Adaptação Transcultural do Oral Anticoagulation Knowledge Test para o Português do Brasil

Adaptação Transcultural do Oral Anticoagulation Knowledge Test para o Português do Brasil

Autores:

Marcus Fernando da Silva Praxedes,
Mauro Henrique Nogueira Guimarães Abreu,
Daniel Dias Ribeiro,
Milena Soriano Marcolino,
Saul Martins de Paiva,
Maria Auxiliadora Parreiras Martins

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.5 Rio de Janeiro maio 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017225.17782015

Introdução

A varfarina é um anticoagulante oral amplamente utilizado no Brasil e no mundo para prevenir e tratar doenças tromboembólicas. O manejo desse tratamento é bastante complexo devido à sua estreita faixa terapêutica e ampla variabilidade dose-resposta, o que aumenta o risco de sangramentos1,2.

Vários estudos têm indicado que pacientes com melhor nível de conhecimento sobre a terapia com varfarina possuem melhor estabilidade de parâmetros laboratoriais, como a Relação Normalizada Internacional (RNI)2,3. Considera-se essencial que as pessoas que fazem uso desse fármaco possuam conhecimento adequado sobre o objetivo terapêutico (indicação e efetividade), o processo de uso (posologia, esquema terapêutico, forma de administração e duração do tratamento), a segurança (precauções, contraindicações, efeitos adversos e interações) e sua conservação4.

A implantação de clínicas de anticoagulação (CA) é tida como relevante no âmbito dos sistemas de saúde, tendo em vista a morbidade e a mortalidade observadas em indivíduos usuários deste medicamento1. O acesso às CA cria melhores condições para o cuidado individualizado e para o processo educacional do paciente. A qualidade da anticoagulação oral está fortemente associada ao nível de conhecimento do indivíduo sobre sua farmacoterapia5. No entanto, observa-se a existência de lacunas significativas no conhecimento sobre a anticoagulação oral em pacientes tratados com varfarina6.

Estudos prévios demonstraram que mais da metade dos pacientes possuem déficit de conhecimento sobre o tratamento com varfarina7-9. Ações voltadas para a melhoria do conhecimento sobre a terapia anticoagulante pode aumentar significantemente a adesão ao tratamento e o controle da RNI10. Entretanto, esses estudos possuem limitações metodológicas substanciais referentes à falta de utilização de instrumento confiável validado especificamente para avaliar o grau de conhecimento dos pacientes acerca da terapia anticoagulante11.

O Oral Anticoagulation Knowledge (OAK) Test3 destacou-se como instrumento validado para língua inglesa e traduzido para uso na Arábia Saudita12, Malásia13 e Qatar14. Os estudos demonstraram que o OAK Test é válido e confiável para medir o conhecimento de usuários de varfarina em diferentes culturas, o que justifica a proposta de adaptação desse instrumento para a cultura brasileira. A adaptação transcultural de instrumentos tem fundamental importância para a prática epidemiológica, sendo essencial para gerar dados confiáveis e passíveis de comparação, mantendo a equivalência semântica e conceitual entre a versão original e a adaptada15,16.

Em uma pesquisa realizada nas bases de dados Medline, Embase, Central, Scopus, Lilacs e SciELO envolvendo o período compreendido entre os anos de 1994 e 2015, utilizando os descritores questionnaires, patient medication knowledge e warfarin, não foi identificado qualquer instrumento para avaliação do grau de conhecimento sobre a anticoagulação oral com a varfarina e que tenha sido adaptado corretamente para uso no Brasil e avaliado quanto às suas propriedades psicométricas.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar o processo de adaptação transcultural do instrumento OAK Test para o idioma português do Brasil, avaliando a equivalência semântica e conceitual dos itens entre o instrumento original em inglês e a versão adaptada em português.

Método

Desenho do estudo e população-alvo

Trata-se de um estudo metodológico, que se baseia na organização e análise de dados, projetados para a avaliação e validação de instrumentos e técnicas de pesquisa17. A pesquisa foi desenvolvida em uma CA de um hospital universitário localizado do sudeste do Brasil, que exerce papel de referência regional na assistência de média e alta complexidade no âmbito do Sistema Único de Saúde. A população-alvo envolveu indivíduos com doenças cardiovasculares e indicação para uso de varfarina por tempo indeterminado. Os critérios de inclusão foram idade igual ou superior a 18 anos, possuir nacionalidade brasileira e tempo de tratamento com varfarina superior a dois meses. Os participantes do pré-teste foram recrutados e entrevistados de forma consecutiva nos dias de atendimento da CA. O processo de adaptação transcultural ocorreu no período de outubro a dezembro de 2014.

Instrumento

O OAK Test foi desenvolvido no nordeste dos Estados Unidos da América3 e utilizou métodos consistentes para avaliar a sua validade e confiabilidade. Ele é composto de 20 questões com quatro alternativas de resposta, tendo somente uma opção correta. Cada acerto do paciente equivale a um ponto, sendo o resultado final variável de 0 a 20 pontos. Uma pontuação mais alta indica melhor nível de conhecimento sobre a terapia anticoagulante oral.

Avaliação da equivalência semântica e conceitual dos itens

Após autorização dos autores da versão original, o processo de adaptação transcultural do instrumento OAK Test para o português do Brasil foi planejado de acordo com método preconizado pela literatura nacional e internacional para adaptação de instrumentos15,18-20. A avaliação semântica se desenvolveu de acordo com as seguintes etapas: tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, revisão pelo comitê de especialistas e pré-teste16 (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do processo de adaptação transcultural do instrumento Oral Anticoagulation Knowledge (OAK) Test. 

A primeira etapa consistiu em duas traduções do instrumento original em inglês para o português do Brasil (T1 e T2). Dois tradutores bilíngues cuja língua materna era o português (Brasil) realizaram as traduções de forma independente. Um tradutor apresentava formação na área da saúde, possuía vivência clínica e conhecimentos sobre os termos e conceitos presentes no instrumento. O outro tradutor não apresentava formação médica ou clínica, não apresentando conhecimentos técnicos sobre os conceitos analisados.

