Adaptação e validação transcultural da Sinus and Nasal Quality of Life Survey (SN-5) para o português brasileiro
Adaptação e validação transcultural da Sinus and Nasal Quality of Life Survey (SN-5) para o português brasileiro
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.6 São Paulo out./dez. 2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.11.013
Introdução
O conceito de qualidade de vida é subjetivo e, portanto, definido de formas variadas. Ele está relacionado à percepção de cada indivíduo sobre seu estado de saúde nos principais domínios ou dimensões da vida.1,2
Os principais instrumentos empregados na avaliação da qualidade de vida são os questionários. Esses instrumentos pretendem avaliar os diversos aspectos e dimensões da vida do paciente, como as dimensão física, psicolótica e social, desempenho, dor e qualidade do sono, além dos sintomas específicos.1-6
Os sintomas sinonasais e suas doenças afins, como a rinite e a rinossinusite, são responsáveis por uma parte significativa das consultas em hospitais e outras instituições de atendimento à saúde. Estima-se que a rinite afete aproximadamente 500 milhões de pessoas em todo o mundo.7 O estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) revelou uma tendência ascendente de prevalência da rinite em crianças brasileiras, com percentuais que aumentaram de 10,3 para 17,4% entre crianças de 6-7 anos, e de 8,9 para 28,5% entre crianças de 13-14 anos, entre 1996 e 2002.8 Apenas nos Estados Unidos, a rinossinusite afeta anualmente cerca de 31 milhões de pessoas, o que implica uma despesa anual de 6 bilhões de dólares; essa é uma das causas principais de prescrições de antibióticos e de faltas ao trabalho.9-11 A rinossinusite tem prevalência estimada de 14% em adultos e de 7,6% na população pediátrica.12 Contamos apenas com dados nacionais para a população brasileira adulta. Estima-se uma prevalência de 5,5%, de acordo com pesquisas domiciliares realizadas em São Paulo.13
Vários questionários específicos para doenças já foram desenvolvidos com o intuito de caracterizar a morbidade em pacientes com doença sinonasal, por exemplo, o Rhinitis Quality of Life Questionnaire14 e o Sino-Nasal Outcome Test -20 e 22 (SNOT-20 e 22).15 O questionário Sinus and Nasal Quality of Life Survey, ou SN-5, foi o primeiro a ser validado para a avaliação da qualidade de vida específica para a doença relacionada aos sintomas sinonasais em populações pediátricas.16 O SN-5 é um instrumento curto, direto e de fácil administração. Desde sua validação, o SN-5 vem sendo aplicado em estudos epidemiológicos17 e, particularmente, em estudos de intervenções clínicas18 e cirúrgicas.19,20
Método
Trata-se de um estudo observacional prospectivo realizado em um hospital, entre outubro de 2013 e junho de 2014. A participação foi voluntária, e todos os pacientes e seus responsáveis legais forneceram assentimento e consentimento livre e informado por escrito, conforme aprovação pelo Comitê de Ética na Pesquisa local (CAAE: 05955813.6.0000.5201).
Questionário
O SN-5 consiste em uma série de cinco perguntas que devem ser respondidas pelos pais do paciente. Cada item é pontuado em uma escala de sete pontos, projetada para avaliar a frequência dos sintomas durante as quatro semanas precedentes. Os itens avaliam sintomas relacionados a: obstrução nasal; infecção sinusal; sintomas de alergia; angústia emocional; e limitações nas atividades. Ao final do questionário, a qualidade de vida foi avaliada com a ajuda de uma escala analógica visual (EAV) de 0 a 10.16
Recrutamento
Os pais das crianças examinadas no ambulatório de Otorrinolaringologia e que atendiam aos critérios de inclusão foram convidados a participar voluntariamente. Os critérios de inclusão foram: crianças com 2-12 anos; presença de um ou mais dos seguintes sintomas, durante pelo menos um mês, no momento da avaliação - rinorreia ou gotejamento pós-nasal; congestão nasal; obstrução nasal; tosse diurna; halitose; e a capacidade do cuidador de ler e compreender o idioma português. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico primário de síndrome da apneia do sono obstrutiva (SASO) causada por hiperplasia de tonsila; atraso no desenvolvimento ou comprometimento cognitivo e/ou anormalidades craniofaciais; rinossinusite crônica secundária: bola fúngica, doença fúngica invasiva, doença granulomatosa, vasculite, mucocele isolada, tumor sinonasal maligno ou benigno, anormalidade congênita (p. ex., discinesia ciliar primária, fibrose cística) e fístula oroantral; e imunodeficiência primária ou secundária.
