mesma sonda. Não há recomendações quanto à duração do treinamento em USP. ^(22-24) No presente estudo, com o objetivo de homogeneizar a interpretação dos achados do USP, optou-se arbitrariamente por 5 horas de treinamento teórico e 10 exames ultrassonográficos supervisionados. Com esse método de treinamento, nossos operadores foram capazes de alcançar individualmente uma concordância diagnóstica substancial (coeficiente kappa: 0,81).

O USP à beira do leito está rapidamente se tornando parte integrante da avaliação de pacientes críticos. Porém, ele ainda não é amplamente utilizado no Brasil. Os custos são muitas vezes considerados as principais barreiras.⁽²²⁾ Em um estudo realizado na Itália, a utilização do USP à beira do leito foi associada a uma redução de 26% no número total de radiografias de tórax e de 47% no número total de TCs.⁽²⁵⁾

As principais limitações deste estudo são o seu pequeno tamanho amostral e o fato de ele ter sido realizado em um único centro. Em razão de nossos resultados se basearem principalmente nos diagnósticos de pneumonia e de edema pulmonar cardiogênico, são necessários mais estudos para validar o protocolo BLUE no diagnóstico de outras causas de IRpA. Além disso, variabilidades intra e interoperador não foram avaliadas. Ademais, como seguimos o protocolo BLUE original, nosso estudo não incorporou o diagnóstico de derrame pleural como etiologia da IRpA, embora o USP tenha um grande potencial no diagnóstico desse padrão.⁽⁵⁾

Em conclusão, este estudo, realizado em uma UTI no Brasil, demonstrou que o protocolo BLUE é viável e pode ser implementado em UTI. Após um breve período de treinamento, os médicos são capazes de diagnosticar as principais causas de IRpA com acurácia.