As traduções T1 e T2 foram comparadas e as discrepâncias identificadas. Os dois tradutores e mais quatro pesquisadores participaram da síntese das traduções. O grupo utilizou o instrumento original e as duas versões traduzidas para o português do Brasil e, após consenso, produziu uma tradução comum (T12). Nessa etapa, procurou-se identificar possíveis dificuldades no entendimento do instrumento. Observou-se de forma criteriosa o significado das palavras nos diferentes idiomas (inglês e português do Brasil) buscando-se obter efeitos similares em indivíduos pertencentes às diferentes culturas.

A tradução sintetizada T12 foi traduzida novamente para o idioma original do instrumento (inglês) por dois tradutores independentes, estrangeiros, nascidos e alfabetizados em país de língua inglesa, com domínio linguístico e cultural das línguas inglesa e portuguesa (Brasil) para a qual o OAK Test foi adaptado. Os tradutores não conheciam os objetivos da pesquisa e não tiveram acesso ao instrumento original.

Posteriormente, foi realizada uma revisão das versões retrotraduzidas (VI1 e VI2) e da versão síntese para o português (T12) utilizando como referência a versão original por um comitê de especialistas composto por quatro pesquisadores, os quatro tradutores participantes, dois profissionais de saúde com experiência no manejo da anticoagulação oral e um linguista. A formação desse comitê foi fundamental para a obtenção de um consenso quanto à equivalência semântica e conceitual dos itens.

A equivalência semântica refere-se à equivalência do significado das palavras, ou à correta tradução de itens. Avaliou-se a equivalência entre o instrumento original e o retrotraduzido sob a perspectiva do significado referencial dos termos e palavras constituintes (similaridade quanto ao significado literal dos termos constituintes dos pares de assertivas) e quanto ao significado geral de cada item (similaridade quanto à ideia transmitida pelas assertivas)21.

Para análise dos significados, os especialistas utilizaram um formulário específico, elaborado de forma a mascarar a origem dos itens avaliados. Para a análise do significado referencial, optou-se por uma escala analógica visual (Visual Analogue Scale)22. A equivalência entre os pares de assertivas foi julgada de forma contínua com resultados variando de 0 a 100%, utilizando-se as seguintes categorias: < 80% = não equivalentes, 80-89% = quase equivalentes, 100% = máxima equivalência22.

A avaliação do significado geral foi desenvolvida utilizando-se quatro níveis para classificação, a saber: inalterado (IA), pouco alterado (PA), muito alterado (MA) ou completamente alterado (CA)22.

A análise da equivalência conceitual dos itens busca demonstrar se os mesmos são relevantes e aceitáveis nas culturas original e alvo da adaptação. Para tanto, torna-se de grande valia a opinião de especialistas e a realização de teste preliminar da versão adaptada em amostras da população, conforme descrito na próxima etapa21.

O pré-teste foi desenvolvido por um dos pesquisadores que entrevistou individualmente 30 pacientes em local adequado, buscando verificar sua compreensão em relação à versão adaptada16. Foi utilizado um questionário, adaptado para uso no Brasil23, que aborda a impressão geral sobre o instrumento quanto à sua clareza, tempo de preenchimento e possíveis dúvidas. Para caracterizar os participantes, foram coletados dados sociodemográficos, incluindo sexo, idade e escolaridade.

Análise estatística

O banco de dados foi validado por dupla digitação no programa EpiData software (version 3.1, EpiData Assoc, Denmark) e analisado no programa Statistical Package for Social Science (SPSS for Windows, version 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL). A estatística descritiva das variáveis sociodemográficas foi feita utilizando-se medidas de frequência e de tendência central.

Aspectos éticos

Esse estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinque24. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido anteriormente ao início da pesquisa.

Resultados

O processo de adaptação transcultural foi realizado de forma sistemática. As etapas de tradução, síntese e retrotradução foram realizadas sem maiores dificuldades e, portanto, não houve modificações significativas.

Pela revisão do comitê de especialistas, avaliou-se a equivalência semântica, em que foi realizada uma apreciação da equivalência entre os itens oriundos das versões retrotraduzidas e os itens do instrumento original. Evidenciou-se que os instrumentos se mantiveram equivalentes. Como descrito no Quadro 1, 17 (85%) dos 20 itens apresentaram equivalência máxima e mantiveram o significado geral inalterado (IA).

Quadro 1 Equivalência semântica entre a versão em português (Brasil) do OAK Test e o original em inglês. 