Adaptação transcultural
A adaptação transcultural do SN-5 original em idioma inglês (fig. 1) para o português (fig. 2) seguiu um processo padronizado.21 As versões intermediária e final resultantes desse processo foram enviadas ao autor do questionário original, para que fosse certificada a preservação do significado original dos itens.
Figura 1 Adaptação transcultural do SN-5 original em idioma inglês.
Figura 2 Adaptação transcultural do SN-5 para o português.
Validação do SN-5p
A versão no idioma português do instrumento foi administrada em três momentos distintos, como no estudo original: pessoalmente, na consulta inicial com o paciente; por telefone, uma semana depois; e de novo pessoalmente, após quatro semanas. A confiabilidade de teste-reteste foi avaliada por meio do coeficiente gama de Goodman-Kruskal (g) entre os resultados dos momentos da consulta inicial e de uma semana.
Análise estatística
Estimamos que o número mínimo na composição da amostra seria de 45 pacientes, com um coeficiente de correlação de 0,20 como desfecho de interesse. Consideramos que um valor alfa = 5% (p < 0,05) seria significativo para todos os testes estatísticos.16 As análises foram realizadas com a ajuda do programa PASW Statistics 18 (Chicago, IL).
A confiabilidade da consistência interna foi estimada pelo cálculo do coeficiente alfa de Cronbach e por correlações inter-item e item-total, tendo sido considerada como aceitável se > 0,70.
A confiabilidade de teste-reteste do questionário SN-5 foi avaliada com a aplicação do coeficiente de correlação de Spearman, com a comparação das respostas ao questionário inicial com as respostas de pacientes que não exibiram qualquer mudança no escore geral da qualidade de vida, conforme avaliação na EAV.
A validade discriminante foi medida por meio da diferença nos escores do SN-5 entre dois grupos: dos pacientes no grupo de estudo e de 25 pacientes examinados por outras razões, exceto queixas sinonasais, na clínica onde o estudo foi realizado (grupo de controle). Aplicamos o teste U de Mann-Whitney para essa comparação.
A sensibilidade à mudança do instrumento foi avaliada pelo cálculo do tamanho do efeito médio.6
Resultados
A versão em português do SN-5 (SN-5p) foi administrada a um grupo de pacientes com queixas sinonasais entre outubro de 2013 e junho de 2014. No total, 51 participantes atenderam aos critérios de inclusão, dos quais 28 (54,9%) eram do gênero masculino e 23 (45,1%) do gênero feminino. A média de idade era de 5,82 ± 2,51 anos (variação, 2-12 anos).
O SN-5p foi administrado em pacientes selecionados e, após a avaliação da aplicabilidade, foi constatado que não havia necessidade de modificação de qualquer dos itens.
A consistência interna do SN-5p, medida pelo coeficiente alfa de Cronbach, foi de 0,73 (escala total). A análise de correlação de inter-item e de item-total demonstrou validade de construto adequada.
A validade discriminante foi estatisticamente significante (mediana [faixa de interquartis] = 0,20 [0,20] vs. 3,40 [1,80], U = 752,5, p < 0,01) (fig. 3). A reprodutibilidade de teste-reteste uma semana após a entrevista inicial foi adequada (g = 0,957, p < 0,001). Foi observada uma correlação significante entre EAV e SN-5p, conforme avaliação pelo coeficiente de Spearman (r = 0,62, p < 0,01) (fig. 4). O tamanho do efeito foi 2,03.
Figura 3 Validade discriminante. SN-5, Sinus and Nasal Quality of Life Survey.
Figura 4 Gráfico de dispersão. EVA, escala visual analógica; SN-5, Sinus and Nasal Quality of Life Survey.
