INTRODUÇÃO

Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP) dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual atual ou potencial.⁽¹⁾ Atualmente, pode ser interpretada como uma evidência de comprometimento da integridade física e/ou emocional do indivíduo, representando uma eficiente via de informação dos diversos segmentos corporais com a consciência.⁽²⁾

O processo do envelhecimento vem acompanhado do aumento na prevalência da dor crônica,⁽³⁾ dor articular e fibromialgia.⁽⁴⁾

Entre os idosos, a dor crônica representa a principal queixa ambulatorial e o sintoma mais frequente nas anamneses, ocorrendo em 25 a 50% dos indivíduos.^(2,5) Cerca de 45 a 80% dos idosos institucionalizados manifestam pelo menos um tipo de dor, sendo que, em 34% desses casos, os sintomas são referidos como contínuos.^(2,5,6) Dentre as doenças que podem estar associadas com a dor crônica, destacam-se a osteoartrite, as neuropatias periféricas, a osteoporose e o câncer.⁽⁷⁾

Dor crônica é uma experiência multidimensional com componentes sensoriais, afetivos e cognitivo-avaliativos, que se interagem e contribuem para a resposta dolorosa final.^(8,9) Alterações características do processo de envelhecimento sobre cada um desses componentes podem interferir na experiência da dor, dificultando a realização de uma avaliação adequada.⁽¹⁰⁾ Enfim, a dor é uma experiência altamente individual, moldada pelo contexto e pela percepção de seu significado.^(7,11)

Considerando a avaliação como parte inicial do gerenciamento da dor, faz-se necessário identificar o perfil dos pacientes, para que seja aplicado o instrumento de avaliação o mais adequado possível. No entanto, a demência pode complicar a avaliação da dor, porque prejudica o julgamento, a memória e a comunicação verbal. Isso porque a demência está associada com alterações do sistema nervoso central, que alteram a tolerância à dor.^(12,13) Contudo, não há evidência de que as pessoas com demência sentem fisiologicamente menos dor, mas sim que elas parecem ser menos capazes de reconhecer e comunicar a presença de dor.⁽¹⁴⁾

Nesse sentido, a avaliação da dor, nessa população, é um desafio, pois pessoas com demência, cuidadores de saúde e especialistas reconhecem que o autorrelato de dor, por si só, é insuficiente e que são necessárias estratégias de avaliação da dor por meio de observação.^(15,16) Em 2002, a American Geriatrics Society (AGS) estabeleceu diretrizes abrangentes para avaliação de indicadores comportamentais de dor.⁽¹⁷⁾ Mais recentemente, a American Pain Society (APS) realizou uma força-tarefa de gerenciamento de Enfermagem em dor para avaliação do paciente não verbal (incluindo as pessoas com demência) na qual recomendou-se uma abordagem abrangente e hierárquica, que integrasse o autorrelato e as observações de comportamentos de dor.⁽¹⁸⁾

Na literatura, identificamos 12 escalas de heteroavaliação da dor para pessoas não comunicantes. De sua análise psicométrica, concluiu-se que a maioria apresentava fragilidades em sua validade, confiabilidade e utilidade clínica. No entanto, a Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), a Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) e a Doloplus-2 mostraram qualidades promissoras.⁽¹⁹⁾

A escala PAINAD foi concebida em 2003 a partir de uma adaptação da escala Discomfort Scale-Dementia of the Alzheimer’s Type (DS-DAT)^(20,21) e da escala pediátrica Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC), com o propósito de permitir uma fácil quantificação da dor em idosos, numa escala métrica de zero a 10 pontos. A escala é composta pelos indicadores “Respiração independente de vocalização”, “Vocalização negativa”, “Expressão facial”, “Linguagem corporal” e “Consolo”, cada um pontuado de zero a 2 pontos.⁽²²⁾ Os valores mais altos indicam maior intensidade de dor. Essa escala abrange apenas três categorias de comportamentos não verbais de dor e três verbais, que são “Expressão facial”, verbalizações/vocalizações e “Linguagem corporal”.⁽¹⁹⁾ A escala PAINAD foi validada em pessoas idosas sob cuidados agudos e de longa duração.⁽²³⁾ Os resultados revelaram uma boa concordância interavaliadores e consistência interna,^(24,19) sendo o indicador respiração aquele com a menor associação entre os cinco indicadores.^(24,25) Os profissionais referiram que a escala era de fácil de uso e que requeria menos de 5 minutos para seu preenchimento.⁽²³⁾

A escala PAINAD já foi traduzida e validada em Singapura, Bélgica, Itália, Países Baixos, Alemanha e Estados Unidos. As limitações apontadas nesses trabalhos foram as reduzidas dimensões das amostras, sua aplicação em situações não dolorosas (versões alemã e italiana) e a não explicitação da formação efetuada por quem aplicou a escala.⁽²⁵⁾

Os estudos que avaliaram as propriedades psicométricas e a utilidade clínica das escalas para uso em pessoas incapazes de se autoavaliarem são ainda escassos.⁽²⁶⁾ Por essa razão, urge encontrar uma escala que avalie a dor nessas pessoas, que tenha boas propriedades psicométricas e que seja de fácil uso clínico. A escala PAINAD parece reunir tais requisitos.