Instrumento original Tradução síntese para o português Retrotradução VI1 Retrotradução VI2 A1 A2
1. Missing one dose of Coumadin (warfarin): a) Has no effect b) Can alter the drug’s effectiveness c) Is permissible as long as you take a double dose the next time d) Is permissible as long as you watch which foods you eat 1. Não tomar uma dose da varfarina: a) Não tem efeito b) Pode alterar a efetividade do medicamento c) É permitido desde que você tome a próxima dose em dobro d) É permitido, desde que você observe os alimentos que você come 1. Not to take a dose of warfarin: a) Has no effect. b) Can alter the effectiveness of the drug. c) Is allowed as long as you take the next dose in double d) Is allowed, provided you observe the foods you eat 1. Not taking a dose of warfarin: a) Has no effect b) Can alter the effectiveness of the medication c) Is allowed, as long as take the next dose in double d) Is allowed, as long as you watch the food you eat 95% PA
2. You can distinguish between different strengths of Coumadin (warfarin) tablets by what? a) Color b) Shape c) Size d) Weight 2. Você consegue diferenciar as diferentes doses do comprimido da varfarina utilizando-se da? a) Cor b) Formato c) Tamanho d) Peso 2. You can differentiate the different doses of the warfarin pills by use of? a) Color b) Format c) Size d) Weight 2. You can tell the difference between the different doses of warfarin pills by using the? a) Color b) Shape c) Size d) Weight 100% IA
3. A patient on Coumadin (warfarin) therapy should contact the physician or healthcare provider who monitors it when: a) Another physician adds a new medication b) Another physician stops a current medication c) Another physician changes a dose of a current medication d) All of the above 3. O paciente que toma varfarina deve entrar em contato com o médico ou o serviço de saúde quando: a) Outro médico acrescenta um novo medicamento b) Outro médico interrompe algum medicamento que estava sendo usado c) Outro médico troca a dose de algum medicamento que já estava sendo usado d) Todas as questões acima 3. Patients taking warfarin should contact your doctor or health service when: a) Another doctor adds a new drug b) Another doctor interrupts a drug that was being used c) Another doctor changes the dose of any medicine that was already being used d) All of the above issues 3. The patient taking warfarin must contact his/her doctor or health service when: a) Another doctor adds a new medication b) Another doctor interrupts a medication that was being taken c) Another doctor changes the dose of a medication that was already being taken. d) All of the above 95% PA
4. Occasionally eating a large amount of leafy greens vegetables while taking Coumadin (warfarin) can: a) Increase your risk of bleeding from Coumadin (warfarin) b) Reduce the effectiveness of the Coumadin (warfarin) c) Cause upset stomach and vomiting d) Reduce your risk of having a blood clot 4. Ocasionalmente comer grandes quantidades de folhas verdes enquanto toma varfarina pode: a) Aumentar seu risco de sangramento devido ao uso da varfarina b) Reduzir a efetividade da varfarina c) Causar irritação no estômago e vômito d) Reduzir seu risco de ter um coágulo sanguíneo 4. Occasionally eating large amounts of leafy green vegetables while taking warfarin can: a) Increase your risk of bleeding due to warfarin use b) Reduce the effectiveness of warfarin c) Cause stomach irritation and vomiting d) Reduce the risk of having a blood clot 4. Occasionally eating large quantities of green leafy vegetables while taking warfarin can: a) Increase your bleeding risk due to the use of warfarin b) Reduce the effectiveness of warfarin c) Cause stomach irritation and vomiting. d) Reduce your risk of blood clots 100% IA
5. Which of the following vitamins interacts with Coumadin (warfarin)? a) Vitamin B 12 b) Vitamin A c) Vitamin B 6 d) Vitamin K 5. Quais das vitaminas abaixo interagem com a varfarina? a) Vitamina B 12 b) Vitamina A c) Vitamina B 6 d) Vitamina K 5. Which of the following vitamins interact with warfarin? a) Vitamin B 12 b) Vitamin A c) Vitamin B 6 d) Vitamin K 5. Which of the vitamins below Interact with warfarin? a) Vitamin B 12 b) Vitamin A c) Vitamin B 6 d) Vitamin K 100% IA
6. When is it safe to take a medication that interacts with Coumadin (warfarin)? a) If you take the Coumadin (warfarin) in the morning and the interacting medication at Night. b) If your healthcare provide is aware of the interaction and checks your PT/INR (“Protime”) regularly c) If you take your Coumadin (warfarin) every other day d) It is never safe to take a medication that interacts with Coumadin (warfarin) 6. Quando é seguro tomar um medicamento que interage com a varfarina? a) Se você toma a varfarina pela manhã e o medicamento que interage à noite b) Se o serviço de saúde está ciente dessa interação e checa seu TP/RNI (Tempo de Protrombina) regularmente c) Se você toma a varfarina em dias alternados d) Nunca é seguro utilizar um medicamento que interage com a varfarina 6. When is it safe to take a medication that interacts with warfarin? a) If you take warfarin in the morning and the medicine that interacts with it at night b) If the health service is aware of this interaction and check your PT / INR (Prothrombin Time) regularly c) If you take warfarin on alternate days d) Is never safe to use a medicament which interacts with warfarin 6. When is it safe to take a medication that interacts with warfarin? a) If you take warfarin in the morning and the interacting medication at night b) If the health service is aware of this interaction and checks your PT/INR (Prothrombin Time) regularly. c) If you take warfarin every other day d) It is never safe to use a medication that interacts with warfarin 100% IA
7. The PT/INR (“Protime”) test is: a) A blood test used to monitor your Coumadin (warfarin) therapy b) A blood test that is rarely done while on Coumadin (warfarin) c) A blood test that checks the amount of vitamin K in your diet d) A blood test that can determine if you need to be on Coumadin (warfarin) 7. O exame de TP/RNI (Tempo de Protrombina) é: a) Um exame de sangue usado para monitorar seu tratamento com a varfarina b) Um exame de sangue que é raramente feito durante o uso da varfarina c) Um exame de sangue que verifica a quantidade de vitamina K na sua dieta d) Um exame de sangue que determina se você precisa tomar a varfarina 7. An examination of PT / INR (Prothrombin Time) is: a) A blood test used to monitor your treatment with warfarin b) A blood test that is rarely done during warfarin c) A blood test that checks the amount of vitamin K in your diet. d) A blood test that determines whether you need to take warfarin 7. The PT/INR (Prothrombin Time) is: a) A blood exam used to monitor your treatment with warfarin b) A blood exam that is rarely done while using warfarin c) A blood exam that verifies the quantity of vitamin K in your diet d) A blood exam that determines if you need to take warfarin 100% IA