A tabela 1 lista a mudança nos escores de SN-5 entre a primeira entrevista e o último ponto cronológico de avaliação (quatro semanas depois). Foi observada uma melhora significante em todos os sintomas em seguida à administração dos tratamentos propostos (p < 0,001), o que indica que o SN-5 é um instrumento capaz de medir a melhora clínica.
Tabela 1 Escores medianos e variação interquartis de queixas sinonasais nas avaliações inicial e final
| Queixa | Inicial | Final | Mudança | p |
|---|---|---|---|---|
| Infecção sinusal | 5 (3) | 2 (3) | -2 (1) | < 0,001 |
| Obstrução nasal | 6 (6) | 1 (0) | -3 (5) | < 0,001 |
| Sintomas de alergia | 4 (3) | 1 (2) | -2 (3) | < 0,001 |
| Angústia emocional | 3 (2) | 1 (1) | -2 (1) | < 0,001 |
| Limitações das atividades | 2 (2) | 1 (1) | 0 (1) | < 0,001 |
| EAV | 6 (3) | 9 (2) | 3 (2) | < 0,001 |
| SN-5 | 3,4 (2) | 1,8 (1) | -1,6 (2) | < 0,001 |
EAV, escala analógica visual; SN-5, Sinus and Nasal Quality of Life Survey.
Discussão
Em geral, a avaliação da qualidade de vida em pacientes pediátricos é uma tarefa difícil. Aqueles que deveriam ser os informantes mais confiáveis - os próprios pacientes - podem não ter a possibilidade de expressar suas percepções de qualidade de vida com a mesma clareza dos adultos. Os pais têm suas próprias percepções quanto à qualidade de vida de seus filhos, mas considerando um ponto de vista que pode ser distorcido por suas próprias experiências, pela preocupação que desejam transmitir ao clínico e pelos elos afetivos com a criança. Esses fatos demonstram com clareza os desafios singulares da avaliação da qualidade de vida em pacientes pediátricos, e a necessidade de ampliar a conscientização com relação à tradução, adaptação transcultural e validação do questionário SN-5 no idioma português (fig. 2).
São vários os questionários já publicados direcionados à avaliação da qualidade de vida global em pacientes pediátricos, como, por exemplo, o Autoquestionnaire de Qualité de Vie Enfant Imagé (AUQEI),22 mas esses instrumentos não propiciam informações precisas, em comparação aos questionários que contêm itens planejados para avaliação de uma doença específica. Um dos primeiros questionários pediátricos para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) foi o questionário TNO AZL Child Quality Of Life (TACQOL), desenvolvido em 1992. Até a presente data, são poucas as tentativas de desenvolvimento de instrumentos específicos para avaliação de pacientes pediátricos.23
Uma das primeiras publicações no campo da Otorrinolaringologia foi um questionário francês de 1998, concebido para avaliar o efeito cumulativo de infecções pediátricas recorrentes do ouvido, nariz e garganta na qualidade de vida durante o inverno.24
Já foi demonstrado que a deterioração da qualidade de vida em pacientes com queixas sinonasais pode acarretar diversos transtornos, inclusive o comprometimento das atividades do dia a dia e problemas no trabalho e na escola, sobretudo em pacientes com sintomas classificados como moderados a graves.7 O envolvimento do paciente no tratamento proposto e a necessidade de uma avaliação mais ampla para que seja determinado até que ponto determinada doença ou intervenção clínica afeta a qualidade de vida são fatores essenciais em qualquer cenário de cuidados da saúde.1 A mensuração da qualidade de vida pode ajudar na triagem e monitoração de pacientes com alterações no quadro clínico, demonstrar as percepções populacionais de diferentes problemas de saúde e medir os resultados das intervenções médicas.1
As queixas sinonasais e suas doenças correlatas, como a rinite e a rinossinusite, são responsáveis por uma parte significativa de consultas em instituições de saúde. Os pacientes com tais queixas podem se apresentar com sintomas como espirros, rinorreia, prurido, obstrução nasal, dor facial e tosse, além de fadiga, transtornos do humor e da cognição.