OBJETIVO

Realizar a tradução e adaptação cultural para o português do Brasil da escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), e avaliar as propriedades psicométricas de validade e confiabilidade, bem como a concordância interavaliadores.

MÉTODOS

Estudo metodológico que ocorreu em dois momentos: tradução e adaptação cultural da versão em português da escala PAINAD e estudo de suas propriedades psicométricas.

O estudo foi realizado com pacientes internados em unidades hospitalares que possuem défice cognitivo. A amostra foi constituída por 66 pacientes internados com défices neurológicos incapazes de fazerem o autorrelato de sua dor nas unidades de geriatria, neurologia e de pacientes crônicos. Para participar do estudo, os pacientes deveriam estar internados, ter mais de 18 anos, não estar sedados e nem em ventilação mecânica, e ser incapazes de autorrelatar sua dor.

Para coleta de dados, foi utilizado um formulário estruturado com os dados de caracterização da amostra e a escala PAINAD, para ser aplicada aos pacientes com as características acima.

O projeto de pesquisa foi encaminhado para o Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), com parecer 113.603, CAAE: 05079212.0.0000.0071, após sua aprovação por meio do Termo de Compromisso do Pesquisador e de autorizações para coleta de dados na instituição.

Inicialmente, após autorização dos autores da escala e por recomendação dos mesmos, foi sugerido o contato com Batalha et al.,⁽²⁷⁾ autores que estavam traduzindo a mesma escala para o português de Portugal, para uso da mesma metodologia para o português do Brasil.

O estudo teve a seguinte sequência: tradução da escala por duas tradutoras de forma independente. Com base nessas duas traduções, foi realizado um consenso com profissionais da área (seis enfermeiros e um fisioterapeuta, além de docente da língua portuguesa), que avaliaram semântica e culturalmente uma versão de consenso. Essa versão de consenso foi posteriormente retrovertida para o inglês, de forma independente, por duas tradutoras (inglês nativo: americano e canadense). A versão final utilizada nesse estudo é apresentada no quadro 1.

Após a definição de consenso da escala a ser aplicada aos pacientes idosos com défice cognitivo, foi reunido o grupo de enfermeiros que iriam aplicar a escala aos pacientes, e realizado um curso de orientação sobre os critérios de elegibilidade dos pacientes participantes da amostra, orientação e aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao responsável pelo paciente, além de ter sido disponibilizado treinamento explorando cada item da escala e de que forma seria sua participação nesse estudo. A aplicação da escala foi realizada por três examinadores simultaneamente, no mesmo paciente, sem troca de informações entre eles. A coleta dos dados decorreu entre novembro de 2011 a fevereiro de 2012.

A análise descritiva das variáveis categóricas foi feita por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. A avaliação da validade de constructo da versão brasileira da PAINAD foi feita pela análise dos componentes principais com rotação de varimax. O teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) foi usado para aferir a adequação da análise fatorial. Para a análise da confiabilidade, calcularam-se a consistência interna e a concordância interavaliadores. Considerou-se a consistência interna aceitável para um valor de alfa de Cronbach <0,7, boa entre 0,7 e 0,8, e excelente ≥0,9.⁽²⁸⁾ A concordância entre os três enfermeiros (interavaliadores) foi avaliada por meio do coeficiente de Kappa de Cohen para as variáveis ordinais. Os valores entre 0,41 e 0,60 foram considerados moderados; entre 0,61 e 0,80, substanciais; e entre 0,81 e 1,0, excelentes.⁽²⁹⁾ O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi usado para quantificar a concordância da pontuação total da escala. Admitiu-se uma boa concordância para valores >0,75.⁽³⁰⁾

Os dados foram analisados com o uso do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 for Windows^®.

RESULTADOS

Dos 66 pacientes que participaram no estudo, 42 (63,6%) eram do sexo feminino, com idade entre os 20 e 104 anos, e mediana de 87 anos. Os motivos das internações desses doentes foram: demência avançada (n=24; 36%), problemas respiratórios (n=17; 26%), afecções neurológicas (n=10; 15%), infecções diversas (n=6; 9,5%), traumas (n=4; 6%) e ainda outros problemas de saúde (n=5; 7,5%). O tempo de internação variou entre 1 e 165 dias, estando pelo menos metade internada há 9 dias.

O item com maior classificação de dor (escores 1 e 2) pelos três avaliadores foi “Expressão facial”, com 18,2% de respostas. Chama a atenção o descritor “Respiração independente de vocalização”, citado em 15,2% dos casos pelos avaliadores, e ainda “Linguagem corporal”, com 16,7%. A descrição de todos os itens encontra-se na tabela 1.