8. Coumadin (warfarin) may be used to: a) Treat people that already have a blood clot b) Treat people that have high blood sugar levels c) Treat people with high blood pressure d) Treat people with severe wounds 8. A varfarina pode ser usada para: a) Tratar pessoas que já tem um coágulo sanguíneo b) Tratar pessoas que tem aumento de açúcar no sangue c) Tratar pessoas com hipertensão arterial d) Tratar pessoas com ferimentos graves 8. Warfarin can be used for: a) Treating people who already have a blood clot b) Treating people who have higher blood sugar c) Treating people with hypertension d) Treating people with serious injuries 8. Warfarin can be used to: a) Treat people that already have a blood clot b) Treat people that have an increase in blood sugar c) Treat people with high blood pressure. d) Treat people with severe injuries 100% IA
9. A patient with a PT/INR (“Protime”) value below their “goal range”: a) Is at an increase the risk of bleeding b) Is at an increase the risk of having a clot c) Is more likely to have a skin rash from the Coumadin (warfarin) d) Is more likely to experience side effects from Coumadin (warfarin) 9. Pacientes com o TP/RNI (Tempo de Protrombina) abaixo da “faixa esperada”: a) Tem risco aumentado de sangramento b) Tem risco aumentado de formar novo coágulo c) Tem maior probabilidade de ter erupções cutâneas devido ao uso da varfarina d) Tem maior probabilidade de apresentar efeitos adversos devido ao uso da varfarina 9. Patients with PT / INR (Prothrombin Time) below the “expected range”: a) Have an increased risk of bleeding b) Have an increased risk of forming new blood clots c) Are you more likely to get rashes due to warfarin use. d) Are you more likely to have adverse effects due to the use of warfarin 9. Patients with PT/INR (Prothrombin Time) below the “expected level”: a) Have an increased risk of bleeding b) Have an increased risk of forming a blood clot c) Have a higher probability of having skin rashes due to warfarin use d) Have a higher probability of presenting adverse effects due to warfarin use 100% IA
10. Taking a medication containing aspirin or other non-steroidal anti-inflammatory medications such as ibuprofen (Motrin® / Advil®) while on Coumadin (warfarin) will: a) Reduce the effectiveness of the Coumadin (warfarin) b) Increase your risk of bleeding from the Coumadin (warfarin) c) Cause a blood clot to form d) Require you to increase your dose of Coumadin (warfarin) 10. Tomar um medicamento que contenha ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno enquanto estiver tomando a varfarina irá: a) Reduzir a efetividade da varfarina b) Aumentar seu risco de sangramento devido ao uso da varfarina c) Causar a formação de coágulo sanguíneo d) Exigir que você aumente sua dose da varfarina 10. Taking a medicine containing acetylsalicylic acid (aspirin) or other anti-inflammatory drugs, like ibuprofen while taking warfarin will: a) Reduce the effectiveness of warfarin b) Increase the risk of bleeding due to warfarin c) Cause the formation of a blood clot d) Require you to increase your dose of warfarin 10. Taking a medication that contains acetylsalicylic acid or other non-steroid anti-inflammatory drugs, like ibuprofen, while taking warfarin will: a) Reduce the effectiveness of warfarin b) Increase their bleeding risk due to warfarin use c) Cause the formation of blood clots d) Force you to increase your dose of warfarin 100% IA
11. A person on Coumadin (warfarin) should seek immediate medical attention: a) If they skip more than two doses of Coumadin (warfarin) in a row b) If they notice blood in their stool when going to the bathroom c) If they experience a minor nosebleed d) If they develop bruises on their arms or legs 11. Uma pessoa que usa a varfarina deve procurar atendimento médico imediatamente: a) Se ela deixar de tomar a varfarina por duas vezes seguidas b) Se ela observar sangue nas suas fezes quando vai ao banheiro. c) Se ela tiver um pequeno sangramento nasal d) Se ela apresentar hematomas nos braços e pernas 11. A person who uses warfarin should seek medical attention immediately: a) If they stop taking warfarin for two times in a row b) If they notice blood in their stool when going to the bathroom. c) If they have a small nose bleed d) If they have bruises on arms and legs 11. A person who takes warfarin must seek medical attention immediately: a) If he/she stops taking warfarin two times in a row b) If he/she observes blood in his/her feces when going to the bathroom c) If he/she has a small nose bleed d) If he/she presents bruises on the arms and legs 100% IA
12. Skipping even one dose of your Coumadin (warfarin) can: a) Cause your PT/INR (“Protime”) to be above the “goal range” b) Increase your risk of bleeding c) Cause your PT/INR (“Protime”) to be below the “goal range” d) Decrease your risk of having a clot 12. Deixar de tomar uma única dose da varfarina pode: a) Fazer com que seu TP/ RNI (Tempo de Protrombina) fique acima da “faixa esperada” b) Aumentar seu risco de sangramento c) Fazer com que seu TP/ RNI (Tempo de Protrombina) fique abaixo da “faixa esperada” d) Diminuir seu risco de ter um coágulo 12. Failure to take a single dose of warfarin can: a) Make your PT / INR (Prothrombin Time) go above the “expected range” b) Increase the risk of bleeding c) Make your PT / INR (Prothrombin Time) go below the “expected range” d) Reduce the risk of having a blood clot 12. Stopping taking a single dose of warfarin can: a) Make your PT/INR (Prothrombin Time) rise above the “expected level” b) Increase your bleeding risk c) Make your PT/INR (Prothrombin Time) fall below the “expected level” d) Diminish your risk of having a blood clot 95% PA
13. Drinking alcohol while taking Coumadin (warfarin): a) Is safe as long as you separate your dose of Coumadin (warfarin) and the alcohol consumption b) May affect your PT/INR (“Protime”) c) Does not affect your PT/INR (“Protime”) d) Is safe as long as you are on a low dose 13. Ingerir bebidas alcoólicas enquanto estiver tomando a varfarina: a) É seguro, desde que você tome sua dose da varfarina e do álcool separadamente b) Poderia afetar seu TP/ RNI (Tempo de Protrombina) c) Não afeta seu TP/ RNI (Tempo de Protrombina) d) É seguro desde que esteja usando baixas doses da varfarina 13. Drinking alcoholic beverages while taking warfarin: a) Is safe, provided you take your dose of warfarin and alcohol separately b) Can affect your PT / INR (Prothrombin Time) c) Does not affect your PT / INR (Prothrombin Time) d) Is safe provided you are using low doses of warfarin 13. Drinking alcoholic beverages when taking warfarin: a) Is safe, as long as you take your doses of warfarin and alcohol separately b) Can affect your PT/INR (Prothrombin Time) c) Does not affect your PT/INR (Prothrombin Time) d) Is safe as long as you are taking low doses of warfarin 100% IA
14. Once you have been stabilized on the correct dose of Coumadin (warfarin), about how often should your PT/INR(“Protime”) value be tested? a) Once a week b) Once a month c) Once every other month d) Once every 3 months 14. Uma vez que você tenha estabilizado sua dose correta da varfarina, com que frequência o valor do seu TP/ RNI (Tempo de Protrombina) deve ser testado? a) Uma vez por semana b) Uma vez por mês c) Em meses alternados d) Uma vez a cada 3 meses 14. Once you have stabilized your correct dose of warfarin, how often the value of your PT / INR (Prothrombin Time) should be tested? a) Once a week b) Once a month c) On alternate months d) Once every 3 months 14. Once you have stabilized your correct dose of warfarin, how often should your PT/INR (Prothrombin Time) be tested? a) Once a week b) Once a month c) Every other month d) Once every three months 100% IA