A necessidade de um questionário de qualidade de vida específico para doença, com condições de avaliar o impacto dos sintomas sinonasais em crianças, foi atendida pelo desenvolvimento e validação do instrumento SN-5. O SN-5 foi selecionado para tradução por ser de fácil e rápida administração.16 O processo de adaptação transcultural é essencial, pois assegura que o significado geral do instrumento original será preservado. Em sua maioria, os questionários são desenvolvidos e validados no idioma inglês.25 Uma tradução deficiente pode gerar um instrumento não equivalente ao original, e essa falta de equivalência limita a comparação das respostas obtidas em diferentes populações. O processo de adaptação transcultural do SN-5 lançou mão de um procedimento sistemático e detalhado para avaliação formal da equivalência semântica (publicado em outro artigo).21
Em seguida ao seu desenvolvimento, o SN-5p passou por uma série de procedimentos de validação semântica, que são tanto importantes como necessários, como uma forma de garantir a equivalência conceitual com o instrumento original. A impressão geral do SN-5p foi positiva, o que confirmou a relevância de seus itens para avaliação da qualidade de vida em pacientes pediátricos, sua apropriada compreensão e adequação da escala de pontuação dos itens.
A confiabilidade da consistência interna da escala total, medida pelo coeficiente alfa de Cronbach, foi considerada adequada (0,76). O alfa de Cronbach é uma medida importante, pois avalia a extensão em que os itens do questionário guardam relação entre eles próprios e com os resultados globais do estudo; normalmente representa uma medida da confiabilidade do item. A versão original, em idioma inglês, do instrumento16 resultou em um alfa de Cronbach = 0,62. Portanto, o coeficiente obtido para a versão em português sugere boa confiabilidade e demonstra que os diversos itens do questionário projetados para medir o mesmo construto tiveram resultados similares - um achado relevante para a aplicabilidade do instrumento.
O SN-5p exibiu confiabilidade de teste-reteste, com um gama de Goodman-Kruskal = 0,957 (p < 0,001). Essa estatística sugere boa reprodutibilidade do questionário, quando o instrumento foi administrado a pacientes uma semana após a primeira entrevista.
Quando o SN-5p é administrado em um mesmo indivíduo repetidas vezes ao longo do tempo, em geral, as mudanças no escore proporcionam estimativas diretas de uma mudança global na qualidade de vida, com estimativas diretas de mudança clínica informadas pelo cuidador. A tradução e validação do SN-5 oferece aos clínicos e investigadores um instrumento útil e de fácil manejo, que atende a uma premente necessidade, em vista da elevada prevalência de queixas sinonasais na população pediátrica. As mudanças indiretas no quadro de saúde podem ser medidas como mudanças no escore, com obtenção pela aplicação do instrumento em seguida a uma intervenção; e os resultados podem ser empregados clinicamente na avaliação da qualidade de vida em pacientes pediátricos com doença sinonasal. O tamanho da mudança no escore reflete o grau de mudança na qualidade de vida vivenciada pelo indivíduo.
Os escores totais do SN-5p também tiveram boa correlação com os escores de EAV, com um coeficiente de 0,62 (p < 0,01). Isso demonstra a extensão em que escores de EAV correspondem ao quadro clínico geral do paciente, e também que os itens do questionário são, com efeito, consistentes com os fenômenos de interesse, proporcionando evidência de confiabilidade do questionário.
A análise da validade discriminante entre os grupos de controle e dos pacientes (mediana [variação interquartis] = 0,20 [0,20] vs. 3,40, U = 752,5, p < 0,01) demonstrou boa capacidade discriminatória entre indivíduos com e sem sintomas sinonasais.
Os tamanhos de efeito revelaram que o instrumento era sensível a mudanças, o que ficou demonstrado pela razão de escores médios e seus desvios padrão. O tamanho do efeito, igual a2,02, sugere uma sensibilidade adequada às mudanças longitudinais.
A impressão geral do SN-5p foi positiva, o que confirmou a relevância dos seus itens para avaliação da qualidade de vida em pacientes pediátricos, sua adequada compreensão e adequação da escala de pontuação dos itens.
Conclusão
Houve sucesso na tradução e adaptação transcultural do questionário SN-5 para o idioma português brasileiro (SN-5p), e a versão traduzida exibiu propriedades adequadas. O questionário demonstrou eficácia na avaliação da qualidade de vida de pacientes pediátricos com queixas sinonasais, podendo ser aplicado com essa finalidade tanto em cenários clínicos como para futuras pesquisas.