Da análise dos componentes principais, apurou-se a presença de um fator com valor próprio >1 (valor próprio=2,326) com variância explicada de 46,51%. A vocalização foi o indicador da escala com maior correlação com o fator (0,796) e a respiração com a menor correlação (0,393) (Tabela 2). O teste KMO foi usado para aferir a adequação da análise fatorial, apresentando valor 0,719.

A escala apresentou consistência interna aceitável, com alfa de Cronbach de 0,654. O indicador “Vocalização negativa” foi o que melhor se correlacionou com total da escala (0,524) e o que mais contribuiu para a coerência interna da escala (0,556). Em sentido contrário, o item respiração foi o que menos se correlacionou com o total da escala (0,230) e o que menos contribuiu para a coerência interna da mesma (0,711) (Tabela 3).

O nível de concordância entre os três enfermeiros variou entre 0,329, na “Expressão facial”, e 0,512, na respiração. A correlação apurada entre os enfermeiros foi de 0,786, com intervalo de confiança a 95% (IC95%) de 0,679 a 0,862 (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Na retroversão consensual da PAINAD para língua portuguesa do Brasil, não foram encontradas divergências e foram observadas equivalência semântica com a versão original do instrumento.

Tal como tem acontecido em estudos anteriores, o sexo feminino predominou, porém acreditamos que essa variável não influencia nas propriedades psicométricas da escala. A intensidade da dor não difere de forma significativa quanto ao sexo.

O motivo de internação e/ou as patologias associadas na amostra de observação foram as esperadas entre os mais idosos, infecções e acidentes vasculares cerebrais.

A heterogeneidade das situações clínicas e a amplitude das idades dos doentes observados (20 aos 104 anos) asseguraram a versatilidade da escala em relação a essa população.

Das categorias de comportamento identificadas como típicas em pessoas idosas pela AGS e que fazem parte da PAINAD, apenas a verbalização/vocalização não foi das mais usadas pelos enfermeiros na avaliação da dor. A consolabilidade foi considerada a categoria da escala mais difícil de avaliar, mas, das mais utilizadas (pontuadas) pelos enfermeiros, foi a que maior correlação teve com os outros indicadores e a que mais contribuiu para avaliar a dor e coerência interna da escala. Esses comportamentos são extremamente úteis na avaliação da dor na população idosa, mas requerem experiência e formação específica em sua interpretação.⁽¹⁹⁾

Na versão brasileira da escala PAINAD, os resultados foram semelhantes aos da escala original⁽²⁵⁾ e da escala PAINAD de Portugal.⁽³¹⁾ A respiração por ser o indicador que menos se correlacionou com o fator, fez com que seu uso na avaliação da dor em pessoas idosas fosse questionado.⁽³²⁾ A versão original e a chinesa da escala revelaram um segundo fator com a qual o indicador respiração se correlaciona.

O nível de concordância para as categorias da escala foi considerado substancial.⁽³⁰⁾ A menor concordância verificou-se na “Expressão facial”, que paradoxalmente é a categoria habitualmente referida como a mais importante e a mais utilizada na prática clínica para avaliar a dor.

A concordância entre os três enfermeiros entre as categorias da escala foi boa e coincidente com a de outros estudos.^(24,25,31) Parece, assim, assegurada a reprodutibilidade da PAINAD-Brasil. As autoras da escala PAINAD aconselham um treino mínimo de 15 a 120 minutos⁽²⁰⁾ para os profissionais que utilizarão essa escala.

Existem outras escalas de avaliação da dor que podem ser usadas em adultos e idosos incapazes de se autoavaliarem. Comparativamente a essas, a PAINAD requer um tempo de aplicação mais curto, fato constatado e salientado pelos enfermeiros avaliadores.⁽³²⁾ Por outro lado, consideraram-na fácil de usar, que as suas instruções eram claras e o treino requerido para sua aplicação foi simples.

A população com défice cognitivo está crescendo e há poucos estudos sobre dor entre idosos. A demência é uma das maiores causas de dependência funcional e de prejuízos na qualidade de vida dos idosos. Embora a queixa de dor nessa população seja pouco frequente, realmente isso não indica que a dor seja rara nos idosos.

Dentre os instrumentos multidimensionais de avaliação de dor, pouquíssimos foram adaptados e validados para a população brasileira, como o questionário de dor de McGill, que foi traduzido e adaptado para o Brasil. No entanto, este não é específico para a população idosa, e o Geriatric Pain Measure (GPM), que também foi traduzido e adaptado para o Brasil para população idosa, avalia depressão em população idosa não demenciada.

CONCLUSÃO

A tradução e a adaptação da escala PAINAD para língua portuguesa brasileira foram desenvolvidas com êxito, seguindo o rigor metodológico para esse estudo. A versão mostrou boa confiabilidade e validade, assim como teve aceitável consistência interna e boa concordância interavaliadores.

Os indicadores da escala mais usados pelos enfermeiros para avaliar a dor foram a “Expressão facial”, a “Linguagem corporal” e “Consolo”. A versão brasileira da escala revelou ser válida e ter uma concordância interavaliadores que garantiu a sua reprodutibilidade.