15. It is important for a patient on Coumadin (warfarin) to monitor for signs of bleeding: a) Only when their PT/INR (“Protime”) is above the goal range b) At all times c) Only when their PT/INR (“Protime”) is below the goal range d) Only when you miss a dose 15. É importante para um paciente em uso da varfarina monitorizar sinais de sangramento: a) Apenas quando seu TP/RNI (Tempo de Protrombina) estiver acima da “faixa esperada” b) A todo momento c) Apenas quando seu TP/RNI (Tempo de Protrombina) estiver abaixo da “faixa esperada” d) Apenas quando você deixar de tomar uma dose 15. It is important for a patient on warfarin to monitor signs of bleeding: a) Only when your PT / INR (Prothrombin Time) is above the “expected range” b) At all times c) Only when your PT / INR (Prothrombin Time) is below the “expected range” d) Only when you stop taking a dose 15. It is important for a patient using warfarin to monitor signs of bleeding: a) Only when his/her PT/INR (Prothrombin Time) is above the “expected level”. b) All the time. c) Only when his/her PT/INR (Prothrombin Time) is below the “expected level” d) Only when you do not take a dose 100% IA
16. The best thing to do if you miss a dose of Coumadin (warfarin) is to? a) Double up the next day b) Take the next scheduled dose and tell your healthcare provider c) Call your healthcare provider immediately d) Discontinue Coumadin (warfarin) altogether 16. A melhor coisa a ser feita se você deixar de tomar uma dose da varfarina é? a) Dobrar a dose no dia seguinte b) Tomar a próxima dose programada e informar seu serviço de saúde c) Ligar para o seu serviço de saúde imediatamente d) Descontinuar o uso da varfarina completamente 16. The best thing to do if you fail to take a dose of warfarin is? a) Doubling the dose the next day b) Take the next scheduled dose and inform your health care c) Call your health care immediately d) Discontinue use of warfarin altogether 16. The best thing to do if you do not take a dose of warfarin is? a) Double the dose the next day b) Take the next scheduled dose and inform your health service c) Call your health service immediately d) Discontinue the use of warfarin completely 100% IA
17. When it comes to diet, people taking Coumadin (warfarin) should: a) Never eat foods that contain large amounts of vitamin K b) Keep a diary of all of the foods they eat c) Be consistent and eat a diet that includes all types of food d) Increase the amount of vegetables they eat 17. Quando se trata da alimentação, as pessoas que tomam varfarina devem: a) Nunca ingerir alimentos que contenham grandes quantidades de vitamina K b) Manter um diário de todos os alimentos ingeridos diariamente c) Ser consistente e ter uma dieta que inclua todos os tipos de alimentos d) Aumentar a quantidade de vegetais que consomem 17. When it comes to food, people taking warfarin should: a) Never eat foods that contain large amounts of vitamin K b) Keep a diary of all foods eaten daily c) Be consistent and have a diet that includes all food types d) Increase the amount of vegetables they consume 17. When dealing with one’s diet, people who take warfarin must: a) Never eat food that contains large quantities of vitamin K b) Keep a diary of all the food eaten daily c) Be consistent and have a diet that includes all types of foods d) Increase the quantity of vegetables that they consume 100% IA
18. Each time you get your PT/INR (“Protime”) checked, you should: a) Skip your dose of Coumadin (warfarin) on the day of the test b) Avoid eating high fat meals on the day of the test c) Avoid foods high in vitamin K on the day of the test d) Let your doctor know if you missed any doses of Coumadin (warfarin) 18. Cada vez que você checar seu TP/RNI, você deve: a) Deixar de tomar sua dose de varfarina no dia do exame b) Evitar ingerir comidas gordurosas no dia do exame c) Evitar alimentos com grandes quantidades de vitamina K no dia do exame d) Informar seu médico se você deixou de tomar alguma dose da varfarina 18. Every time you check your PT / INR, you should: a) Stop to take your dose of warfarin on the day of the exam b) Avoid eating fatty foods on the day of the exam c) Avoid foods with large amounts of vitamin K on the day of the exam d) Inform your doctor if you have stopped taking any dose of warfarin 18. Every time you check your PT/INR, you must: a) Not take your dose of warfarin on the day of the exam b) Avoid eating fatty foods on the day of the exam c) Avoid foods with large quantities of vitamin K on the day of the exam d) Inform your doctor if you did not take your normal dose of warfarin 100% IA
19. Which of the following over-the-counter products is most likely to interact with Coumadin (Warfarin)? a) Nicotine replacement therapies b) Herbal / Dietary supplements c) Allergy medications d) Calcium supplements 19. Qual dos seguintes produtos, que não precisam de receita, é mais provável de interagir com a varfarina? a) Terapias de substituição de nicotina b) Ervas/Suplementos dietéticos c) Medicamentos para alergia d) Suplementos de cálcio 19. Which of the following goods, which do not need a prescription, is more likely to interact with warfarin? a) Nicotine replacement therapies b) Herbs / Dietary Supplements c) Medicine for allergy d) Calcium supplements 19. Which of the following non-prescription products is most likely to interact with warfarin? a) Nicotine substitution therapies b) Diet Herbs/Supplements c) Allergy medications d) Calcium Supplements 100% IA
20. A patient with a PT/INR(“Protime”) value above the “goal range”: a) Is at an increased risk of having a clot b) Is more likely to have drowsiness and fatigue from Coumadin (warfarin) c) Is at an increased risk of bleeding d) Is less likely to experience side effects from Coumadin (warfarin) 20. Um paciente com TP/RNI (tempo de protrombina) acima da “faixa esperada”: a) Apresenta risco aumentado de formar um coágulo b) Apresenta maior probabilidade de sentir sonolência e fadiga devido ao uso da varfarina c) Apresenta risco aumentado de sangramento d) Está menos sujeito a experimentar efeitos adversos devido ao uso da varfarina 20. A patient with PT / INR (prothrombin time) above the “expected range”: a) Presents an increased risk of forming a clot b) Is more likely to experience sleepiness and fatigue due to the use of warfarin c) Presents an increased risk of bleeding d) Is less likely to experience adverse effects due to the use of warfarin 20. A patient with PT/INR (Prothrombin Time) above the “expected level”: a) Presents an increased risk of forming a clot b) Presents a higher probability of feeling drowsy and tired due to warfarin use c) Presents an increased risk of bleeding d) Is less subject to adverse effects due to warfarin use 100% IA

OAK, Oral Anticoagulation Knowledge; TP,Tempo de Protrombina; RNI, Relação Normalizada Internacional; PA, pouco alterado; IA, inalterado.

A1 – Avaliação em termos do percentual de concordância do significado referencial. A2 – Avaliação do significado geral.

A equivalência conceitual dos itens foi obtida pela análise dos especialistas e pelo pré-teste. No Quadro 2 estão indicadas as principais alterações, destacadas em negrito, realizadas pelo comitê de especialistas na versão síntese traduzida para o português (T12) e a versão pré-final obtida por consenso.

Quadro 2 Comparação da versão síntese traduzida para o português do OAK Test com a versão pré-final após avaliação pelo Comitê de especialistas. 

Item Versão síntese traduzida para português (T12) Versão pré-final
1 Não tomar uma dose da varfarina: □ d. É permitido, desde que você observe os alimentos que você come Esquecer de tomar uma dose da varfarina: □ d. É permitido, desde que você tenha cuidado com os alimentos que você come
3 O paciente que toma varfarina deve entrar em contato com o médico ou o serviço de saúde quando: O paciente que toma varfarina deve entrar em contato com o médico ou quem acompanha o tratamento quando:
7 O exame de TP/RNI (Tempo de Protrombina) é: O exame de RNI é:
9 Pacientes com a TP/RNI (tempo de protrombina) abaixo da faixa esperada: □ c. Tem maior probabilidade de ter erupções cutâneas devido ao uso da varfarina Um paciente com a RNI abaixo da faixa desejada: □ c. Tem maior possibilidade de ter alterações na pele devido ao uso da varfarina
10 Tomar um medicamento que contenha ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno enquanto estiver tomando a varfarina irá: □ d. Exigir que você aumente sua dose da varfarina Tomar um medicamento que contenha ácido acetilsalicílico (AAS) ou outros anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, enquanto estiver tomando a varfarina irá: □ d. Exigir aumento de sua dose da varfarina.
13 □ a. É seguro, desde que você tome sua dose da varfarina e do álcool separadamente □ a. É seguro, desde que você tome sua dose da varfarina e do álcool em momentos diferentes

OAK, Oral Anticoagulation Knowledge; TP, Tempo de Protrombina; RNI, Relação Normalizada Internacional.

Na questão 1, para que o sentido original fosse mantido, optou-se por utilizar a expressão no enunciado “esquecer de” e na quarta alternativa de resposta, no lugar do verbo “observar” optou-se por colocar a expressão “tenha cuidado com”. Também foi retirada do instrumento traduzido a palavra “Coumadin®” que corresponde a um dos nomes comerciais da varfarina, tendo sido utilizada a Denominação Comum Brasileira25.

Na questão 3, a discussão se deu em torno do termo em inglês healthcare provider. Na versão síntese traduzida para o português primeiramente utilizou-se “serviço de saúde”, mas por se tratar de um termo lato houve a substituição pela expressão “quem acompanha seu tratamento”. Essa alteração foi feita nas demais questões que possuíam esse termo.

Em relação à questão 7, discutiu-se sobre a expressão “TP/RNI (tempo de protrombina)”. Levou-se em conta que a população-alvo, em sua maioria, conhece apenas a abreviatura RNI para designar o exame laboratorial para monitorização da anticoagulação oral. O termo TP (tempo de protrombina) foi então suprimido nessa questão e nas demais que o continham.

Referente à questão 9, duas expressões foram identificadas como apresentando dificuldades de compreensão pela população-alvo e foram alteradas. Substituiu-se “faixa esperada” por “faixa desejada” e “erupções cutâneas” por “alterações na pele”.

Na questão 10, para facilitar o entendimento do entrevistado, acrescentou-se no enunciado a sigla “AAS” devido ao seu uso comum para designar o medicamento ácido acetilsalicílico. Na última opção de resposta, a expressão “que você aumente sua dose” foi modificada para “aumento de sua dose da varfarina”, evitando a interpretação de automanejo da dose pelos pacientes, o que não está previsto no protocolo clínico da CA em questão.

De acordo com a análise dos especialistas, na questão 13 a expressão “que você tome sua dose da varfarina e do álcool separadamente” presente na versão síntese traduzida para o português, se mostra ambígua, em que o entrevistado poderia interpretar “ingerir bebidas alcoólicas ao mesmo tempo em que toma o comprimido de varfarina”. Assim, optou-se pela modificação da expressão para “que você tome sua dose da varfarina e do álcool em momentos diferentes”.

Os termos “efetividade”, “interage” e “efeitos adversos”, que aparecem ao longo do questionário, foram identificadas pelo comitê de especialistas como de difícil entendimento para a população-alvo. Entretanto, considerou-se como procedimento adequado sua manutenção e se houvesse dúvidas por parte do entrevistado, a mesma seria esclarecida pelo entrevistador até o completo entendimento e a questão respondida de forma convicta.

Com a realização do pré-teste da versão pré-final do OAK Test em português do Brasil pela entrevista presencial, foi possível verificar a adequação do nível de linguagem utilizado e a compreensão da tradução. O tempo médio para responder o instrumento foi de 10 minutos.

Em relação às características dos participantes do pré-teste (Tabela 1), a maioria foi do sexo feminino (66%), mediana de idade igual a 55 anos e o grau de escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto (67%).

Tabela 1 Características da amostra do pré-teste, Belo Horizonte, 2014. 

Características Amostra (n=30)
Sexo, n(%)
Feminino 20 (66%)
Masculino 10 (34%)
Idade [Mediana (intervalo interquartil)] 55 (43-69)
Idade (anos), n(%)
< 45 11 (37%)
45-60 8 (27%)
61-75 9 (30%)
≥ 76 2 (6%)
Escolaridade, n(%)
Ensino fundamental incompleto 20 (67%)
Ensino fundamental completo 5 (17%)
Ensino médio 1 (3%)
Ensino superior 4 (13%)

No decorrer das entrevistas não foram detectadas dificuldades de compreensão dos itens. Todos os 30 (100%) participantes responderam o questionário de impressão geral sobre o instrumento e o classificaram como bom, avaliando todas as questões como importantes para quem faz uso de varfarina. A maioria dos participantes, 23 (77%), classificou as questões como sendo de compreensão fácil e somente sete (23%) as consideraram como de compreensão regular.

Nenhum participante fez sugestão de modificação ou acréscimo de questões. Assim, ao final do pré-teste, verificou-se boa aceitabilidade do instrumento entre os participantes, não havendo necessidade de modificação de itens.

Como produto do processo de adaptação transcultural, foi obtida a versão final do OAK Test na versão em língua portuguesa do Brasil intitulada “Teste de Conhecimento sobre Anticoagulação Oral” (Quadro 3). Essa versão será utilizada em uma amostra representativa de pacientes brasileiros em uso da varfarina para validar o instrumento através da avaliação de suas propriedades psicométricas, o que refletirá sua validade e confiabilidade. Essa etapa poderá confirmar ou não se as propriedades psicométricas da versão original se mantiveram na adaptada.

Quadro 3 Versão final do OAK Test traduzido para a língua portuguesa do Brasil. 

Teste de Conhecimento sobre Anticoagulação Oral
Instruções: Para cada questão, marque um X na caixa próxima à resposta que considera correta ou àquela que melhor completa a frase corretamente. Por favor, responda todas as questões.

1. Esquecer de tomar uma dose da varfarina:
□ a. Não tem efeito
b. Pode alterar a efetividade do medicamento
□ c. É permitido desde que você tome a próxima dose em dobro
□ d. É permitido, desde que você tenha cuidado com os alimentos que você come

2. Você consegue diferenciar entre diferentes doses do comprimido da varfarina utilizando-se de?
a. Cor
□ b. Formato
□ c. Tamanho
□ d. Peso

3. O paciente que toma varfarina deve entrar em contato com o médico ou quem acompanha o tratamento quando:
□ a. Outro médico acrescenta um novo medicamento
□ b. Outro médico interrompe algum medicamento que estava sendo usado
□ c. Outro médico troca a dose de algum medicamento que já estava sendo usado
d. Todas as respostas acima

4. Ocasionalmente comer uma grande quantidade de folhas verdes enquanto toma varfarina pode:
□ a. Aumentar seu risco de sangramento devido ao uso da varfarina
b. Reduzir a efetividade da varfarina
□ c. Causar desconforto no estômago e vômito
□ d. Reduzir seu risco de ter um coágulo sanguíneo

5. Qual das vitaminas abaixo interage com a varfarina?
□ a. Vitamina B 12
□ b. Vitamina A
□ c. Vitamina B 6
d. Vitamina K

6. Quando é seguro tomar um medicamento que interage com a varfarina?
□ a. Se você toma a varfarina pela manhã e o medicamento que interage à noite
b. Se quem acompanha seu tratamento está ciente dessa interação e checa seu RNI regularmente
□ c. Se você toma a varfarina em dias alternados
□ d. Nunca é seguro utilizar um medicamento que interage com a varfarina

7. O exame de RNI é:
a. Um exame de sangue usado para monitorar seu tratamento com a varfarina
□ b. Um exame de sangue que é raramente feito durante seu tratamento com a varfarina
□ c. Um exame de sangue que verifica a quantidade de vitamina K na sua dieta
□ d. Um exame de sangue que determina se você precisa tomar a varfarina

8. A varfarina pode ser usada para:
a. Tratar pessoas que já tem um coágulo sanguíneo
□ b. Tratar pessoas que tem aumento de açúcar no sangue
□ c. Tratar pessoas com hipertensão arterial
□ d. Tratar pessoas com ferimentos graves

9. Um paciente com a RNI abaixo da “faixa desejada”:
□ a. Tem risco aumentado de sangramento
b. Tem risco aumentado de formar coágulo
□ c. Tem maior possibilidade de ter alterações na pele devido ao uso da varfarina
□ d. Tem maior possibilidade de apresentar efeitos adversos devido ao uso da varfarina

10. Tomar um medicamento que contenha ácido acetilsalicílico (AAS) ou outros anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, enquanto estiver tomando a varfarina irá:
□ a. Reduzir a efetividade da varfarina
b. Aumentar seu risco de sangramento devido ao uso da varfarina
□ c. Causar a formação de coágulo sanguíneo
□ d. Exigir aumento de sua dose da varfarina

11. Uma pessoa que toma varfarina deve procurar atendimento médico imediatamente:
□ a. Se deixar de tomar mais de duas doses seguidas de varfarina
b. Se observar sangue nas fezes quando vai ao banheiro
□ c. Se tiver um pequeno sangramento nasal
□ d. Se apresentar hematomas nos braços e pernas

12. Deixar de tomar uma única dose da varfarina pode:
□ a. Fazer com que seu RNI fique acima da “faixa desejada”
□ b. Aumentar seu risco de sangramento
c. Fazer com que seu RNI fique abaixo da “faixa desejada”
□ d. Diminuir seu risco de ter um coágulo

13. Ingerir bebidas alcoólicas enquanto estiver em tratamento com a varfarina:
□ a. É seguro, desde que você tome sua dose da varfarina e do álcool em momentos diferentes
b. Pode afetar sua RNI
□ c. Não afeta sua RNI
□ d. É seguro desde que esteja tomando uma dose baixa de varfarina

14. Uma vez que você tenha estabilizado sua dose correta da varfarina, com que frequência o valor do seu RNI deve ser testado?
□ a. Uma vez por semana
b. Uma vez por mês
□ c. Uma vez a cada dois meses
□ d. Uma vez a cada três meses

15. É importante para um paciente em uso da varfarina estar atento a sinais de sangramento:
□ a. Apenas quando sua RNI estiver acima da “faixa desejada”
b. A todo momento
□ c. Apenas quando sua RNI estiver abaixo da “faixa desejada”
□ d. Apenas quando esquecer de tomar uma dose

16. A melhor coisa a ser feita se você esquecer de tomar uma dose da varfarina é?
□ a. Dobrar a dose no dia seguinte
b. Tomar a próxima dose programada e informar quem acompanha seu tratamento
□ c. Ligar para quem acompanha seu tratamento imediatamente
□ d. Interromper o uso da varfarina completamente

17. Quando se trata da alimentação, as pessoas que tomam varfarina devem:
□ a. Nunca ingerir alimentos que contenham grandes quantidades de vitamina K
□ b. Manter um diário de todos os alimentos ingeridos por elas
c. Ser consistente e seguir uma dieta que inclua todos os tipos de alimentos
□ d. Aumentar a quantidade de vegetais que elas comem

18. Cada vez que você fizer seu exame RNI, você deve:
□ a Deixar de tomar sua dose de varfarina no dia do exame
□ b. Evitar refeições com comidas gordurosas no dia do exame
□ c. Evitar alimentos com grandes quantidades de vitamina K no dia do exame
d. Informar seu médico se você deixou de tomar alguma dose da varfarina

19. Qual dos seguintes produtos, que não precisam de receita, é mais provável de interagir com a varfarina?
□ a. Terapias de substituição de nicotina
b. Ervas/Suplementos alimentares
□ c. Medicamentos para alergia
□ d. Suplementos de cálcio

20. Um paciente com um valor de RNI acima da “faixa desejada”:
□ a. Apresenta um risco maior de formar um coágulo
□ b. Apresenta maior possibilidade de sentir sonolência e fadiga devido ao uso da varfarina
c. Apresenta um risco maior de sangramento
□ d. Apresenta menor possibilidade de experimentar efeitos adversos devido ao uso da varfarina

Discussão

O processo de adaptação transcultural foi realizado de acordo com a metodologia sugerida na literatura15,16,18 e utilizada por estudo que teve o mesmo objetivo de traduzir e adaptar culturalmente o OAK Test para outro país13. Seguiu-se, portanto, uma sistematização e o processo foi considerado satisfatório em todas as etapas.

A adaptação transcultural busca garantir a elaboração de um instrumento adaptado, que seja equivalente ao instrumento original e que possa ser utilizado pela maior parte da população19.

Nas etapas de tradução inicial e retrotradução foi realizado o mínimo de duas traduções independentes, o que permite a detecção de erros e interpretações divergentes de itens ambíguos presentes na versão original15.

Na etapa de revisão pelo comitê de especialistas, foi obtido um consenso quanto à equivalência semântica e conceitual dos itens. Foi possível realizar ampla e rica discussão acerca do instrumento em si, incluindo seus objetivos, formas de preenchimento e obtenção de linguagem clara e acessível. A versão síntese das traduções foi considerada adequada, uma vez que não houve nenhuma discrepância de significado nas retrotraduções.

O processo utilizado permitiu a avaliação de todas as alterações realizadas em cada etapa e possibilitou aos especialistas uma percepção global quanto aos significados referencial e geral19.

Assim, as 20 questões do OAK Test foram adaptadas conservando o significado das palavras entre dois idiomas diferentes e assegurando a equivalência semântica21. Como resultado, obteve-se uma versão pré-final do instrumento com maior clareza e adequada que foi utilizada na etapa do pré-teste.

Verificou-se boa aceitabilidade do instrumento e que o conceito explorado em cada questão do instrumento traduzido tem o mesmo significado para a cultura alvo, ou seja, o conceito é relevante para ambas as culturas, como observado por outros autores15,21 e que o OAK Test na versão em português do Brasil pode ser administrado mesmo a pessoas com baixo grau de escolaridade.

Como principal limitação do estudo, ressalta-se que o OAK Test foi elaborado para ser autoaplicado e para indivíduos com nível de escolaridade a partir de sete anos. Entretanto, em virtude do baixo nível de escolaridade de alguns indivíduos inseridos no estudo, optou-se pela administração do instrumento sob a forma de entrevista individual, o que prolongou o tempo de sua aplicação. As entrevistas foram realizadas somente por um entrevistador e de forma padronizada, a fim de não interferir nas respostas dos entrevistados. No entanto, ressalta-se que a equivalência semântica não está relacionada aos métodos de aplicação de escalas e que estes não interferem no desempenho dos instrumentos26.

Nesse sentido, caso seja válido para a população brasileira, o instrumento adaptado poderá ser utilizado nos serviços de saúde pública para avaliar de forma rápida o nível de conhecimento do paciente sobre o tratamento com varfarina. Além disso, a comparação de resultados de pesquisas, entre diferentes países, poderá ser feita, agregando valor ao processo de tomada de decisão.

Conclusões

O processo de tradução e adaptação transcultural do OAK Test para a cultura brasileira seguiu as etapas recomendadas internacionalmente e foi realizado com êxito. Os resultados obtidos demonstraram que a versão brasileira e americana são conceitualmente equivalentes.

A aplicação de instrumentos que utilizam métodos científicos reconhecidos permitirá analisar a relação entre o conhecimento dos pacientes e a qualidade do controle da anticoagulação oral. Os resultados obtidos poderão auxiliar na identificação de déficits e na estruturação de atividades de educação em saúde que melhorem o conhecimento sobre a farmacoterapia e, consequentemente, favorecer o sucesso do tratamento.

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